Abstract
O transtorno obsessivo-compulsivo ainda é considerado principalmente um transtorno de ansiedade, embora historicamente sempre tenha havido uma questão de se os sintomas obsessivo-compulsivos podem ser mais propriamente considerados de natureza psicótica, o chamado transtorno esquizoobsessivo ou subtipo. Aqui é apresentado um caso de um homem de meia-idade com sintomas obsessivo-compulsivos debilitantes de início súbito na sua adolescência tardia. Dada a natureza do aparecimento e sintomatologia, e o fracasso das terapias anteriores, o caso foi abordado como um distúrbio psicótico primário. O paciente neuroléptico ingênuo teve notável resposta à medicação antipsicótica de baixa dose, bem como à psicoterapia psicodinâmica modelada de acordo com as linhas da neuroplasticidade. O caso ilustra as distinções borradas entre ansiedade, humor e distúrbios psicóticos e os melhores resultados quando o distúrbio subjacente adequado é abordado.
1. Introdução
Doença compulsiva obsessiva (TOC), pelo menos nos dias de declínio do DSM-IV, ainda é considerado fenomenologicamente um transtorno de ansiedade. A conexão entre o TOC e os transtornos psicóticos, entretanto, tem sido notada há mais de um século, e o termo psiquiátrico coloquial “esquizoobsessivo” está na literatura, se não nos subtipos de diagnóstico, há muitos anos. Os dilemas diagnósticos produzidos pela permissão do DSM de “com má percepção” como especificador foram notados anteriormente, especialmente no que diz respeito à diferenciação entre delírios, obsessões e idéias supervalorizadas . Há uma discrepância entre estudos anteriores sobre a prevalência do TOC e da comorbidade da esquizofrenia e estudos mais recentes, com pesquisadores da primeira metade do século XX colocando a taxa em 1-3,5% e pesquisadores dos últimos dias, após o controle para o TOC induzido por medicamentos, colocando a taxa em cerca de 14% . De maior interesse, no entanto, são as teorias anteriores sobre sintomas obsessivo-compulsivos como um mecanismo de defesa eficaz contra sintomas psicóticos, às vezes até permitindo a remissão total da esquizofrenia. Esta teoria tem sido obviamente desconsiderada na sequência das teorias dos neurotransmissores e do investimento na fMRI. Entretanto, um caso é apresentado aqui de TOC grave e debilitante com um início tardio de adolescência tão marcante que a hipótese de trabalho no tratamento, quanto à etiologia, era de fato que o paciente tinha construído uma arquitetura obsessivo-compulsiva maciça a fim de afastar (com sucesso) o que parecia, a partir da história, ser repetidas pausas psicóticas quando jovem, na adolescência e no início dos 20 anos.
2. Apresentação do Caso
Na apresentação inicial em ambulatório para nosso centro de saúde mental comunitário, o paciente era um homem solteiro de 41 anos de idade, universitário, com uma história de vinte e quatro anos de TOC grave e sintomas depressivos. Além do seu ex-psiquiatra ambulatorial, ele não tinha tido um acompanhamento psiquiátrico consistente na comunidade por mais de dez anos antes de vir até nós. A queixa inicial principal do paciente era o agravamento da depressão no contexto do recente término de uma relação romântica – o acompanhante de 19 anos que ele vinha vendo mensalmente há seis meses se recusava a atender seus telefonemas, a responder aos seus textos, ou a vê-lo mais. O paciente tinha frequentado um grupo mensal de apoio ao TOC em nosso centro durante vários meses antes disso e soube da possibilidade de atendimento psiquiátrico individual através da busca na internet.
O paciente não tinha histórico de internação hospitalar, nenhum histórico de tentativa de suicídio ou outras formas de violência. Sofrendo de sintomas obsessivo-compulsivos desde os 17 anos de idade, ele vem recebendo assistência estadual e federal por incapacidade secundária ao distúrbio desde os 28 anos. O paciente decompõe seu comportamento atual do TOC em quatro categorias: (1) uma sensação de picada na mandíbula como se fosse com um cabide, (2) pele e cabelo, especialmente a barba, tão obcecado com pensamentos de aparar a barba que muitas vezes ele aparece bloqueado durante a conversa, (3) preocupações com arranhões em superfícies de vidro ou outras superfícies com brilho, e (4) obsessões com mulheres e idéias de perfeição física.
O paciente também tem comportamentos de açambarcamento significativos. Incapaz de viver em seu apartamento subsidiado pelo estado por mais tempo secundário à desordem, ele divide seu tempo entre os lares de seus pais divorciados. Atualmente o paciente leva várias horas diárias para se arrumar; ele toma banho duas vezes por semana secundária ao tempo necessário, move o intestino a cada três dias pelo mesmo motivo. Ele come uma refeição por dia, nunca usa um casaco e nunca faz exercícios. Ele não escova mais os dentes devido ao tempo que leva – tem limpezas mensais. Ele não se masturba mais devido ao tempo que leva – ele não se masturba mais por causa da longa limpeza. Ele vê um acompanhante cerca de uma vez por mês. Embora ele negue ter experimentado efeitos colaterais sexuais de Zoloft, ele tira umas férias médicas quatro dias antes da atividade sexual planejada para maximizar a experiência. Extremamente bem lido no TOC, o paciente frequentemente contribui para boletins informativos; ele cita estudos, jornais e autoridades frequentemente.
Os sintomas depressivos do paciente variam com a intensidade dos sintomas particulares do TOC, em geral bem administrados em Zoloft. A sugestão de antipsicóticos atípicos como aumento de medicação tinha sido recebida anteriormente com uma resistência agradável, mas firme. O TOC tem rituais em torno da medicação, e isto tem intervenções farmacológicas limitadas.
O paciente foi diagnosticado pela primeira vez com TOC aos 17 anos de idade. Ele relata que o início foi repentino, que ele estava sentado no ginásio da sua escola secundária durante uma sessão de cinema para a prática de futebol quando a sua atenção foi atraída para um cabide de arame pendurado na parte de trás de uma porta. Ele ficou repentina e poderosamente obcecado com o pensamento do cabide desenrolado e o espetando na mandíbula de dentro para fora. Tão vívido foi este pensamento que ele relata realmente sentir a dor disto. A partir daí, suas obsessões cresceram e floresceram com compulsões acompanhantes e evolutivas. A única constante em sua história é essa sensação de poking que nunca se remeteu. O paciente, que se orgulha de uma memória notável, tem muita dificuldade em recordar os acontecimentos da sua história entre os 17 e os 18 anos de idade. Ele se lembra, no entanto, do agravamento dos sintomas durante seu primeiro ano de faculdade em uma universidade de alto nível; ele viu terapeutas e especialistas em comportamento em duas das melhores instituições do mundo durante seus anos de graduação e teve múltiplos testes médicos naquela época, todos com modesto sucesso.
O paciente também relata outro episódio especialmente notável durante seu primeiro ano de faculdade, no qual ele iniciou o tratamento de eletrólise, a fim de administrar melhor seu tratamento facial. Ele nega com firmeza que isto fazia parte de qualquer terapia de exposição. Ele relata que durante o primeiro minuto de seu primeiro tratamento ele entrou em pânico ao ver vermelhidão no rosto, um efeito temporário do qual ele tinha sido bem avisado. Ele fugiu das instalações, hiperventilado em seu carro, e relata que este incidente abriu as comportas da ansiedade com a qual ele tem lutado desde então. Ele não faz a barba desde.
O paciente seguinte viu um psicanalista por vários anos depois da faculdade, que também o colocou no Zoloft que ele ainda toma atualmente. Ele trabalhou de forma intermitente em Boston e Nova York, retornando à casa de seus pais entre empregos, vendo diferentes clínicos em cada localidade. Ele nunca manteve um emprego por mais de um ano e nunca foi promovido além do nível de entrada. Ele se envolveu em relações românticas como um homem mais jovem, nenhuma delas durando mais do que vários meses. Desde 2005, ele tem visto exclusivamente acompanhantes. Depois que o paciente recebeu assistência pública em 1999, ele não pôde pagar mais tratamento e, como ele disse, “eu estava livre para explorar minhas obsessões e compulsões às suas conclusões lógicas”. A intensidade e a duração dos rituais aumentaram substancialmente. A única interação terapêutica neste momento foi a sua participação em vários grupos de apoio na sua região, grupos nos quais ele gostava de assumir um papel sênior para aqueles com “TOC-light”
O paciente não tem histórico de internações psiquiátricas. Ele não tem histórico de suicídio ou homicídio, embora ele frequentemente fale filosoficamente/existencialmente de suicídio. Ironicamente, ele aponta seu ateísmo como seu principal fator protetor contra o suicídio, afirmando que ele sabe que isso é tudo o que tem, e por isso nunca se mataria. Ele não tem um histórico significativo de uso de substâncias. Há um histórico difuso de depressão e ansiedade em ambos os lados da família do paciente, com a mãe do paciente e a avó materna recebendo tratamento medicamentoso.
O histórico médico do paciente é significativo para uma concussão recebida enquanto jogava futebol uma semana antes do início do TOC. Não houve perda de consciência ou hospitalização, e a paciente não relata efeitos adversos de outra forma. Caso contrário, não há outro histórico médico significativo, e o paciente não estava tomando outros medicamentos.
Developmentally, o paciente e sua mãe negam qualquer problema pré ou perinatal. A paciente relata que o treinamento no banheiro foi problemático, embora a mãe negue qualquer problema. Não há histórico de abuso físico ou sexual, embora o paciente declare que seu pai tinha “um temperamento terrível”, e era “emocionalmente incapaz de lidar com o trabalho e a família”. Em algum momento ele declarou que “odiava” seu pai quando criança. Seu único irmão é um irmão mais novo, “o quadro da normalidade”; ele é dono de seu próprio negócio, é casado, com dois filhos pequenos. Pt relata uma relação positiva com sua sobrinha, sobrinho e cunhada, assim como relações de apoio com sua mãe e irmão quando criança. Seus pais são ambos educadores e ele freqüentou a escola pública até a 8ª série. Ele então freqüentou uma escola privada exclusiva para o ensino médio, repetindo seu primeiro ano do ensino médio para o “mau ajuste” – a mãe afirma que o paciente teve dificuldades com a transição da escola pública para a privada. O paciente admite estar muito consciente das discrepâncias financeiras que o rodeiam naquela escola. Ele era um atleta da universidade, com bom desempenho acadêmico após o primeiro ano, sem nenhuma evasão escolar. Apesar de estar em tratamento, o paciente formou-se na faculdade em quatro anos, com um diploma de ensino.
O paciente, incapaz de morar no seu apartamento secundário a acumular, vive actualmente semanas alternadas entre as casas dos seus pais agora divorciados. Ele ainda mantém várias amizades próximas do ensino médio e da faculdade e alimenta aspirações para uma carreira literária. Ele continua politicamente engajado, lendo sobre questões atuais e mantendo opiniões fortes, e também continua engajado na literatura mais recente sobre TOC.
3. Discussão
Pt estava inicialmente engajado, obviamente inteligente, e parecia no início ser perspicaz e ansioso por tratamento. O tratamento foi inicialmente difícil, no entanto, na medida em que o paciente se via “preso neste corpo de TOC”, muito claramente resignado ao seu destino. Ele intelectualizou muito a sua situação, descrevendo suas obsessões, compulsões e ansiedades de maneira precisa, e em grande profundidade. Ele deixou claro desde o início que não estava interessado em terapias comportamentais: “Sem ofensa, doutor, mas eu tenho sido o melhor do mundo, e eles não me puderam ajudar.” Uma abordagem psicodinâmica foi, portanto, empregada.
Como a terapia progredia, ficou claro que o pt estava mais investido no seu TOC do que na tentativa de superá-lo. Ele resistiu agradavelmente, mas firmemente a todas as tentativas de tratamento psicofarmacológico. Ele resistiu com firmeza a todas as tentativas de terapias comportamentais. A natureza narcisista da terapia orientada pelo discernimento obviamente o atraía. Mas o paciente não apresentou quaisquer sinais significativos de transtorno de personalidade narcisista. Ele sempre foi bastante cordial e maneirista. Ele ouve. Ele é grato e nunca foi exigente. Ele é, entretanto, suscetível a lesões narcisísticas, e tornou-se evidente durante a fase de término com este terapeuta que uma quantidade razoável de raiva inespecífica fervia abaixo da superfície.
Na busca de alternativas de tratamento, o que foi mais marcante na história do paciente foi o súbito início dramático da doença no vestiário aos 17 anos de idade, as memórias nebulosas depois disso, e o reforço dela dois anos depois com um segundo episódio poderosamente bizarro durante a eletrólise. Estes são os dois episódios que o paciente considera mais notáveis em sua história, ambos com repercussões contínuas – a sensação de poking permanece, e o paciente ainda não faz a barba. Especialmente a sensação de poking tem sido abordada como mais uma ilusão somática, e trabalhando a partir daí, a abordagem tem sido a de considerar este um distúrbio psicótico primário, que de fato o paciente tinha evitado com sucesso uma quebra psicótica aos 17 e novamente aos 19 anos de idade, construindo um elaborado sistema de obsessões e compulsões. Isto foi discutido francamente com o paciente, que sempre pediu abertura ao terapeuta. Ele permaneceu pensativo quanto a essa possibilidade. A evidência a favor desta abordagem foi que o paciente teve uma resposta notável ao aumento de Risperdal, mesmo em baixas doses. Foi uma luta para que ele finalmente concordasse com a estratégia de aumento, e com uma dose de 0,5 mg à noite pt relatou uma melhora dramática no humor, se não tanto no seu TOC. Ele mesmo começou a pedir aumentos de dose, embora tal tenha sido prejudicado por seus rituais em torno da medicação. Atualmente até 2 mg à noite tem havido alguma melhora subjetiva nos comportamentos ritualísticos, assim como uma melhora sustentada no humor.
Psicoterapêutica, a abordagem tem sido seguir mais o trabalho de Jeffrey Schwartz sobre neuroplasticidade no TOC. Esta abordagem é geralmente o oposto das terapias comportamentais tradicionais, na medida em que essencialmente o TOC é ignorado completamente em sessão nos esforços para reconstituir os caminhos neurais longe de tais. O Dr. Schwartz tipicamente emprega a prudência em suas sessões, mas neste caso um curso psicodinâmico mais convencional foi escolhido. Isto teve o efeito notável de que o paciente, após várias semanas, quase não realizou nenhum ritual em sessão.
A paciente foi tratada semanalmente durante um ano com tais modalidades antes que este escritor, um estagiário, tivesse que passar para a irmandade em outra instituição. A melhoria foi medida psicossocialmente naquele paciente ao longo do ano relatou que ele foi capaz de assistir esportes novamente (o que ele não tinha conseguido fazer desde a sua separação com o acompanhante), que ele foi capaz de ver acompanhantes novamente (medindo o sucesso de formas estranhas) e que seu relacionamento com seu pai tinha melhorado substancialmente. Outras evidências de um distúrbio psicótico primário foram evidenciadas durante a fase de terminação, na qual o paciente, de forma variada e incaracterística, se mostrou para a sessão ou em absoluta fúria ou morbidamente deprimido. A profundidade da emoção subjacente foi assim evidenciada como profunda, tanto que o paciente, mais uma vez muito fora de caráter, em um momento chamou a linha direta local de suicídio e em outro passou pelo processo de triagem para ser admitido em um estudo de pesquisa local de internação. Estas ansiedades foram abordadas com sucesso com uma reunião familiar envolvendo o paciente, seus pais, este clínico e o novo clínico. A opção da psicocirurgia foi abertamente discutida com o paciente e sua família, e o processo de reeducação do paciente para interpretar pensamentos mais negativos, como os de irritação e raiva, de forma não-ruminativa ou não-obsessiva foi iniciado. O paciente confessou que se o seu TOC simplesmente fosse embora, “Eu não sei o que eu faria”,
À guisa de conclusão, este caso ilustra a complexidade da sobreposição entre o humor, ansiedade e distúrbios psicóticos. Mas também ilustra que uma focalização bem sucedida do principal problema subjacente pode ter efeitos dramáticos, mesmo depois de anos de tratamento mal sucedido. Este caso também é um pouco de uma pequena vindicação dos primeiros teóricos da esquizofrenia, aqueles que sugeriram que sintomas obsessivo-compulsivos podem, de fato, ser protetores contra a psicose. E brevemente para abordar a sugestão do PANDAS, uma pesquisa não revelou um caso na adolescência.