A classificação internacional de distúrbios de cefaléia, 2º edn (ICDH-II) | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

WHAT HAS CHANGED

Quando os sistemas de classificação amplamente utilizados e seus critérios diagnósticos mudam acentuadamente, o conhecimento adquirido com os critérios anteriores torna-se de validade incerta para, e pode não ser aplicável a, distúrbios diagnosticados com os critérios revisados. Uma consequência é que muita pesquisa teria que ser repetida. Felizmente, os critérios diagnósticos para os distúrbios mais importantes da cefaléia não foram questionados ao longo dos anos desde a primeira edição da classificação e, consequentemente, os critérios para enxaqueca, cefaléia tipo tensão, cefaléia em cluster, cefaléia crônica pós-traumática e neuralgia do trigêmeo foram preservados na ICHD-II. A investigação destas doenças, onde se utilizaram as definições de 1988, permanece válida agora e continuará a ser no futuro. As evidências publicadas, entretanto, ditaram muitas outras mudanças importantes.

Como antes, a classificação separa os distúrbios primários da cefaléia (Capítulos 1-4) dos secundários (Capítulos 5-12) (tabelas 1 e 2). As primeiras incluem, o mais importante, enxaqueca, cefaléia tipo tensão e cefaléia em grupo. As últimas, das quais há um grande número, são atribuídas a algum outro distúrbio causal especificado nos critérios diagnósticos anexados a elas. O apêndice, uma nova adição no ICHD-II, inclui critérios propostos para as dores de cabeça encontradas clinicamente que ainda não são reconhecidas como entidades, a fim de estimular a pesquisa sobre elas.

As alterações mais importantes na classificação e critérios diagnósticos da enxaqueca relacionam-se com a enxaqueca com aura. Os critérios revistos não mudam fundamentalmente a forma de diagnóstico da aura, mas são, acreditamos, mais fáceis de entender e aplicar. Além disso, permitem uma subdivisão da enxaqueca com aura em subtipos, todos caracterizados pela ocorrência de aura típica (que por sua vez tem critérios diagnósticos detalhados) mas, respectivamente, seguidos pela enxaqueca, dor de cabeça não-migrânica ou nenhuma dor de cabeça. Outras alterações da enxaqueca com aura aguçaram consideravelmente os critérios diagnósticos da enxaqueca hemiplégica familiar (FHM), a subforma predominantemente herdada da enxaqueca, para a qual foram agora encontrados dois genes causadores. A enxaqueca hemiplégica esporádica (SHM) é uma nova entrada, e tanto a FHM como a SHM estão mais distintamente separadas da enxaqueca tipo basilar, um novo termo para o que era anteriormente a enxaqueca basilar.

Uma nova inclusão importante é a enxaqueca crónica (CM), classificada sob complicações da enxaqueca. Este diagnóstico é dado aos pacientes que cumprem os critérios de dor e sintomas associados da enxaqueca sem aura durante 15 ou mais dias por mês, durante três meses ou mais, sem uso excessivo de medicamentos. A causa mais comum de enxaqueca que ocorre em 15 dias ou mais por mês é o uso excessivo de medicamentos, descrito abaixo, dando origem a dores de cabeça com uso excessivo de medicamentos (MOH). A CM, na qual por definição esta está ausente há pelo menos dois meses, é provavelmente uma síndrome rara e nenhum caso bom foi publicado em detalhe, mas todos os especialistas viram casos incontestáveis. Se os critérios para a CM forem cumpridos de outra forma, mas se houver ou houver suspeita de uso excessivo de medicamentos, os diagnósticos dados devem ser de provável HM e provável CM. Além disso, como um princípio da classificação é que todos os distúrbios de cabeça presentes num paciente são diagnosticados e codificados separadamente, o subtipo de enxaqueca anterior (quase invariavelmente enxaqueca sem aura) também é diagnosticado. Se, após a retirada da medicação, o paciente melhora, é feito um diagnóstico definitivo de HOM e, se não, o diagnóstico confirmado deve ser CM.

Na dor de cabeça tipo tensão (HTT) a única mudança significativa foi a subdivisão do subtipo episódico em HTT episódica infrequente e HTT episódica frequente. A primeira é definida como TTH ocorrendo menos de uma vez por mês e foi separada, pois um distúrbio de cefaléia tão leve dificilmente pode ser considerado como um problema de saúde, mais como uma variante normal na população em geral (embora ainda requeira classificação). A TTH é um problema médico apenas em suas freqüentes variantes episódicas e crônicas.

A maior mudança para cefalgias de cluster e outras cefalgias autonômicas do trigêmeo é a inclusão de ataques unilaterais de cefaléia neuralgiformes de curta duração com injeção conjuntival e rasgamento (SUNCT). Além disso, um subtipo episódico de hemicrania paroxística foi recentemente reconhecido.

Acima de outras cefalgias primárias estão um número de cefaleias recentemente incluídas que são bastante raras, mas que devem ser conhecidas pelos neurologistas: cefaléia hipnótica, nova cefaléia perisistente diária (NDPH), hemicrania continua e cefaléia de trovoada primária.

Uma clara melhoria na segunda secção da classificação é que os critérios para todas as dores de cabeça secundárias são agora construídos sobre o mesmo quadro: o critério A especifica as características da dor de cabeça, o critério B requer a presença do distúrbio causal (às vezes, quando isto é importante, com outro conjunto de critérios diagnósticos), o critério C define a relação causal (muitas vezes apenas uma relação temporal próxima) e o critério D exige que a dor de cabeça melhore muito ou desapareça após a cura ou remissão do distúrbio causal. Quando A-C é preenchido mas não D, é geralmente recomendado diagnosticar dor de cabeça provavelmente atribuída a . Existem excepções, embora apenas a dor de cabeça crónica pós-traumática, a dor de cabeça crónica atribuída a lesão por chicotada e a meningite crónica pós-bacteriana sejam actualmente entidades reconhecidas deste tipo. Outras estão incluídas no apêndice por falta de evidências que sustentem a sua existência. Este esquema permite uma caracterização muito melhor de cada dor de cabeça e espera-se que estimule mais pesquisas nosológicas sobre as dores de cabeça secundárias.

Causação é a questão chave na classificação das dores de cabeça secundárias. A terminologia usada para as dores de cabeça secundárias foi reforçada no ICHD-II para refletir melhor evidência de causalidade. Anteriormente estas dores de cabeça eram descritas como associadas à desordem causal, mas este termo foi substituído ao longo do tempo por atribuído a. Entretanto, a causa nem sempre é clinicamente aparente ou certa. Quando, por exemplo, um paciente desenvolve uma dor de cabeça pela primeira vez com ou logo após um traumatismo craniano e essa dor de cabeça persiste por meses ou mais, poucos discordariam de um diagnóstico de dor de cabeça crônica pós-traumática. Tal dor de cabeça de novo, e só tal, ocorrendo em estreita relação temporal com outro distúrbio que é uma causa reconhecida de dor de cabeça, foi reconhecida na classificação de 1988. Isto levou a algumas situações inaceitáveis. Um paciente que tinha uma HTT episódica pouco freqüente, mas após um traumatismo craniano, experimentou dores de cabeça freqüentes e graves que, fenomenologicamente ainda em conformidade com a definição de HTT, não pôde no passado receber um diagnóstico de dor de cabeça pós-traumática, apenas de HTT. Este problema foi resolvido permitindo (de acordo com as circunstâncias) um ou dois diagnósticos: o diagnóstico primário de cefaléia – neste caso, a HTT episódica pouco freqüente, com ou sem um diagnóstico de cefaléia secundária – neste caso, a cefaléia pós-traumática crônica. As seguintes circunstâncias apoiam a adição do diagnóstico de cefaleia secundária: (i) existe uma relação temporal estreita entre a causa suspeita e o agravamento aparente da dor de cabeça anteriormente presente; (ii) a causa suspeita é conhecida por ser capaz de causar dor de cabeça como a agora presente; (iii) o agravamento da dor de cabeça anteriormente presente é muito marcado; (iv) a dor de cabeça melhora muito (voltando ao seu padrão anterior) ou desaparece dentro de três meses após a cura ou remissão do distúrbio causal suspeito.

Todos os capítulos sobre as dores de cabeça secundárias beneficiaram de uma revisão muito mais cuidadosa, e incluem melhores descrições e são melhor referenciados do que na primeira edição. Dois novos capítulos foram adicionados. Um trata da dor de cabeça atribuída a distúrbios da homeostase e inclui dores de cabeça devido a distúrbios sistêmicos como hipertensão arterial, hipoxia e hipercarbia, bem como distúrbios hormonais, fluidos e outros. O outro novo capítulo reconhece a dor de cabeça atribuída a distúrbios psiquiátricos. Na edição de 1988, as doenças psiquiátricas foram reconhecidas apenas pela sua capacidade de serem uma causa de TTH. Agora elas são colocadas em linha com outras doenças causadoras. Infelizmente, muito poucos estudos de pesquisa se concentraram na dor de cabeça em pacientes psiquiátricos, e o capítulo contém apenas duas entidades que foram consideradas como comprovadamente capazes de causar (em vez de serem comorbidas com) dor de cabeça. No entanto, na opinião dos especialistas, os distúrbios psiquiátricos podem ser frequentemente a causa da dor de cabeça e alguns deles foram expostos, com critérios diagnósticos cuidadosamente propostos, no apêndice. Espera-se que estes encorajem mais pesquisas epidemiológicas e nosológicas neste campo.

Uma entidade clinicamente muito importante, nova no ICHD-II, é a dor de cabeça com uso excessivo de medicamentos (MOH). Anteriormente isto era inadequadamente coberto sob dor de cabeça associada ao uso crônico de uma substância. Está agora bem documentado que o uso frequente e regular ao longo do tempo de medicamentos e/ou analgésicos agudos contra a enxaqueca por pessoas com enxaqueca ou TTH corre o risco de agravar a cefaleia primária; esta é a causa mais comum de uma síndrome tipo enxaqueca crónica. O novo termo evita o abuso ou mau uso pejorativo, já que, nos seus sentidos tradicionais, estes não se aplicam à grande maioria dos pacientes. Os medicamentos usados em excesso são muitas vezes prescritos por um médico que infelizmente não tem consciência dos riscos de uso excessivo, e usados dentro dos limites especificados na prescrição. Os limites indicados são para triptanos, ergotamina, opiáceos ou analgésicos combinados, uso em 10 ou mais dias por mês e, para analgésicos simples, uso em 15 ou mais dias por mês. Note que a quantidade de medicamentos tomados por mês não é mais considerada como o principal critério de uso excessivo.