Polimorficzny katecholaminergiczny częstoskurcz komorowy (VT) jest zaburzeniem przewodzenia w sercu, w którym zmiany w regulacji stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego zwiększają podatność na komorowe zaburzenia rytmu serca, co w konsekwencji prowadzi do nagłego zgonu mimo strukturalnie prawidłowego serca. Osoby dotknięte tym zaburzeniem zwykle doświadczają omdleń spowodowanych wysiłkiem fizycznym, a arytmia jest charakterystyczna jako dwukierunkowy częstoskurcz komorowy.1
Elektrokardiogram powierzchniowy zwykle nie wykazuje żadnych nieprawidłowości, a rozpoznanie jest złożone i opiera się na 24-godzinnym monitorowaniu elektrokardiograficznym i próbach wysiłkowych. Przydatne są również testy z epinefryną lub izoproterenolem. Mimo to niektóre przypadki pozostają nierozpoznane, mimo objawów klinicznych w postaci ciężkiego migotania komór (VF), początkowo klasyfikowanego jako idiopatyczny.2,3 Ostatnio dostępne stały się badania genetyczne. Mutacje zidentyfikowano w maksymalnie 5 genach: genie receptora ryanodynowego (RyR2), który jest najczęstszą nieprawidłowością genetyczną, genie sercowej kalsekwestryny (CASQ2),1 genach kodujących białka ścisłego połączenia, genie kalmoduliny i KCNJ2.
Celem niniejszej pracy było zbadanie charakterystyki klinicznej i przydatności różnych testów diagnostycznych w grupie 9 pacjentów z katecholaminergicznym polimorficznym VT.
Przyczyną badania tych 9 pacjentów (średni wiek, 16 lat; 55,5% kobiet) były omdlenia u 7, resuscytacja po VF u 1 oraz patologiczny elektrokardiogram z licznymi ekstrasystoliami komorowymi u 1. VF odnotowano jako część przebiegu klinicznego u 3 pacjentów (33,3%), wszystkich przed rozpoczęciem leczenia beta-blokerami i po omdleniu. Po rozpoczęciu leczenia nie odnotowano dalszych zdarzeń arytmicznych, z wyjątkiem pacjenta 2, u którego doszło do odpowiedniego wstrząsu w jedynym dniu, w którym nie przyjmował beta-blokerów (rycina).
Pacjent 2. A: Elektrokardiogram wyjściowy pacjenta. B: Elektrokardiogram po dożylnym wlewie adrenaliny. C: Epizod migotania komór o początku po serii dwukierunkowych częstoskurczów komorowych zarejestrowanych przez wszczepialny kardiowerter-defibrylator po czasowej przerwie (trwającej 1 dzień) w leczeniu beta-blokerem.
W elektrokardiogramie u 55,5% pacjentów nie odnotowano żadnych patologicznych wyników (Tabela). Średni odstęp QTc wynosił 385 (SD, 26) ms (zakres, 347-425ms), a średnie napięcie fali U wynosiło 0,14 (SD, 0,12) mV.
Charakterystyka kliniczna i genetyczna 9 pacjentów włączonych do serii
| Pacjenci | Płeć | Wiek w momencie rozpoznania | Objaw | ECG | Opóźnienie w rozpoznaniu, miesięcy | Test wysiłkowy | Test Holtera | Test adrenaliny | Badanie genetyczne | Definitywna diagnostyka | Terapia |
| 1 | F | 37 | Syncope | Prolonged PR PR | 0 | + | NSVT | NP | Negatywny | Badanie wysiłkowe | BB |
| 2 | M | 14 | Syncope | Fala U | 30 | – | NSVT | + | Ryanodyna | Epinefryna | BB+ICD |
| 3 | M | 16 | Syncope | U wave | 14 | – | VF | – | Ryanodine | Genetic | BB+ICD |
| 4 | F | 19 | Syncope | Normal | 2 | + | VE | NP | Ryanodyna | Badania wysiłkowe | BB |
| 5 | F | 16 | Syncope | Normal | 1 | + | VE | NP | Negatywny | Próba wysiłkowa | BB |
| 6 | M | 5 | Syncope | Normalny | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB |
| 7 | M | 1 | Syncope | Normal | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB |
| 8 | F | 28 | SD/CRA | Normal | 156 | – | NP | – | Ryanodine | Genetic | BB+ICD |
| 9 | F | 8 | Nieprawidłowe EKG | VE | 6 | +. | NP | Negatywny | Test wysiłkowy | BB |
BB, beta-blokery; CRA, zatrzymanie krążenia; ECG, elektrokardiogram; F, kobieta; ICD, implantable cardioverter device; LV, lewa komora; LVEF, frakcja wyrzutowa lewej komory; M, mężczyzna; NSVT, niezrównoważony częstoskurcz komorowy; PVT, polimorficzny częstoskurcz komorowy; SD, nagły zgon; VE, ekstrasystole komorowe; VF, migotanie komór.
Badaniami uzupełniającymi, które zakończyły diagnostykę, były: próba wysiłkowa w 44,4%, 24-godzinne monitorowanie metodą Holtera w 22%, test epinefrynowy w 11,1% oraz badania genetyczne (w tym RyR2 i CSQ2) w 40%. Chociaż u wszystkich pacjentów objawy były wywoływane przez znaczny stres fizyczny lub psychiczny, u niektórych z nich nie stwierdzono patologicznych wartości w testach wysiłkowych lub w teście epinefrynowym (tabela). Co ciekawe, próba wysiłkowa była niejednoznaczna dla rozpoznania u 3 z 7 pacjentów (42,8%). Pacjenci ci wymagali wykonania testu epinefrynowego lub genetycznego (tabela). U pacjentów 6 i 7 nie wykonano próby wysiłkowej, ponieważ w 24-godzinnym monitorowaniu holterowskim wykryto dwukierunkowy VT. We wszystkich 7 wykonanych próbach wysiłkowych pacjenci osiągnęli submaksymalne częstości rytmu serca dla swojego wieku. Dlatego skumulowany wskaźnik diagnostyczny dla każdego etapu diagnostycznego wynosił 6 z 9 przypadków dla pierwszego etapu próby wysiłkowej lub 24-godzinnego monitorowania holterowskiego, 1 z 3 dla drugiego badania testu z epinefryną i 2 z 2 dla testu genetycznego, wykonywanego jako ostatni po negatywnych wynikach wszystkich poprzednich testów. Ogólna czułość testu genetycznego (przewaga mutacji RyR2 i CSQ2) wyniosła 6 z 9 (66,6%), czyli podobnie jak w poprzednich badaniach.
Czas do postawienia ostatecznej diagnozy po wystąpieniu objawów jest ważnym parametrem. W naszej serii średnie opóźnienie w diagnozie wynosiło 23,2 miesiąca (mediana, 2 miesiące; zakres 0-156 miesięcy). W czasie, gdy diagnoza była opóźniona, zdarzenia kliniczne wystąpiły u 3 pacjentów. Niektóre z tych zdarzeń, takie jak VF (1 zdarzenie) lub omdlenia (2 zdarzenia) były poważne.
Właściwe jest, aby zauważyć, jak zaproponowali Kraha i wsp. w swoich badaniach idiopatycznego VF2, że obszerna diagnostyka była wymagana w naszym badaniu mającym na celu wykrycie subklinicznych zaburzeń przewodzenia. Diagnostyka ta obejmowała również badania genetyczne. Pod tym względem pacjenci 2 i 3 byli szczególnie interesujący.
Pacjent 2 zgłosił się do kliniki jako 11-letni chłopiec z omdleniami wywołanymi wysiłkiem fizycznym. Wyniki wszystkich konwencjonalnych badań były prawidłowe, dlatego zastosowano wszczepialne urządzenie holterowskie i wykryto polimorficzny VT. Lata później, po zastosowaniu protokołu diagnostycznego dla pacjentów z idiopatycznym VF, który obejmował testy farmakologiczne i genetyczne,2 test z epinefryną3 wykrył dwukierunkowy VT zgodny z polimorficznym katecholaminergicznym VT (rycina).
Pacjent 3 to 16-letni chłopiec, który doświadczył omdlenia podczas pływania na basenie. Badania uzupełniające były ujemne (tabela). W ciągu roku wystąpił u niego epizod VF. Test z epinefryną był negatywny, ale badanie genetyczne było pozytywne dla genu RyR2, z heterozygotyczną mutacją typu missense K337N/g398923A>C. Tę samą mutację wykryto również u jego ojca i siostry.
Jak widać na przykładzie naszej serii pacjentów, katecholaminergiczne polimorficzne VT stanowi wyzwanie diagnostyczne, chociaż wczesne wykrycie jest konieczne ze względu na wysokie ryzyko nagłego zgonu u nieleczonych pacjentów i dobrą odpowiedź na beta-blokery.1 Wspólnym mianownikiem u naszych pacjentów było wyzwalanie omdleń lub arytmii komorowych przez wysiłek fizyczny lub stres psychologiczny. Stan ten należy brać pod uwagę nawet wtedy, gdy wyniki badań konwencjonalnych są ujemne. Wykonanie badań genetycznych może być bardzo przydatne u tych chorych i pomóc w ustaleniu rozpoznania, zapewniając tym samym dobór odpowiedniego leczenia, które niekiedy jest uzależnione od faktycznie wykrytej mutacji.2,4
.