W wywiadzie pacjentka podała, że miała pewne trudności z oddychaniem w nocy. Lekarz stwierdził odchylenie przegrody nosowej i zalecił jej korektę. Pacjentka zgłasza się do Pana teraz, ponieważ 3 miesiące po operacji nie dostaje wystarczającej ilości powietrza! Mówi, że nie może oddychać! Sprawdzasz jej poziom tlenu i wynosi on 99%. Patrzysz w jej nos i okazuje się, że przegroda jest idealnie prosta! Ponadto, jest więcej niż wystarczająco dużo miejsca na przepływ powietrza. Dlaczego ten pacjent skarży się, że nie otrzymuje wystarczającej ilości powietrza? Czy cierpi na Zespół Pustego Nosa (ENS)?
Eugene Kern, M.D. miał takiego pacjenta. Kiedy zrobił tomografię komputerową zatok, zobaczył, że dolna część małżowin nosowych została usunięta. Nawet środkowe turbiny były mniejsze. Jego uczeń zauważył, że nos wyglądał pusto – stąd nazwa Syndrom Pustego Nosa lub ENS .
Turbiny dolne mają główne funkcje, które obejmują ogrzewanie powietrza na jego drodze do płuc; dostarczanie zewnętrznej warstwy śluzu, który zatrzymuje bakterie, kurz, pyłki i toksyny. Dostarcza również warstwę wewnętrzną z cienką śluzu, który pozwala na synchroniczne bicie milionów rzęsek, które działają jak wiosła, aby przenieść śluz z nosa do tyłu gardła, gdzie jest połknięty .
The turbinates również służyć funkcję nerwową. Kierują przepływ powietrza tak, że osiąga czujniki, które mówi organizmowi, że powietrze płynie w prawidłowo. Przy nieobecności turbinatów następuje znaczna zmiana ciśnienia powietrza docierającego do czujników. Użyteczną analogią jest woda z węża z dyszą o odpowiedniej wielkości otworu. Strumień przemieszcza się na odległość czterech stóp. Teraz otwórz szeroko dyszę, a woda opadnie u twoich stóp; nie dociera już do róż. W podobny sposób, gdy nos jest szeroko otwarty, prądy powietrza nie docierają już do czujników, które informują układ oddechowy o napływie powietrza. Ponadto, ciśnienie powietrza docierającego do dolnego układu oddechowego jest zmienione, przyczyniając się do objawów ENS .
ENS i układ limbiczny
Ostatnie badania wykazały połączenia z układem limbicznym w celu wyjaśnienia niepokoju pacjenta. Ponadto, są włókna z Czaszkowego Piątego Nerwu, który wymaga aktywacji, i dlatego brak tego ciśnienia jest niepokojący .
Przydatna analogia to znieczulenie drugiego palca. Próbując pisać na klawiaturze, możesz użyć tego palca, ale nie czujesz już klawiszy. Teraz trudno jest pisać na klawiaturze .
W ENS może dochodzić do nawracających infekcji z powodu braku klirensu śluzowo-rzęskowego. Bez koca, który zatrzymuje bakterie i rzęsek, które je przemieszczają, bakterie pozostają na miejscu i mnożą się. Pacjenci mogą odczuwać objawy z powodu braku ciepłego, wilgotnego powietrza. Może wystąpić hiposmia z powodu suchości. Powszechne są stwardnienia i infekcje. Istnieją związane z tym dolegliwości w klatce piersiowej z powodu zmiany przepływu ciśnienia powietrza.
ENS nie jest podobny do zanikowego zapalenia błony śluzowej nosa, ale bez wywiadu chirurgicznego. ENS musi być różnicowane z częstymi infekcjami zatok po wszelkich operacjach nosa i zatok, które towarzyszą zmniejszonemu klirensowi śluzowo-rzęskowemu. W tym przypadku jednak turbinki są zwykle obrzęknięte.
Dlaczego należy usunąć turbiny?
Logicznie, to ma sens: jeśli turbiny są powiększone, blokując drogi oddechowe, usuwając je tworzysz szerszą przestrzeń dla przepływu powietrza. Niestety, fizjologia funkcji nosa, jest poważnie zmieniona, co powoduje, że pacjent jest zaniepokojony.
Turbinektomia może być wykonana za pomocą kriochirurgii, kauteryzacji elektrycznej, lasera i częstotliwości radiowej, i może spowodować nadmierne zniszczenie turbinatu. Wynik jest nadmierne crusting i częste infection.
Lemogne zalecił leczenie zespołu pustego nosa jako zaburzenia somatycznego, w tym terapii poznawczej i przez venlafaxine .
Było wiele procedur stosowanych do rekonstrukcji turbinates, i naprawy przepływu powietrza zalecane. Steven Houser z Cleveland jest pionierem tych procedur, w tym implant alloderm .
Jeden, który jest często używany w wstrzykiwaniu żelu kwasu hialuronowego do obszaru turbinate, jak również przegrody. Może to dać miesiące tymczasowej ulgi, ale musi być powtarzane co sześć miesięcy. Kolejnym działaniem kwasu hialuronowego jest to, że można go wstrzykiwać w rejon turbinki i przegrody, aby przywrócić prawidłowy przepływ prądu powietrza. Stanowi to doskonały przewodnik dla ewentualnej korekty chirurgicznej .
Pooperacyjne upośledzenie funkcji rzęsek
Zazwyczaj po jakiejkolwiek procedurze chirurgicznej nosa potrzeba czasu, aby nos powrócił do normalnej funkcji śluzówkowej. W jednym z badań wskazano trzy miesiące. Z rzęskami upośledzonymi po operacji, normalne bakteryjne mechanizmy obronne są zmniejszone. Niektórzy lekarze rutynowo podają antybiotyki ogólnoustrojowe, aby zapobiec infekcji. Stwierdziliśmy, że stosowanie pulsacyjnego nawadniania w celu przywrócenia funkcji rzęsek po operacji działa dobrze. Z funkcji rzęsek przywrócone wcześniej, jest mniej infekcji i objawów. Przywracanie funkcji rzęsek może obejmować rozpylanie soli fizjologicznej, zieloną herbatę, nucenie i ogólny wzrost płynów z cytryną/limonką .
Terapia ENS
Ponieważ ten warunek jest tak zmienny i trudny do oceny, istnieje wiele odmian leczenia. Następujące są te, które znalazłem pomocne.
- Poznanie: często ci pacjenci przychodzą do mnie po odrzuceniu ich jako przypadki wyobraźni. Jak mogą się skarżyć, że nie mogą oddychać, kiedy nos jest szeroko otwarty, a saturacja O2 wynosi 99%? Pełne wyjaśnienie na temat prądów powietrza, suchości i objawów somatycznych pomaga i uspokaja takiego pacjenta. Kiedy zrozumieją fizyczne przyczyny swoich objawów, może to przynieść znaczną ulgę; najlepiej, jeśli nie będą już nasilać swoich objawów poprzez wzmacnianie lęku.
- Zalecenia dotyczące redukcji stresu są korzystne.
- Oczyszczenie skorup i osadów. Prosta irygacja może przynieść korzyści i zmniejszyć infekcję.
- Pulsacyjna irygacja nosa jest pomocna. Oprócz usuwania skorup i zanieczyszczeń, działanie masażu przynosi świeże krążenie do obszaru i jest użytecznym substytutem nieobecnego działania rzęsek .
- Nawilżanie nosa. Rozpylacze soli są przydatne. Rozpylacze z laktowaną formułą Ringera są bardziej fizjologiczne. Breathe.ease XL jest roztworem typu Ringera.
- Bawełna zwilżona roztworem Breathe.ease XL może przynieść ulgę. Pacjent uczy się robić tylko odpowiedni rozmiar, kształt i grubość, aby zwęzić drogi oddechowe dla wygody.
- Żel do nosa rozpuszczalny w wodzie, taki jak żel Breathe.ease Xl jest przydatny w nocy. Spiczasta końcówka pozwala pacjentom „uformować” odpowiednią ilość we właściwym miejscu.
- Infekcje są powszechne w ENS. Znalazłem 2% maść mupirycyny o szczególnej wartości dla infekcji
- Premarin Vaginal Cream jest używany do pogrubienia błony w pochwie. Stosowałam go u moich pacjentek w nosie z dość korzystnym skutkiem. Premarin zagęszcza błony i zwiększa ilość śluzu.
- Jeśli objawy utrzymują się, wykonywane są zastrzyki z kwasu hialuronowego w celu poprawy przepływu powietrza. Po ustaleniu najlepszej lokalizacji można rozważyć zastosowanie trwalszego implantu allodermicznego.
- Stroficzne zapalenie błony śluzowej nosa może wystąpić niezależnie od pochodzenia chirurgicznego. Jednak leczenie jest zasadniczo podobne.
- Wiele procedur zostało zastosowanych w celu skorygowania problemów z przepływem powietrza związanych z ENS i zanikowym zapaleniem błony śluzowej nosa. Jak zauważył dr Cottle, korzyści nie dotyczą tylko nosa, ale również układu płucnego.
- System leczenia, który nakreśliłem, przyniósł korzyści moim pacjentom. Polecam rozważenie tego kursu dla Państwa pacjentów.
- Coste A, Dessi P, Serrano E. Empty nose syndrome. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2012;129(2):93-97. PMID: 22513047; DOI: 10.1016/j.anorl.2012.02.001
- Chhabra N, Houser SM. The diagnosis and management of empty nose syndrome. Otolaryngol Clin North Am 2009;42(2):311-330. PMID: 19328895; DOI: 10.1016/j.otc.2009.02.001
- Fadal RG. Postępowanie medyczne w nieżytach nosa. In: English GM, ed. Textbook of Otolaryngology. vol 2. Philadelphia: JB Lippincott, 1991:1-25.
- Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope 2000;110(7):1189-1193. PMID: 10892694; DOI: 10.1097/00005537-200007000-00023
- Freund W, Wunderlich AP, Stöcker T, Schmitz BL, Scheithauer MO. Empty nose syndrome: limbic system activation observed by functional magnetic resonance imaging. Laryngoscope 2011;121(9):2019-2025. PMID: 22024858; DOI: 10.1002/lary.21903
- Kuan EC, Suh JD, Wang MB. Empty nose syndrome. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15(1):493. PMID: 25430954; DOI: 10.1007/s11882-014-0493-x
- Li C, Farag AA, Leach J, et al. Computational fluid dynamics and trigeminal sensory examinations of empty nose syndrome patients. Laryngoscope 2017;127(6):E176-E184. PMID: 28278356; DOI: 10.1002/lary.26530
- Martin, C. Masz operację nosa? Nie stań się ofiarą pustego nosa! Nashville, TN: Cold Tree Press; 2007.
- Strohl KP, Butler JP, Malhotra A. Mechanical properties of the upper airway. Compr Physiol 2012;2(3):1853-1872. PMID: 23723026; PMCID: PMC3770742; DOI: 10.1002/cphy.c110053
- Cottle M.H. Nasal atrophy, atrophic rhinitis, ozena: medical and surgical treatment: repair of septal perforations. J Int Coll Surg 1958;29(4):472-484. PMID: 13539430
- Mabry RL. Therapeutic agents in the medical management of sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 1993;26(4):561-570. PMID: 7692373
- Scheithauer MO. Surgery of the turbinates and „empty nose” syndrome. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2010;9:Doc03. PMID: 22073107; PMCID: PMC3199827; DOI: 10.3205/cto000067
- Lemogne C, Consoli SM, Limosin F, Bonfils P. Treating empty nose syndrome as a somatic symptom disorder. Gen Hosp Psychiatry 2015;37(3):273.e9-10. PMID: 25754986; DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2015.02.005
- Houser SM. Empty nose syndrome associated with middle turbinate resection. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135(6):972-973. PMID: 17141099; DOI: 10.1016/j.otohns.2005.04.017
- Brown CL, Graham SM. Irygacje nosa: dobre czy złe? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12(1):9-13. PMID: 14712112
- Modrzyński M. Hyaluronic acid gel in the treatment of empty nose syndrome. Am J Rhinol Allergy 2011;25(2):103-106. PMID: 21679513; DOI: 10.2500/ajra.2011.25.3577
- Proetz AW. Prądy powietrzne w górnych drogach oddechowych i ich znaczenie kliniczne. Ann Otol Rhinol Laryngol 1951;60(2):439-467. PMID: 14857634; DOI: 10.1177/000348945106000216
- Olson DE, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr. Radiographic comparison of three methods for nasal saline irrigation. Laryngoscope 2002;112:1394-1398. PMID: 12172251; DOI: 10.1097/00005537-200208000-00013
.