Zapalenie spojówek

Synonimy: pinkeye, pink eye

Overview

Termin conjunctivitis odnosi się do zapalenia spojówek; związane z tym zajęcie rogówki daje początek keratoconjunctivitis, a zajęcie powiek sugeruje blepharoconjunctivitis. W tym artykule omówiono diagnostykę różnych typów zapalenia spojówek.

Zapalenie spojówek może być sklasyfikowane jako zakaźne lub niezakaźne oraz jako ostre, przewlekłe lub nawracające. Do przyczyn zakaźnego zapalenia spojówek należą wirusy i bakterie. Rodzaje nieinfekcyjnego zapalenia spojówek to: alergiczne, mechaniczne/drażniące/toksyczne, o podłożu immunologicznym i nowotworowe. Przyczyny nieinfekcyjnego zapalenia spojówek mogą się nakładać.

Zapalenie spojówek jest chorobą występującą na całym świecie, która może dotyczyć każdej grupy wiekowej. Nie ma przewagi płciowej, etnicznej czy społecznej. Chociaż zwykle jest to stosunkowo niewielki problem, zapalenie spojówek może mieć znaczny wpływ na utratę czasu pracy i bardzo rzadko może prowadzić do trwałych lub zagrażających wzrokowi następstw.

Jeśli oceniasz problem ze spojówkami, który może nie być zapaleniem spojówek, zobacz oddzielny artykuł Diagnozowanie problemów ze spojówkami, w którym znajdziesz więcej informacji na temat oceny spojówek oraz szczegóły dotyczące:

• Urazów spojówek.
• Stany zwyrodnieniowe spojówki (pinguecula, pterygium, konkrecje, torbiele retencyjne).
• Inne stany zapalne (zespół poławiania śluzu, więzadłowe zapalenie spojówek).
• Pęcherzowe choroby śluzówkowo-skórne (pemfigoid bliznowaciejący, zespół Stevensa-Johnsona).
• Zmiany w spojówce (guzy barwnikowe, płaskonabłonkowe i inne nowotwory).

Prezentacja

Symptomy

• Czerwone oko, które jest zwykle uogólnione, często obustronne.
• Podrażnienie, zgrzytanie zębami i dyskomfort są typowe; znaczny ból sugeruje inne rozpoznania.
• Wysięk, który może być wodnisty, śluzowaty, lepki lub ropny w zależności od przyczyny.
• Fotofobia nie jest typowa: sugeruje zajęcie rogówki.
• Ostrość wzroku powinna być niezmieniona. Wszelkie zmiany w widzeniu dotyczą łzawienia i wydzieliny zamazującej pole widzenia; należy rozważyć diagnostykę różnicową w przypadku rzeczywistego obniżenia ostrości wzroku.

Objawy

• Wstrzyknięcie do spojówki z rozszerzeniem naczyń spojówki.
• Chemoza spojówki (obrzęk spojówki).
• Pęcherzyki lub brodawki:
• Pęcherzyki spojówkowe są okrągłymi zbiorami limfocytów, najbardziej widocznymi w fornixie dolnym, które pojawiają się jako małe, kopulaste guzki, blade na szczycie i bez widocznych naczyń centralnych, chociaż naczynia krwionośne mogą je pokrywać. Są one zwykle widoczne w zapaleniu spojówek wywołanym przez wirusy, atypowe bakterie i toksyny, w tym niektóre leki stosowane miejscowo (zwłaszcza brimonidyna).
• Papillae mają brukowany wygląd spłaszczonych guzków z centralnie położonymi naczyniowymi rdzeniami, wydają się czerwone na powierzchni i blade u podstawy. Najczęściej są one związane z alergiczną reakcją immunologiczną, jak w przypadku rogówki i atopowego zapalenia rogówki, lub jako reakcja na ciało obce, takie jak soczewka kontaktowa. Brodawki pokrywają powierzchnię stępu powieki górnej i mogą osiągać duże rozmiary (olbrzymie brodawkowate zapalenie spojówek).
• Zajęcie rogówki (występuje rzadko): obrzęk, neowaskularyzacja i punktowe nadżerki nabłonka.

Ocena

Historia

Pobierz pełny wywiad dotyczący choroby, w tym jej początku, charakteru objawów oraz czynników zaostrzających lub łagodzących.

Pytaj w szczególności o:

• Poprzednią chorobę górnych dróg oddechowych.
• Przebyte w przeszłości kontakty zakaźne, szczególnie z innymi przypadkami zapalenia spojówek.
• Poranna wydzielina i kleistość, ponieważ pacjent prawdopodobnie ją zmył.
• Noszenie okularów lub soczewek kontaktowych (i ich higiena).
• Narażenie na działanie chemikaliów (w tym narażenie zawodowe).
• Leki.
• Narażenie na działanie promieniowania ultrafioletowego (w tym lampy słoneczne i spawalnicze).
• Każda historia ciała obcego lub urazu oka.

Wywiad ogólny powinien obejmować:

• Znane choroby ogólnoustrojowe (w szczególności cukrzyca, stany autoimmunologiczne i zapalne, HIV).
• Symptomy i objawy potencjalnie związane z chorobą ogólnoustrojową, alergią, stanem zapalnym, aktywacją półpaśca i stanami autoimmunologicznymi.

Badanie

• Nosić rękawiczki w przypadku podejrzenia zakażenia adenowirusowego – jest ono niezwykle zaraźliwe (wyczyścić cały sprzęt po użyciu).
• Szukać dowodów uogólnionego złego samopoczucia i przedusznych węzłów chłonnych.
• Sprawdzić ostrość wzroku.
• Okno zewnętrzne: ocenić pod kątem obecności zapalenia tkanki łącznej oczodołu, zapalenia brzegów powiek, wysypki opryszczkowej lub niedrożności przewodów nosowo-łzowych.
• Soczewka: zwrócić uwagę na wzór przekrwienia, wydzielinę oraz obecność pęcherzyków lub brodawek.
• Brodawki – powstają, gdy zapalenie spojówki jest skutecznie ograniczone przez włóknistą przegrodę, co powoduje pojawienie się naczyniowych wybrzuszeń, zwykle spotykanych w górnej części spojówki stępu. Mogą one ulegać koalescencji, tworząc olbrzymie (brukowane) brodawki.
• Folikle – są to skupiska limfoidalne i wyglądają jak uniesione galaretowate blade zgrubienia (jak małe ziarenka ryżu). Występują zwykle na dolnej spojówce stępu i wzdłuż górnej granicy stępu.
• Rożówka: należy zwrócić uwagę, czy istnieją dowody na zajęcie rogówki. Barwienie jest istotną częścią badania.
• Fundoskopia: jest konieczna, jeśli nie ma pewności co do rozpoznania. Należy poszukać zmętnienia komory przedniej.

Badania

Zwykle rozpoznanie jest szybko stawiane na podstawie wywiadu i badania, ale dalsze badania są uzasadnione (skierowanie do specjalisty) w następujących okolicznościach:

• Silny ropny wyciek.
• Folikularne zapalenie spojówek.
• Noworodkowe zapalenie spojówek.
• Niejasna etiologia.
• Brak odpowiedzi na konwencjonalne leczenie.

Diagnoza różnicowa: stany, które należy wykluczyć przed rozpoznaniem zapalenia spojówek

• Zapalenie błony naczyniowej oka: wyraźny ból, światłowstręt i możliwe obniżenie ostrości wzroku powinny być sygnałem alarmowym w „zapaleniu spojówek” niereagującym na konwencjonalne leczenie, szczególnie u pacjentów z wcześniejszymi epizodami. Objawy te sugerują głębszy stan zapalny oka.
• Jaskra: sprawdź, czy nie występuje obniżona ostrość wzroku, zamglona rogówka, nieruchoma źrenica i ostre ogólnoustrojowe złe samopoczucie. Ostra jaskra jest bardzo bolesna i zwykle powoduje nudności i wymioty – jest mało prawdopodobne, aby była mylona z zapaleniem spojówek.
• Opryszczka zwykła: objawy obejmują silny ból opryszczkowy, który może wystąpić przed wysypką, oraz klasyczną wysypkę pęcherzykową obejmującą czubek nosa. Często występuje towarzyszące zapalenie spojówek.
• Zapalenie rogówki: może być związane z zapaleniem spojówek, ale może występować samodzielnie, często wtórnie do zakażenia (być podejrzane u osób noszących soczewki kontaktowe) – należy zwrócić uwagę na jednostronność, silny ból i światłowstręt. Zapalenie rogówki może również wystąpić nad uniesionym rogowaceniem, które może stać się suche, zaognione i bolesne.
• Zapalenie twardówki i zapalenie nadtwardówki: są jednostronne, z miejscowym zastrzykiem i bólem (zapalenie nadtwardówki) lub intensywnym, nudnym bólem (zapalenie twardówki).
• Ciało obce: może nie być zapamiętane przez pacjenta. Jeśli nie można znaleźć ciała obcego, ale nadal istnieje silne podejrzenie, należy dwukrotnie uchylić powieki po podaniu środka znieczulającego miejscowo lub skierować pacjenta do zespołu okulistycznego.
• Uraz: może nie zawsze być zapamiętany przez pacjenta i może być mechaniczny lub chemiczny. Należy pamiętać, że w przypadku urazu ciała szklistego i jeśli w wywiadzie jest spawanie, szlifowanie lub wiercenie, kiedy cząstki stałe mogły wpaść do oka, należy rozważyć możliwość penetracji ciała szklistego i zabarwić oko w poszukiwaniu wycieku płynu. Penetracja globusa, która nie obejmuje obszarów rogówki, może być stosunkowo bezobjawowa.

Rozpoznawanie różnych rodzajów zapalenia spojówek

Zapalenie spojówek o różnej etiologii może przebiegać w podobny sposób. Istnieje kilka pomocnych cech odróżniających:

Okresowe objawy

Okresowe objawy są charakterystyczne dla infekcyjnych i alergicznych postaci zapalenia spojówek i są również rzadziej obserwowane w zakażeniu.

Charakterystyczne cechy infekcyjnego zapalenia spojówek obejmują bliski kontakt z inną chorą osobą w wywiadzie, objawy zakażenia górnych dróg oddechowych i zapalenie spojówek rozpoczynające się w jednym oku i rozprzestrzeniające się na drugie. Oczy są często sklejone po śnie, w badaniu może być obecna wydzielina śluzowo-moczowodowa, a przed uchem może znajdować się powiększony węzeł chłonny.

Przyczyny wirusowego zapalenia spojówek
Zalicza się do nich:

• Adenowirusy (najczęstsze wirusowe zapalenie spojówek, które może być izolowane lub stanowić część epidemii).
• Wirus opryszczki zwykłej (HSV).
• Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Kilka ogólnoustrojowych chorób wirusowych charakteryzuje się zapaleniem spojówek, w tym odra, różyczka, świnka, mononukleoza zakaźna, varicella i HIV.

Przyczyny bakteryjnego zapalenia spojówek
Zalicza się do nich:

• Bakteryjne zapalenie spojówek – najczęściej wywoływane przez Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis.
• Nadostre zapalenie spojówek jest rzadkim, ale ciężkim zapaleniem spojówek, które rozwija się bardzo szybko w wyniku zakażenia rzeżączką.
• Chlamydialne zapalenie spojówek częściej objawia się przewlekłym zapaleniem spojówek u noworodków (ophthalmia neonatorum) i osób aktywnych seksualnie.
• Zapalenie spojówek jest czasami obserwowane w chorobie z Lyme, chociaż częściej prowadzi do dodatkowego, głębszego zapalenia oka.

Allergiczne/wewnętrzne atopowe zapalenie spojówek
Obejmują one:

• Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek : nawracające zapalenie spojówek w tym samym czasie każdego roku.
• Rocznicowe alergiczne zapalenie spojówek: codzienne objawy przez cały rok, często po przebudzeniu.
• Gigantyczne brodawkowate zapalenie spojówek: duże brodawki są obecne po wewnętrznej stronie górnej powieki. Występuje głównie u osób używających soczewek kontaktowych lub po zabiegach chirurgicznych oka. Objawy na ogół postępują powoli.
• Kontaktowe zapalenie spojówek: związane ze stosowaniem kropli do oczu.

Infekcja
Pedikuloza (wszy głowowe, wszy łonowe).

Objawy przewlekłe (>4 tygodnie)

Większość zakażeń bakteryjnych i wirusowych ustępuje samoistnie w ciągu dwóch tygodni. Infekcje chlamydialne i niektóre infekcje bakteryjne mogą powodować przewlekłe zapalenie spojówek trwające tygodniami lub miesiącami, jeśli nie są leczone.

Badania mikrobiologiczne nie są uważane za konieczne w przypadku krótkiego wywiadu dotyczącego infekcyjnego zapalenia spojówek, ponieważ większość przypadków ustępuje samoistnie. Jednak leczenie przewlekłych zakażeń wymaga mikrobiologicznej identyfikacji organizmu sprawcy. Przyczyny przewlekłego zapalenia spojówek obejmują:

• Przetrwałe/nawracające infekcyjne zapalenie spojówek.
• Chlamydia/trachoma.
• Molluscum contagiosum.
• Reakcja toksyczna.
• Superior limbic keratoconjunctivitis.
• Blepharitis.

Jeśli obecne są pęcherzyki

Z węzłami chłonnymi przedusznymi
Sugeruje toksyczne zapalenie spojówek, mięczaka, pediculosis.

Bez przedusznych węzłów chłonnych

• Z objawami opryszczkowymi: sugeruje HSV zapalenie spojówek.
• Bez objawów opryszczkowych: sugeruje adenowirusowe zapalenie spojówek lub chlamydię.

Jeśli obecne są brodawki

Stwierdzić rodzaj wydzieliny

• Silna ropna wydzielina, obrzęk powiek: zakażenie gonokokowe.
• Niewielka wydzielina ropna: zakażenie bakteryjne inne niż gonokokowe.
• Wodnista wydzielina: alergiczne, atopowe.
• Śluzowata wydzielina: należy rozważyć nerkowe zapalenie spojówek.

Patrz również oddzielny artykuł dotyczący czerwonego oka, który obejmuje ogólną ocenę i diagnostykę czerwonego oka w podstawowej opiece zdrowotnej.

Zarządzanie

Patrz oddzielne artykuły Infekcyjne zapalenie spojówek, Alergiczne zapalenie spojówek i Ophthalmia Neonatorum w celu uzyskania dalszych szczegółów na temat zarządzania tymi stanami.

Inne rodzaje zapalenia spojówek

Cykatryczne zapalenie spojówek

Odnosi się to do grupy stanów zapalnych dotykających spojówki. Prowadzą one do bliznowacenia (termin cicatricial oznacza bliznowacenie), utraty funkcji i, potencjalnie, utraty wzroku. Wszystkie powinny być pilnie skierowane do kontroli okulistycznej.

Przyczyny pierwotnego bliznowatego zapalenia spojówek
Należą do nich:

• Pemfigoid błon śluzowych oka: uważa się, że jest to reakcja nadwrażliwości typu II dotycząca błony podstawnej powierzchni błon śluzowych. Najczęściej dotyczy to błony śluzowej jamy ustnej i spojówek. Leczenie polega na stosowaniu miejscowych steroidów i antybiotyków, ale ostra faza choroby może uzasadniać ogólnoustrojową immunosupresję.
• Rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka: te stany są ostrymi chorobami naczyń krwionośnych, które mogą być różnymi postaciami tej samej choroby. Uważa się, że są one wynikiem reakcji nadwrażliwości typu III. Postępowanie zależy od choroby podstawowej; jednak zapalenie oka może być ciężkie i prawdopodobnie będzie wymagało leczenia zarówno miejscowego, jak i ogólnoustrojowego.

Przyczyny wtórnego bliznowaciejącego zapalenia spojówek
Należą do nich:

• Uraz: każda forma urazu, w tym zabieg chirurgiczny oraz uraz termiczny, chemiczny i popromienny, może spowodować bliznowacenie.
• Przewlekłe i ciężkie zapalenie brzegów powiek przednich: zmniejszenie filmu łzowego związane z zapaleniem brzegów powiek może powodować przewlekłe podrażnienie i bliznowacenie.
• Leki: mogą powodować łagodne do ciężkiego podrażnienie. Leki ogólnoustrojowe, takie jak penicylamina, oraz leki stosowane miejscowo (wiele, w tym timolol i pilokarpina) mogą mieć takie działanie.
• Warunki wrodzone: dysplazja ektodermalna prowadzi do nieprawidłowości w budowie włosów lub zębów, które mogą być związane z bliznowaceniem spojówek.
• Problemy ogólnoustrojowe: wiele stanów zapalnych i autoimmunologicznych może powodować bliznowate zapalenie spojówek, w tym trądzik różowaty, zespół Sjögrena i choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi.
• Nowotwory: jednostronna choroba spojówek może, rzadko, reprezentować raka łojotokowego, śródnabłonkową neoplazję spojówki lub raka płaskonabłonkowego. Jest to bardzo rzadkie, ale w razie obaw należy pilnie zasięgnąć opinii okulistycznej.

Zarządzanie tymi schorzeniami będzie się różnić w zależności od ich przyczyny.

Zespół opadających powiek

Występuje najczęściej u otyłych pacjentów z bezdechem sennym. Nocna ektropionia powiek powoduje kontakt spojówki z pościelą. Niekiedy może prowadzić do bliznowacenia rogówki. Pojawia się obrzęk powiek górnych i rozlany odczyn brodawkowaty, może też pojawić się pancerzyk. Tymczasową ulgę można uzyskać stosując środki nawilżające i oklejanie powiek. Ostateczne leczenie jest chirurgiczne.

Gigantyczne brodawkowe zapalenie spojówek

Jest to drażniące zapalenie spojówek, które pojawia się stopniowo w odpowiedzi na długotrwałe noszenie soczewek kontaktowych, odsłonięte szwy rogówki lub obecność protezy oka. Charakteryzuje się przerostem brodawek, śluzowatą wydzieliną, a w ciężkich przypadkach ptozą. Leczenie obejmuje usunięcie czynnika drażniącego wraz z zastosowaniem chłodnych okładów, środków nawilżających i miejscowych stabilizatorów komórek tucznych.

Okuloglandularny zespół Parinauda

Ten rzadki stan może powstać w wyniku choroby kociego pazura, tularemii, sporotrychozy, gruźlicy, kiły i mononukleozy zakaźnej. Objawia się uogólnionym złym samopoczuciem i jednostronnym zapaleniem spojówek. Reaguje na leczenie podstawowej przyczyny.

Pedikuloza (wszawica głowowa, wszawica łonowa)

Jednostronna/dwustronna choroba wynikająca z kolonizacji rzęs przez wszy głowowe lub łonowe. Powoduje swędzenie, a na powiekach widoczne są dorosłe wszy. Konieczne jest mechaniczne usunięcie wszy i ich jaj; na rzęsy stosuje się okulistyczną maść przeciwbakteryjną. W przypadku wszawicy głowowej należy również leczyć skórę głowy, podczas gdy w przypadku wszawicy łonowej konieczne jest leczenie przeciwwszawicze reszty ciała (leczenie należy rozszerzyć na partnerów seksualnych).

Nadciśnieniowe limbiczne zapalenie rogówki i spojówek

Jest to rzadkie, przewlekłe schorzenie, które dotyczy głównie kobiet w wieku 50 lat z zaburzeniami czynności tarczycy. Pacjenci skarżą się na niespecyficzne objawy typu zapalenia spojówek (uczucie ciała obcego, pieczenie, śluzowata wydzielina), które nasilają się przez wiele lat, aż w końcu ustępują. Występuje zgrubienie spojówki wokół górnej granicy rogówki oraz pancerz rogówki. Mogą pojawić się punkcikowate nadżerki nabłonka. W leczeniu stosuje się chłodne okłady, regularne smarowanie i niekiedy leki przeciwzapalne.

Toksyczne zapalenie spojówek

Długotrwałe (>1 miesiąc) stosowanie aminoglikozydów, leków przeciwwirusowych lub kropli ze środkami konserwującymi oraz niewłaściwe stosowanie dostępnych bez recepty preparatów zawierających środki obkurczające naczynia krwionośne może prowadzić do podrażnieniowego zapalenia spojówek. Rozpoznanie stawia się na podstawie wykluczenia. Pojawia się przekrwienie spojówek i pęcherzyki. Leczenie polega na odstawieniu szkodliwego czynnika i stosowaniu środków wspomagających (chłodne okłady, smary bez konserwantów) do czasu ustąpienia objawów.

.