By Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Dlaczego dbamy o stan pacjenta, dokumentację i przestrzeganie zalecanych wytycznych?
Tak płaci szpital, a więc i „my”. Chociaż opieka nad pacjentem jest priorytetem numer jeden, lubię mówić, że większość pielęgniarek nie opiekowałaby się pacjentami, gdyby nie dostawały wypłaty. Przegląd użytkowy (UR) jest procesem przeglądu epizodu opieki. Przegląd ten potwierdza, że firma ubezpieczeniowa zapewni odpowiednie pokrycie finansowe za usługi medyczne. Proces UR i pielęgniarka UR ułatwiają minimalizację kosztów.
Co robią pielęgniarki UR?
Pielęgniarki UR mówią innym językiem niż większość innych pielęgniarek przy łóżku pacjenta. We wszystkich ustawieniach, aby uzasadnić płatność lub zasugerować alternatywny status, pielęgniarka UR w szpitalu i pielęgniarka UR w ubezpieczeniu najpierw omawiają kryteria konieczności medycznej. Jeśli nie ma zgody między pielęgniarkami co do statusu, a tym samym płatności, wówczas lekarze omawiają konieczność medyczną podczas zaplanowanej konferencji peer-to-peer. Jeśli nadal nie ma zgody między lekarzami, wówczas szpital odwołuje się od sprawy do firmy ubezpieczeniowej.
Dlaczego stosujemy proces UR?
Proces UR jest niezbędny do leczenia pacjentów. Szpitale nie mogą przyjmować beneficjentów Medicare bez planu UR. Code of Federal Regulations (42 CFR 456 i 42 CFR 482.30) oraz Medicare Benefit Policy Manual dostarczają wytycznych, których szpital i firma ubezpieczeniowa muszą przestrzegać (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Jakie są najczęstsze wytyczne, których używają szpitale?
Szpitalne szpitale stacjonarne używają kryteriów Milliman i InterQual, aby pomóc w określeniu stosowności opieki. Oba zestawy kryteriów są opartymi na dowodach naukowych narzędziami przesiewowymi stosowanymi przez świadczeniodawców i firmy ubezpieczeniowe. Nie zastępują one profesjonalnych opinii lekarzy doradców przy określaniu konieczności medycznej. W przypadku braku porozumienia między firmą ubezpieczeniową a świadczeniodawcą, firma ubezpieczeniowa może wydać decyzję odmowną. W takim przypadku doradcy medyczni omawiają sprawę podczas konferencji peer-to-peer. Jeżeli po tej konferencji nadal nie ma porozumienia, szpital może złożyć pisemne odwołanie drugiego stopnia za zgodą pacjenta. Niektóre firmy ubezpieczeniowe (np. United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) używają języka Milliman, podczas gdy inne (np. TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) używają języka InterQual. Korzystnie jest wiedzieć, jak używać obu narzędzi.
Co wszystkie pielęgniarki muszą wiedzieć o tym procesie?
Dokumentacja jest sprawą najwyższej wagi. Ważne jest, aby dokumentować obiektywne informacje. Często przeglądy rozpoczynają się od sytuacji obecnej, przedstawionej w notatce pielęgniarskiej. Notatka ta często zawiera saturację tlenu, tryb podawania tlenu, ból, pobór, wydalanie i nietypowe oznaki lub objawy. Notatka lekarska powinna zawierać historię choroby i inne istotne informacje, takie jak plan opieki. Informacje te są konsultowane przy podejmowaniu decyzji o statusie/płatności. Mimo że pielęgniarki traktują wszystkich pacjentów jednakowo, niezależnie od wysokości zapłaty, ważne jest, aby pielęgniarki były świadome płatności, a pacjenci wiedzieli, w jaki sposób będą rozliczani. Ponadto, firmy ubezpieczeniowe zazwyczaj płacą znacznie więcej, gdy pacjent ma status hospitalizowanego.
Czy Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) przejmuje się kryteriami Milliman lub InterQual?
CMS zaleca wytyczne dotyczące przyjmowania pacjentów jako jeden z wielu czynników do rozważenia przy podejmowaniu decyzji o przyjęciu, ale nie popiera żadnych konkretnych kryteriów ani nie przypisuje im konkretnych uprawnień. Medicare rozpoczął wydawanie papierowego powiadomienia dla pacjentów obserwowanych (Medicare Part B), zwanego Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Pacjenci w stanie obserwacji zwykle płacą pewien procent kosztów pobytu w szpitalu (zwykle 20%), znany jako płatność współubezpieczenia (Medicare.gov, n.d.). Pacjenci w statusie stacjonarnym (Medicare Part A) płacą udział własny za pobyt, który w roku 2020 wynosi $1,408 (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Ubezpieczenia komercyjne mają podobne wytyczne. Czasami deductible inpatient może być mniejszy niż 20% coinsurance w statusie obserwacji. Pacjent Medicare musi mieć trzydniowy pobyt kwalifikujący się do Medicare, aby zapłacić za pobyt w SNF. Ani pobyt w szpitalu, ani pobyt w SNF nie może być uznany za pobyt z natury opiekuńczy. Medicare płaci za pierwsze 20 dni pobytu w szpitalu. Po 20 dniach, pacjent jest odpowiedzialny za dzienne potrącenie za dni 21-100 (obecnie $176 za dzień). Jeśli pacjent ma ubezpieczenie dodatkowe, zarówno Medicare, jak i ubezpieczenie dodatkowe pokryją 100 dni na epizod opieki.
Sandra Salley pracuje w zarządzaniu utylizacją w Baptist Medical Center w Jacksonville na Florydzie. Ma 12-letnie doświadczenie w przeglądzie utylizacyjnym obejmującym ostre przypadki medyczne, rehabilitację stacjonarną, zdrowie behawioralne i ostrych pacjentów pediatrycznych.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, listopad). 2020 Medicare części A i B składki i odliczenia. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). Status szpitala stacjonarnego lub ambulatoryjnego wpływa na twoje koszty. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). Elektroniczny kodeks przepisów federalnych. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse