Cerebrospinal Fluid Findings of Intracranial Hemorrhage.
Znaleziska w płynie mózgowo-rdzeniowym wskazujące na krwotok wewnątrzczaszkowy to przede wszystkim ksantochromia odwirowanego płynu i wzrost liczby czerwonych krwinek (RBC) oraz zawartości białka. Szczególny nacisk należy położyć na występowanie kombinacji wyników, a nie na pojedynczą, izolowaną nieprawidłowość.
Ksantochromia płynu mózgowo-rdzeniowego rozwija się w ciągu kilku godzin po krwotoku u starszych dzieci i dorosłych. W jednym ze szczególnie dużych badań z udziałem dorosłych z krwotokiem podpajęczynówkowym prawie 90% wykazywało ksantochromię w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów.20 Rozwój ksantochromii u noworodków nie był systematycznie badany, chociaż mamy wrażenie, że pojawia się ona wolniej niż u starszych pacjentów. Ta wolniejsza ewolucja może być związana z opóźnieniem indukcji enzymu oksygenazy hemowej, który znajduje się w pajęczynówce i jest odpowiedzialny za konwersję hemu do bilirubiny, głównego barwnika odpowiedzialnego za ksantochromię płynu mózgowo-rdzeniowego.21 U dorosłych szczurów aktywność oksygenazy hemowej osiąga szczytowe wartości 6 do 12 godzin po wstrzyknięciu hemu do przestrzeni podpajęczynówkowej.21 Dane te są ściśle porównywalne z obserwacjami klinicznymi u dorosłych pacjentów. Określenie znaczenia ksantochromii u noworodków jest czasami trudne w obecności podwyższonego stężenia bilirubiny w surowicy.
Liczba RBC, którą należy uznać za istotną, jest trudna do jednoznacznego określenia, częściowo z powodu niezwykle szerokiego zakresu wartości uznawanych za prawidłowe (patrz rozdział 10).22-30 W badaniach niemowląt przebywających na oddziałach intensywnej terapii noworodków obserwowano medianę wartości 100 do 200 RBC/μL. W nowszym badaniu odnotowano nawet wyższe wartości średnich RBC, gdy nakłucie lędźwiowe było wykonywane przez rezydenta. W badaniu obejmującym 184 przypadki u 64% niemowląt liczba RBC wynosiła poniżej 100 000.31 W jedynym doniesieniu zawierającym korelaty ultrasonograficzne wśród 43 niemowląt o masie urodzeniowej poniżej 1500 g mediana wynosiła 112, ale średnia 785, a w 20% próbek płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono ponad 1000 RBC/mm.29 U tych niemowląt nie stwierdzono ultrasonograficznych dowodów krwotoku wewnątrzczaszkowego. Jednak wykluczenie niewielkiego krwotoku podpajęczynówkowego za pomocą ultrasonografii czaszkowej nie jest wiarygodne. Tak więc dane wskazują, że wyniki ponad 100 RBCs / mm u noworodków są powszechne, a u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową wartości większe niż 1000 występują w znacznej mniejszości przy braku pozornie klinicznie istotnego krwotoku wewnątrzczaszkowego. Ponownie, połączenie wyników jest ważne w ocenie.
Wartości dla białka płynu mózgowo-rdzeniowego są wyższe u noworodków w oddziale intensywnej terapii niż u starszych dzieci. W serii badań Sarffa i współpracowników,28 średnia zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosiła 90 mg/dl u noworodków urodzonych o czasie i 115 mg/dl u wcześniaków. Uzyskaliśmy podobne dane.27 Ogólnie rzecz biorąc, wartości białka w płynie mózgowo-rdzeniowym są wyższe u najbardziej wcześniaków; w jednej serii średnia wartość w 26-28 tygodniu wieku postkoncepcyjnego wynosiła 177 mg/dl, a w 35-37 tygodniu – 109 mg/dl.29 Wartości w krwotoku wewnątrzczaszkowym są zwykle kilkakrotnie wyższe od powyższych. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym wzrasta o około 2 mg/dl na każde 1000 krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym.32
Na koniec, oznaczenie stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym może być pomocne w rozpoznaniu. U noworodków urodzonych w terminie i wcześniaków ocenianych na oddziale intensywnej terapii noworodka, u których nie stwierdzono zakażenia wewnątrzczaszkowego, stosunek stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym do stężenia glukozy we krwi jest stosunkowo duży (odpowiednio 0,81 i 0,74).28 Podobnie jak w przypadku stężenia białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, wartości stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym są większe u największych wcześniaków; w jednej z serii średnia wartość w 26-28 tygodniu wynosiła 85 mg/dl, a w 38-40 tygodniu – 44 mg/dl.29. Po krwotoku śródczaszkowym u noworodków stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest często małe (tab. 22.4).33-37 W jednym z badań, w którym wykonano seryjne nakłucia lędźwiowe (w celach terapeutycznych) u 13 niemowląt z krwotokiem śródkomorowym, stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym zmniejszyło się w kolejnych pomiarach u wszystkich niemowląt.37 Spośród 13 niemowląt u 11 wartości stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym były mniejsze niż 30 mg/dl w pewnym momencie po krwotoku, a wartości 10 mg/dl lub mniejsze były częste. Niskie wartości występowały już 1 dzień po krwotoku, ale zwykle stawały się widoczne między około 5 a 15 dniem po krwotoku. Obniżone wartości glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym utrzymują się przez wiele tygodni i były odnotowywane nawet 3 miesiące po krwotoku.33,34,36
Podstawa hipoglikorrhachii jest prawdopodobnie związana z upośledzeniem mechanizmów transportu glukozy do płynu mózgowo-rdzeniowego. Upośledzenie to może występować na poziomie transportera glukozy w błonie plazmatycznej.38 Inne proponowane patogeny obejmowały wykorzystanie glukozy przez krwinki czerwone lub przez zrastający się mózg. Pierwszy z nich jest wykluczony przez brak korelacji między liczbą RBC a poziomem glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz przez znikome tempo zużycia glukozy obserwowane podczas inkubacji komórkowego płynu mózgowo-rdzeniowego in vitro. Możliwość nadmiernego beztlenowego wykorzystania glukozy przez sąsiadujący mózg niedotleniony-niedokrwiony przez krwotok, rozszerzenie komór lub inny uraz39 wydaje się mało prawdopodobna w świetle równoczesnych seryjnych oznaczeń glukozy i mleczanu CSF.37 Tak więc, u 13 niemowląt opisanych z hipoglikorrhachią CSF, stężenia glukozy i mleczanu CSF zmniejszyły się pari passu; gdyby działało beztlenowe wykorzystanie glukozy, należałoby oczekiwać równoczesnego wzrostu mleczanu CSF. Obserwacje te przemawiają za koncepcją defektu w mechanizmach transportu glukozy.
Ważny problem praktyczny pojawia się, gdy niskiemu poziomowi glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym towarzyszy pleocytoza i podwyższona zawartość białka. To nierzadkie zjawisko jest związane przypuszczalnie z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez produkty krwiopochodne i nasuwa pytanie o bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Chociaż odpowiednie posiewy są zawsze wskazane, a nawet może być konieczne rozpoczęcie leczenia przeciwbakteryjnego (do czasu poznania wyników posiewów), wzór płynu mózgowo-rdzeniowego z pleocytozą, obniżoną zawartością glukozy i podwyższoną zawartością białka nie jest rzadki po krwotoku śródczaszkowym u noworodków.
Optymalna procedura obrazowania dla rozpoznania staje się oczywista w następujących dyskusjach na temat poszczególnych zmian. Względna wartość ultrasonografii czaszkowej, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w diagnostyce została omówiona w rozdziale 10. Wystarczy powiedzieć, że ultrasonografia czaszkowa jest często wykorzystywana jako procedura przesiewowa, MRI jest najskuteczniejszą metodologią, a CT jest wykorzystywana do szybszego podejścia w nagłych przypadkach. Cechy sygnału MRI zmieniają się w ciągu dni i tygodni po krwotoku miąższowym u noworodków, a ich przegląd przedstawiono w tabeli 22.5. Zmiany w MRI odnoszą się przede wszystkim do zmian w stanie hemoglobiny, które postępują od przeważnie wewnątrzkomórkowej deoksyhemoglobiny do wewnątrzkomórkowej methemoglobiny do zewnątrzkomórkowej methemoglobiny i w końcu do hemosyderyny.
.