A Dor é o Quinto Sinal Vital? A pontuação de dor mais alta na triagem – Relatada pelo paciente não prevê aumento das taxas de admissão ou transferência

Mensagem de ergonomia: Os esforços para que a dor fosse declarada como “quinto sinal vital” começaram há quase 25 anos. Desde então, várias agências nacionais de acreditação e governamentais assumiram a causa da dor como um problema distinto a ser tratado como tal. No entanto, existem poucos dados relevantes para as apresentações de cuidados urgentes e de emergência.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, e Godwin Dogbey, PhD

INTRODUÇÃO

Tradicionalmente, houve quatro sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial.1 Tentativas de incluir a dor como um quinto sinal vital foram feitas pela primeira vez pelo Presidente da American Pain Society, Dr. James Campbell, em 1996. Ele declarou: “Os sinais vitais são levados a sério. Se a dor fosse avaliada com o mesmo zelo que outros sinais vitais são, teria muito mais chances de ser tratada adequadamente. Precisamos treinar médicos e enfermeiros para tratar a dor como um sinal vital”. Em 1999, o Departamento de Assuntos Veteranos instituiu a dor como o 5º Conjunto de Ferramentas de Sinais Vitais,3 que recomendava uma triagem e tratamento agressivos da dor, considerando a dor como um sinal vital.

Em 2000, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) começou a exigir avaliação e tratamento da dor como uma condição para o credenciamento.4,5 Um estudo publicado em 2007 sobre o manejo da dor no Annals of Emergency Medicine recomendou a avaliação da dor com os sinais vitais iniciais e a implementação de tratamento imediato, incluindo o uso de opiáceos, com base na pontuação de dor relatada.6 Numerosos artigos, padrões e estudos concluem que é a melhor prática avaliar e administrar a dor; entretanto, há falta de evidências que indiquem a implicação do processo fisiológico como com os outros sinais vitais tradicionais.2-6

Sinais vitais tradicionais (temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial) são medidas das funções corporais básicas.1 Desvios das faixas de normalidade para estas medidas têm sido mostrados em múltiplos estudos como tendo uma associação direta com as taxas de admissão hospitalar, admissão na UTI e mortalidade.7-10 Pacientes com sinais vitais tradicionais anormais documentados na DE têm quatro vezes mais probabilidade de serem admitidos do que aqueles com sinais vitais normais.7 A taxa respiratória tem se mostrado um preditor de parada cardiopulmonar em pacientes admitidos.8 Em um estudo, taquipneia com uma freqüência respiratória de 25-29 respirações por minuto correlacionou-se com uma mortalidade de 21%, com a mortalidade aumentando conforme a freqüência respiratória aumentava.9 O preditor mais forte para admissão na UTI e mortalidade hospitalar da triagem de DE não é a queixa presente, mas sinais vitais anormais.10

Uma maior ênfase no reconhecimento e tratamento da dor levou alguns a recomendarem que uma classificação numérica da dor fornecida pelo paciente fosse adicionada como um quinto sinal vital. Embora o desejo de reconhecer e aliviar a dor seja intuitivo e óbvio, é menos claro se a presença ou gravidade da dor está correlacionada com os resultados ou disposição do paciente, como foi comprovado para sinais vitais tradicionais anormais.

Nossa pesquisa na literatura não revelou publicações relacionadas à presença ou gravidade da dor na admissão, alta ou transferência hospitalar. Tal correlação tornaria um caso forte de que a importância da medida da dor é igual à medida da temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e pressão arterial.

O objetivo deste estudo é determinar se a pontuação de dor relatada no momento da triagem da DE é preditiva de admissão ou transferência hospitalar.7-10

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi aprovada uma isenção pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) do Sistema Adena de Saúde, aprovação #16-02-001.

2.1 População do Estudo

A população incluiu pacientes que se apresentaram ao nosso centro médico regional rural ED de 1 de agosto de 2015 a 31 de maio de 2016. Os critérios de inclusão foram a idade ≥18 anos e uma pontuação documentada da triagem da dor. Os critérios de exclusão foram idade <18, alteração do estado mental (EMA) conforme documentado pelo Glasgow Coma Score (GCS) ou deficiência de cognição, incapacidade de usar a escala de dor numérica e limitações documentadas para responder às perguntas da triagem. Registros sem pontuação de dor ou disposição documentada foram excluídos. Havia 26.665 pacientes com pelo menos 18 anos de idade que se apresentaram ao nosso DE durante esse período de tempo. Destes, 15.706 preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na análise dos dados.

2,2 Desenho do Estudo

Este estudo foi uma revisão retrospectiva do gráfico. Os dados foram extraídos do prontuário médico eletrônico (EMR) por um funcionário do departamento de tecnologia da informação (TI) e importados para uma planilha do Microsoft Excel sem identificadores de pacientes. O funcionário do departamento de TI foi cego para a intenção do estudo. Os dados foram importados para a planilha para cada paciente, incluindo sua idade, sexo, disposição final (alta/admissão/transferência), escore numérico de dor (escala convencional 0-10), GCS, e se as barreiras à comunicação foram documentadas pela enfermagem. Os dados foram analisados pelo terceiro autor.

Nossa meta inicial era uma amostra de pelo menos 160 pacientes para atingir nosso poder estatístico desejado de 0,8 para detectar diferenças moderadas na pontuação de dor entre os grupos com significância estatística de p<0,05. O número final de pacientes estudados foi de 15.706,

2,3 Análise dos dados

Foi utilizada uma ANOVA unidirecional para examinar a questão da diferença estatística na disposição com a média das escalas de dor. Um Teste Pós-Hoc de Jogos-Howell serviu para determinar quais pares de disposição diferiram com significância estatística. Estes testes estatísticos também foram utilizados para a análise da faixa etária para determinar a significância estatística das escalas de dor média entre as várias faixas etárias. O teste de Levene mostrou que a homogeneidade da suposição de variância foi alcançada (p<0,05) para análise de grupo etário.

RESULTADOS

Um total de 15.706 pacientes foram incluídos neste estudo. Sua idade e sexo se assemelham à população nacional de pacientes com DE pelo Inquérito Nacional de Cuidados Médicos Ambulatórios Hospitalares de 2015, realizado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças,11 com uma população ligeiramente mais idosa neste estudo (Tabela 1). As taxas de disposição nessa população de pacientes foram semelhantes a outros DE nos EUA11 e à população total desse estabelecimento (Tabela 2).

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Uma grande proporção de pacientes (76,6%) relatou algum nível de dor, com a maioria desses (64,0% de todos os pacientes; 83,6% daqueles com dor) relatando um escore de dor de 5 ou maior (Tabela 3). Para cada uma das três decisões de disposição final, a pontuação média de dor foi calculada com seu respectivo desvio padrão, e um intervalo de confiança de 95% usando ANOVA unidirecional (Figura 1). Um paciente não foi incluído nos cálculos devido a dados incompletos (incapaz de determinar a disposição final da DE).

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A pontuação média da dor foi encontrada como menor no grupo admitido (4,33; IC 95% 4,21-4,45), e maior no grupo com alta (5,78; IC 95% 5,72-5,85). Os escores de dor na triagem foram significativamente menores nos pacientes que foram admitidos em comparação com os que tiveram alta e os que foram transferidos (Tabela 4). Os escores de dor também foram menores nos pacientes transferidos do que nos que receberam alta, embora essa diferença tenha ficado abaixo da significância estatística.

DISCUSSÃO

A classificação da escala de dor é baseada na Escala de Classificação Numérica (NRS) que quantifica o nível de dor de cada paciente em uma escala de 0-10.3 O objetivo deste estudo foi determinar se uma escala de dor mais alta previa a disposição final da admissão ou transferência, indicando uma acuidade mais alta.

O pêndulo tem oscilado de forma selvagem nas últimas décadas em relação à abordagem do manejo da dor na DE. A oligoanalgesia na DE foi sugerida pela primeira vez como um problema generalizado na década de 80,12 e foi muito falada e escrita ao longo dos anos 90, 2000 e no início da década de 2010. Por volta dessa época, a prevalência da oligoanalgesia começou a ser questionada.16 E com o advento da epidemia de opiáceos nos Estados Unidos nos últimos 5-10 anos, a ênfase da conversa passou de subtratamento da dor na DE para supertratamento com opiáceos.17-19

Embora alguns tenham abraçado com entusiasmo, a ênfase no impacto da prescrição de analgésicos para DE foi recebida com ceticismo por outros. Em 2018, Axeen e colegas relataram um aumento de 471% na quantidade de opiáceos prescritos de 1996 a 2012. Entretanto, as prescrições de DE representaram apenas 4,4% dos opiáceos prescritos, contra 7,4% em 1996,20 sugerindo um impacto modesto sobre a epidemia da prescrição de DE.

Pain é uma das razões mais comuns para os pacientes apresentarem à DE para tratamento.22 Profissionais atenciosos podem chegar a conclusões muito diferentes sobre a melhor forma de conter a maré da epidemia de opiáceos, concordando que fornecer analgesia, seja com terapias opióides, não opiáceas ou não farmacológicas, é um aspecto importante da prestação de cuidados de emergência de qualidade e compassivos. Evidências sugerem que os analgésicos para DE ainda estão do lado da prescrição de analgésicos para seus pacientes com dor; Singer, et al reportaram em 2008 que entre os pacientes que relataram dor na DE (76,6% em nosso estudo), apenas 51% desejavam analgésicos. Dos que os desejaram, 81% os receberam, além de 34% dos pacientes que não os desejaram.14

A intenção de acrescentar a dor como quinto sinal vital é enfatizar a importância de seu reconhecimento e tratamento. No entanto, há também potencial para consequências negativas não intencionais. A inclusão de uma medida que não reflita comprovadamente a gravidade da doença entre um grupo de medidas que tenham refletido a gravidade da doença poderia levar a uma ênfase excessiva na urgência de abordar a dor em relação a uma medida crítica e emergente, como a hipotensão. Por outro lado, poderia levar a um efeito negativo sobre a percepção de urgência de outras anomalias de sinais vitais se elas forem agrupadas com a pontuação de dor.

Exemplos disso na medicina abundam, desde a definição de sepse baseada nos critérios não específicos da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)21 que levaram alguns profissionais a desfatizar a importância da “sepse” devido ao número de pacientes não doentes apanhados pela rede excessivamente ampla dos critérios da SIRS, até desfechos compostos em ensaios que incluem resultados que vão desde a morte até o inconseqüente. O ensino tradicional de “sinais vitais são vitais” pode não ser confiável se um dos sinais vitais não se correlacionar com a gravidade da doença ou com os resultados do paciente. Além disso, referir a dor como um sinal vital insinua uma necessidade de ação imediata, que poderia ser percebida como uma necessidade de analgésicos opióides. Considerando os dados de Singer acima, a crise de opióides em curso e o perfil de efeitos colaterais dos opióides, ser excessivamente agressivo com base na ênfase da dor como sinal vital é susceptível de causar pelo menos algum nível de dano, possivelmente mais do que o benefício pretendido.

Uma anormalidade nos sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial) correlaciona-se com um aumento de quatro vezes na probabilidade de admissão.7 Os resultados deste estudo não produziram os mesmos resultados para o escore de dor, e nossa pesquisa na literatura não encontrou evidências que indicassem correlação com a gravidade ou resultados da doença. Neste estudo, os pacientes que receberam alta tiveram o maior escore médio de dor, enquanto aqueles que foram admitidos tiveram o menor escore. Assim, uma pontuação de dor mais alta não indicou uma maior probabilidade de admissão ou transferência. Ao contrário, uma pontuação de dor mais alta foi associada a uma maior probabilidade de alta e, contraintuitivamente, menor gravidade da doença.

4,1 Limitações

Existem várias limitações a este estudo. Embora haja ênfase nas tentativas de colocar uma medida objetiva na dor, é bem sabido que a dor é uma experiência subjetiva, e dois pacientes com uma condição idêntica têm probabilidade de pontuar sua dor de forma diferente. Em nossa coleta de dados retrospectivos, não quantificamos/contabilizamos aqueles com múltiplas visitas ou queixas relacionadas à psiquiatria. Também não contabilizamos aqueles que tiveram auto-medicação ou receberam analgésicos por EMS antes da chegada, ou aqueles que estavam em terapia analgésica crônica em casa. Além disso, os dados foram analisados usando uma ANOVA unidirecional, que é mais confiável quando os dados se encaixam em uma distribuição normal; entretanto, os dados de dor foram aproximados, mas não foram perfeitamente distribuídos normalmente.

Embora nosso estudo tenha se concentrado nas taxas de admissão na avaliação da gravidade da doença, há múltiplos outros resultados que poderiam ser usados como marcadores de gravidade da doença.

Também não contabilizamos as variações nos escores de dor entre pacientes com apresentações semelhantes. Por exemplo, pacientes com fraturas podem classificar sua dor mais altamente do que pacientes com dor torácica, o que não necessariamente os tornaria mais propensos a serem admitidos ou a sofrer um desfecho ruim. Entretanto, é possível que a gravidade da dor entre os pacientes que apresentam especificamente dor torácica ou especificamente fraturas possa refletir a gravidade da doença. Além disso, pacientes com certas queixas de alto risco, como alteração do estado mental, teriam mais probabilidade de serem admitidos ou transferidos, e também teriam mais probabilidade de serem excluídos do que pacientes com alta devido à incapacidade de registrar seu escore de dor.

Outras vezes, este estudo foi conduzido em uma única instalação em uma comunidade rural com uma das maiores taxas de abuso de opióides nos EUA, que vê um número limitado de pacientes com trauma e um número desproporcionalmente grande de pacientes que não têm seguro. Também é possível que os idosos, que se apresentaram em números ligeiramente superiores à média nacional, possam ter uma maior freqüência de admissão devido a múltiplas comorbidades, mas podem relatar um menor nível de dor devido a normas culturais e geracionais. Da mesma forma, a comunidade em que o estudo foi realizado é desproporcionalmente caucasiana. Estes factores podem limitar a validade externa dos nossos resultados. Não poderíamos explicar a variabilidade do tratamento entre os provedores e o possível efeito subseqüente na disposição. Também não contabilizamos pacientes que possam ter “ricocheteado” nesta visita ou em um momento posterior com acuidade maior.

CONCLUSÃO

Neste estudo, a dor auto-relatada, ao contrário dos sinais vitais tradicionais, não parece predizer doença mais grave ou predizer disposição do departamento de emergência.

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Mark Pruitt, DO e Ya Wen, DO são graduados do Programa de Residência do Sistema de Saúde Adena. Michael Pallaci, DO, é diretor do programa e corpo docente principal, Residência de Medicina de Emergência, ARMC, no Sistema de Saúde da Adena. Godwin Dogbey, PhD é biostatista CORE, Escritório de Pesquisa CORE, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. Os autores não têm relações financeiras relevantes com quaisquer interesses comerciais.