Alguns dias você sai da cama, estica os braços, abre as janelas e dá as boas vindas ao sol sentindo-se tão bem e pronto para enfrentar o mundo lá fora. Outros dias você acorda querendo fazer a mesma coisa, mas quando você abre as janelas, não entra calor, o sol está alto, mas você está sentindo um pouco de frio, indisposto e então você decide voltar para a cama e se esconder sob o conforto de suas cobertas. Você também pode ver modelos de notas médicas.
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Poucas horas depois, é mais do que simplesmente não se sentir bem porque tem gripe e um ou dois dias depois, ainda não desapareceu. Portanto, quando você decide fazer uma visita ao médico, que é realmente a melhor decisão até agora, mesmo que algumas pessoas possam argumentar que hoje em dia, um check-up para febre ou um leve resfriado não é realmente necessário, a menos que ele aumente. Mas você já está na parte da “escalada”, então aqui você está, falando com a enfermeira, esperando pelo médico e esperando que você fique bem em breve, porque você tem uma pilha de papelada esperando no trabalho. Você também pode ver modelos de notas de progresso.
Amostra de Nota de Progresso em Saúde Mental
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icanotes.com
Mostra de Nota de Progresso em Saúde
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myhealth.va.gov
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Tratamento é Melhor que Primeiros Socorros
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Usualmente, as pessoas simplesmente continuariam com suas vidas diárias, iriam ao trabalho e passariam o dia. Se sentirem alguma dor física e sentirem que precisam de algum tipo de alívio da dor, simplesmente vão à farmácia e compram medicamentos de venda livre ou pílulas quando não mantêm um suprimento em casa, embora a maioria das pessoas tenha facilmente kits de primeiros socorros em seus armários. Mas os primeiros socorros só podem fazer muito. Você também pode ver exemplos de notas médicas.
Para um, nunca deve ser uma alternativa à cura que você recebe da clínica ou do hospital quando o que você está sentindo já está causando alguns sérios sinais de problemas no seu corpo. Também não lhe dá uma noção precisa de como está a tomar os medicamentos ou se está a melhorar ou não. O progresso de uma doença ou condição médica, especialmente aquelas que requerem atenção imediata e cuidados adequados que só podem ser prestados no hospital ou clínica, é muito importante para verificar e documentar. Você também pode ver amostras de notas médicas.
Records Or It Didn’t Happen
“If there’s no record/documentation, then it didn’t happen,” assim vai uma anedota de tribunal abafado, o que é realmente difícil de argumentar. Quantas vezes já ouvimos estas palavras do advogado do queixoso quando vemos um caso sendo julgado? Na verdade não é mais do que uma anedota do que um velho ditado, mas uma coisa permanece para ser verdade. Há tanta coisa acontecendo que não é documentada e isso não é bom, especialmente na profissão médica, em tantos níveis. A documentação e os registros do progresso médico precisam ser sempre completos, precisos, concisos e feitos de forma oportuna. Você também pode ver modelos de notas de óbito.
É um problema que é facilmente eliminado quando o paciente já está recebendo os resultados de certos testes laboratoriais feitos, recomendações e prescrição de medicação, bem como aconselha-se a visitar novamente para que eles possam verificar o progresso do seu estado, apenas para ter certeza. Ter um registo do estado e progresso do paciente durante todo o período da sua medicação e estadia no hospital para pacientes admitidos, deve ser sempre uma prioridade do médico e da enfermeira. O trabalho exige isso, e a profissão médica em geral exige isso, no mínimo, para manter os padrões éticos. Você também pode ver modelos de notas de enfermagem.
A gestão de risco não exige necessariamente que os profissionais médicos e de saúde escrevam mais, mas sim que documentem os fatos e descobertas sobre o paciente que eles juraram servir e cuidar, para que o registro, de certa forma, seja como um livro. Não se deve confundir com a ficha diária do paciente, porque isso é para o cuidado contínuo. Ter um registro bem documentado facilita o cuidado, deixando pouca ou nenhuma preocupação de responsabilidade se alguma vez uma reclamação deve ocorrer. A documentação defensiva não deve conduzir à forma como uma ficha é desenvolvida e mantida.
Documentação básica
Boa documentação registra os fatos básicos do cuidado com o paciente e o que ele tinha envolvido, incluindo mas não se limitando a quem fez as anotações, bem como os resultados e descobertas. A compilação de detalhes clínicos importantes e a sua colocação num único local permite ao médico recordar eventos cruciais que aconteceram mais tarde quando efectuou um tratamento. Um registro preciso das queixas de um paciente e dos sintomas também é muito útil quando o paciente já está sob os cuidados de outra enfermeira ou médico, permitindo-lhes determinar padrões e tendências e, ao mesmo tempo, orientando-os no desenvolvimento de novos tratamentos. Você também pode ver modelos de notas médicas.
A profissão médica não se limita à oferta e disponibilidade de serviços e à experiência e conhecimentos de um médico. Os profissionais de saúde competentes incluem a boa tomada de notas e documentação como uma das partes fundamentais do seu trabalho, porque é aqui que o seu conhecimento em linguagem clínica vem a calhar. Além disso, o uso do conhecimento clínico ajuda a garantir a precisão das informações dos pacientes. Você também pode ver modelos simples de notas.
Sintomas, quaisquer queixas de dor, outros sinais de uma doença que se aproxima, progresso da medicação anterior ou falta dela, como o corpo do paciente reage ao tratamento, tudo isso deve ser devidamente registrado, em tempo real, tomando notas para garantir que todos os aspectos do tratamento, tais como sua condição atual, necessidade de medicação adicional, recomendações para qualquer tratamento adicional, desenvolvimento no processo de tratamento, e estado mental, emocional e físico sejam monitorados adequadamente. Você também pode ver modelos de notas.
Em qualquer profissão de saúde e até mesmo na lei, há uma documentação comum para os profissionais, que é a documentação. Se você diagnosticou alguém e falou sobre o diagnóstico, não há credibilidade nele se não houver nenhum registro. É muito simples. Não manter o progresso médico de um paciente devidamente registrado pode ser especialmente prejudicial quando o pior acontece e você se vê diante de um processo judicial. Você também não pode confiar na sua memória para saber como um paciente está se saindo quando se trata de progredir com o tratamento, a menos que você tenha anotado tudo o que fez. Você também pode ver modelos de notas de caso.
Improved Outcomes
Baseado num relatório de Novembro de 2006 do Ministério da Saúde e Cuidados de Longo Prazo do Ontário, a manutenção de registos apropriados ajuda a melhorar o paciente muito depois de ele ou ela ter deixado o hospital. Há aproximadamente 20% dos pacientes que têm experiências negativas após terem tido alta, sendo alguns deles reações a medicamentos prescritos, efeitos colaterais e infecções e, em alguns casos, complicações de procedimentos clínicos, a maioria das quais é resultado de desinformação ou registros atrasados que os prestadores de cuidados de saúde subsequentes recebem. Você também pode ver modelos de notas de enfermagem.
O mesmo relatório também indicou uma pesquisa de 2003 que encontrou pacientes com uma grande falta de registros de saúde que os fez passar mais uma hora e meia em salas de emergência. Estas situações poderiam ter sido evitadas, para que não resultassem no que então seria considerado como negligência médica, o que não ficaria bem em nenhum registro de estabelecimento médico. Você também pode ver modelos de notas terapêuticas.
Processamento de reclamações
Existe uma boa parte das despesas que você incorreu durante o tratamento que seu seguro de saúde cobre e o processamento de reclamações e reembolsos por isso não seria feito de outra forma de forma oportuna e organizada se não através da documentação apropriada da clínica da qual você recebeu o tratamento. De facto, os especialistas asseguram que a exactidão do reembolso depende da manutenção de registos competentes. Quanto ao resto, você tem que deixá-lo ao seu conhecimento de certas regras estabelecidas pelo estado e pelo governo federal. Você também pode ver exemplos de modelos de relatórios de enfermagem.
Quality Assurance
Sound record keeping is so underrated that people in the health profession don’t realise the massive role it plays in quality assurance. É preciso mais do que uma capacidade de escrever conclusões iniciais precisas e notas de progresso, porque também é preciso empenho e isso ajuda a melhorar os padrões de cuidados ao paciente, pois exige que os médicos pensem cuidadosamente os seus passos e desempenhem de acordo com, ou mais do que, o seu trabalho exige. Você também pode ver modelos de notas de morte.
Todos os anos, os profissionais são capazes de criar espaço para a auto-reflexão, o que é importante para o desenvolvimento profissional, compromisso com padrões éticos e manter a competitividade na profissão, fornecendo excelentes cuidados clínicos aos seus pacientes. A documentação também permite que os membros da equipe cresçam à medida que aprendem uns com os outros e trabalhem como um só sobre como podem coordenar suas habilidades para um melhor atendimento aos pacientes. Você também pode ver modelos gratuitos de notas.
Bases da Documentação Médica
Como membro da profissão médica, é sua responsabilidade certificar-se de que os seguintes pontos sejam seguidos para a manutenção adequada das notas.
1. Objetivo:
Você deve ser capaz de explicar que tratamento seria realizado e que medicação deve ser seguida após a alta do paciente e os resultados levam o paciente ao tipo de tratamento e medicação que você está dando. Você também pode ver modelos de notas de aconselhamento.
2 Respeito:
Nunca deixe que seus preconceitos pessoais afetem seu julgamento sobre a condição de um paciente, pois você não sabe pessoalmente quem ele ou ela é. Mantenha-o profissional e mantenha a confidencialidade paciente-médico. Isso é o que o respeito significa principalmente na profissão de saúde. Tratar o paciente como se sua vida dependesse de você porque, de certa forma, depende realmente de você. Você também pode ver os melhores modelos de notas.
3. Suporte:
Os seus registos devem corresponder ao processo de tratamento que você realizou e aos testes laboratoriais que o paciente tinha sido obrigado a fazer no hospital. Não escrever sobre sua avaliação e o progresso do paciente, e a falta de explicação sobre o tipo de tratamento que você realizou e os medicamentos que você prescreveu, bem como recomendações, não ajudaria o seu caso quando um paciente decide levá-lo a julgamento. Seria a palavra da pessoa contra a sua, e você pode apostar que a sua palavra não teria muito peso sem qualquer documentação que o respalde. Registos ou isso não aconteceu, lembra-se? Você também pode ver modelos de notas em PDF.
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
Anotações de pacientes ou qualquer forma ou parte de prontuários médicos para esse assunto são uma ferramenta integral no tratamento de pacientes e dando-lhes os cuidados que eles merecem porque o cuidado do paciente vai além de ser capaz de curá-los de sua doença. Os registos médicos, contudo, têm sido demasiadas vezes ignorados no que diz respeito à sua importância e à forma como devem ser mantidos. Em muitos casos, são os funcionários que já têm muito em suas mãos e pouco tempo para garantir o detalhamento adequado de cada registro de paciente, que estão fazendo a documentação. Mas os outros, como os médicos e as pessoas da área de emergência, também precisam, por vezes, de ir mais longe e lidar com esta importante tarefa.