Zrozumienie zwrotu kosztów Medicaid

Medicaid to cenny program, którego celem jest opłacenie opieki medycznej dla osób, które nie są w stanie same sobie na nią pozwolić. Zrozumienie procesu zwrotu kosztów może być nieco skomplikowane, a dzięki naszemu wieloletniemu doświadczeniu jako firmy planującej i konsultingowej Medicaid, chcielibyśmy omówić i rzucić światło na ten temat.

W zależności od stanu, metody zwrotu kosztów Medicaid zależą od wielu czynników, ale istnieje kilka kryteriów, które pozostają dość uniwersalne. Zanim jednak omówimy procesy zwrotu kosztów, konieczne jest, abyśmy dobrze zrozumieli różne modele Medicaid:

• Model Fee-For-Service

• Model Managed Care

Model Fee-For-Service
W modelu Fee-For-Service (FFS) każda usługa otrzymuje określony zwrot kosztów w zamian za świadczone usługi. Stawki FFS są zaprojektowane tak, aby płacić lekarzom tylko za opiekę, którą dana osoba konkretnie otrzymała. Niestety, ta wymiana nie jest tak korzystna dla lekarzy, jak praca z pacjentami posiadającymi prywatne ubezpieczenie. Ta metoda zwrotu kosztów jest bezpośrednio sprzeczna z modelem Managed Care (patrz poniżej).

• Jakie stany nadal stosują model FFS? W ciągu ostatnich kilku dekad, 38 stanów i Dystrykt Kolumbii zmieniły swoje plany Medicaid na jakąś formę opieki zarządzanej dla przynajmniej części swoich programów rządowych. Dwanaście stanów tego nie robi, w tym Connecticut, Vermont i Oklahoma.

• Kto lubi model FFS, a kto nie? Ponieważ model Fee-for-Service refunduje faktury szpitalne lub rachunki lekarskie za wyszczególnione opłaty, stanowi on zachętę dla świadczeniodawców do stosowania czasami niepotrzebnych zabiegów, ponieważ zapłata zależy od ilości, a nie jakości opieki.

  Istnieją pewne korzyści dla pacjenta, ponieważ nie są one przywiązane do ograniczonej ilości opieki: Ich ogólna opieka nie jest zarządzana przez koordynatora opieki zdrowotnej, jak w modelu opieki zarządzanej. Firmy ubezpieczeniowe chronią się przed tymi praktykami, ustalając limity dla każdego beneficjenta Medicaid. Poszczególne stany najwyraźniej nie przepadają za tym systemem, ponieważ często kosztuje on więcej, a cały ciężar opieki zdrowotnej spoczywa na ich barkach.

Model opieki zarządzanej

Dzięki ustawie Affordable Care Act, więcej stanów zwraca się ku usługom opieki zarządzanej w celu zarządzania wydatkami Medicaid. Około 70% odbiorców Medicaid jest obecnie zapisanych do systemów zarządzania opieką medyczną.

Under zarządzanych usług opieki, pacjent jest uważany za całość, a nie przez poszczególnych usług. Oznacza to, że bez względu na to, jakie usługi otrzymuje dana osoba, Medicaid wypłaca tę samą kwotę. Kwota ta jest następnie dzielona w zależności od otrzymanych usług. Jeśli dana osoba otrzymała małą liczbę usług, świadczeniodawcy są w stanie otrzymać więcej pieniędzy za każdą usługę. Jeśli otrzymali dużą liczbę usług, świadczeniodawcy otrzymają mniej za każdą usługę.

Ta strategia płatności ma na celu zapewnienie, że jednostki nie otrzymują medycznie zbędnych usług, jednocześnie zapewniając każdemu pacjentowi jakość opieki, której potrzebuje. Istnieje jednak obawa, że pacjenci nie otrzymają potrzebnych usług z powodu lekarzy, którzy uważają, że przekroczyli swoje obecne wynagrodzenie. Zazwyczaj stawki te są określane na podstawie liczby osób zapisanych do systemu, ale mogą być również dostosowane do takich czynników, jak wskaźnik ekonomiczny Medicare (MEI) i określone przez stan wskaźniki korekty inflacji, które są unikalne dla Medicaid.

• Co to jest wskaźnik ekonomiczny Medicare i jak on działa? Wskaźnik Ekonomiczny Medicare (MEI) jest miarą inflacji kosztów praktyki, który został opracowany w 1975 roku jako sposób na oszacowanie rocznych zmian w kosztach operacyjnych i poziomach zarobków lekarzy w oparciu o inflację i koszty świadczenia usług.

• Kto jest zadowolony z tego systemu, a kto nie? Ogólnie rzecz biorąc, państwa są zadowolone z tego modelu z dwóch powodów. Po pierwsze, płacą teraz planom zdrowotnym „kapitacyjną” opłatę – opłatę zryczałtowaną – co może znacznie obniżyć koszty. Po drugie – przenosi to ryzyko finansowe z państwa na plan zdrowotny, jak również odpowiedzialność za kontakty z dostawcami usług medycznych.

  W latach 90-tych, przejście z FFS do czystej kapitacji rozpętało furię zarówno ze strony pacjentów, jak i dostawców usług medycznych, ponieważ zachęcało lekarzy do świadczenia mniejszej liczby usług niezależnie od choroby. To ostatecznie doprowadziło do tego, że lekarze unikali najbardziej kosztownych pacjentów. Większość ekspertów zgadza się jednak, że w modelu opieki zarządzanej jest mniej luk w systemie. Usługi mogą być świadczone dla znacznie większej liczby potrzebujących osób i z dużo większą wydajnością.

Zrozumienie systemu Medicaid, skąd pochodzą pieniądze i w jaki sposób korzystają z nich poszczególne osoby może być skomplikowane. Wielu lekarzy nie decyduje się na współpracę z Medicaid ze względu na trudności w radzeniu sobie z tym zwrotem kosztów. Na szczęście jednak, wielu lekarzy jest skłonnych włożyć wysiłek dla dobra pacjentów, którzy tego potrzebują.

• Jak działa zwrot kosztów? Zależy to od modelu Medicaid stosowanego przez dany stan. W przypadku modelu FFS, zazwyczaj program pomocy medycznej państwa płaci dostawcom standardową stawkę za daną usługę medyczną. W modelu opieki zarządzanej (Managed Care Model), państwo płaci MCO (Managed Care Organization) stawkę kapitacyjną – płatność za miesiąc/członka – niezależnie od otrzymanych usług. Kwoty te mogą się różnić od tych, które lekarze i dostawcy usług medycznych mogą pobierać od prywatnych firm ubezpieczeniowych lub osób prywatnych.

  W niektórych przypadkach, świadczeniodawcy mogą wnioskować o „podwyższone” stawki MA, czyli o wyższą niż standardowa stawkę zwrotu kosztów, w zależności od takich czynników jak FMAP (Federal Medical Assistance Percentage) i innych czynników decydujących.

• Jak działa FMAP i jak wpływa na stawki MA? Program Medicaid jest wspólnie finansowany przez rząd federalny i rząd stanowy, a rząd federalny płaci państwom za określony procent wydatków, zwany FMAP. Stawki FMAP różnią się w zależności od stanu w oparciu o kryteria takie jak dochód na głowę mieszkańca. Średnio, udział federalny wynosi około 57%, ale waha się od 50% w bogatszych stanach do 75% w stanach o niższych dochodach na głowę mieszkańca – im niższy jest dochód na głowę mieszkańca stanu, tym wyższa będzie stawka federalna. Przykładem może być Mississippi, gdzie stawka wynosi 75%, podczas gdy Nowy Jork, New Jersey, Connecticut i wiele innych są na poziomie 50%, co stanowi minimalną stawkę FMAP. Innymi słowy, na każdy $1 w funduszach państwowych wydanych na Medicaid w Nowym Jorku, stan może wyciągnąć $1 w federalnych funduszy dopasowujących, podczas gdy Mississippi może wykorzystać około $3 za ten sam $1 wydany. Świadczeniodawcy w stanach z wyższymi stawkami FMAP mogą generalnie oczekiwać lepszego zwrotu kosztów.

• Czy są jakieś wyjątki od standardowych stawek FMAP? Tak, istnieją wyjątki od formuły FMAP w pewnych scenariuszach. Począwszy od 2014 roku, ACA ustanowiła podwyższone stawki FMAP dla usług dla osób z dochodami do 138% federalnego poziomu ubóstwa, które nie były wcześniej objęte Medicaid. Stany, które rozszerzają zasięg Medicaid zgodnie z ACA otrzymują zwiększony FMAP w wysokości 100% dla populacji rozszerzonej na okres 2014-2016. Oznacza to, że w tym okresie, rząd federalny ponosi wszystkie koszty tych nowo kwalifikujących się odbiorców, a następnie skaluje w dół do 90% od 2020 r. i dalej! Ta zwiększona stawka nie będzie się różnić w zależności od dochodu na mieszkańca, jak w przypadku podstawowego FMAP, więc ta umowa jest dość atrakcyjna dla stanów takich jak Nowy Jork i New Jersey, a także dla dostawców w tych stanach.

• Ile państwa zapewniają w porównaniu do prywatnych firm ubezpieczeniowych? Ogólnie rzecz biorąc, stawki płatności Medicaid różnią się w zależności od stanu, ale za wiele usług płaci średnio tylko około 60% tego, co płaci Medicare lub prywatne ubezpieczenie. Z tego powodu wiele domów opieki, domów spokojnej starości i innych usługodawców nie przyjmuje pacjentów Medicaid.

• Jak długo trzeba czekać na zwrot kosztów? Kto musi się z kim kontaktować? Wielu lekarzy i usługodawców czuje się zmuszonych, ze względów moralnych i finansowych, do przyjęcia pewnego odsetka pacjentów Medicaid w swojej praktyce, ale utknęli między skałą a twardym miejscem. Niskie stawki zwrotu kosztów, frustrujący czas oczekiwania i coraz bardziej skomplikowana papierkowa robota nie ułatwiają doświadczenia związanego ze zwrotem kosztów.

To jest krótki przegląd tła i procesu zwrotu kosztów Medicaid dla różnych modeli Medicaid. Ponieważ coraz więcej państw przyjmuje model opieki zarządzanej, a także korzysta ze zmian w opiece zdrowotnej wprowadzonych przez Affordable Care Act, możemy spodziewać się znaczących zmian w nadchodzących latach. Miejmy nadzieję, że zmiany te przyniosą poprawę stanu zdrowia wszystkich świadczeniobiorców, a programy opieki zdrowotnej będą bardziej zrównoważone w przyszłości.

.