Abstract
Objective. Większość pacjentów z szumami usznymi cierpi na ubytek słuchu. Jednak pewna podgrupa pacjentów z szumami usznymi wykazuje prawidłowy próg słyszenia w konwencjonalnej audiometrii tonalnej (125 Hz-8 kHz). Zbadano, czy wyniki audiometrii wysokich częstotliwości (>8 kHz) dostarczają istotnych dodatkowych informacji u pacjentów z szumami usznymi z prawidłową audiometrią konwencjonalną, porównując pacjentów z prawidłową i patologiczną audiometrią wysokich częstotliwości pod względem ich cech demograficznych i klinicznych. Podmioty i metody. Z bazy danych Kliniki Szumów Usznych w Regensburgu wyodrębniliśmy 75 pacjentów z prawidłowym progiem słyszenia w konwencjonalnej audiometrii tonalnej. Pacjentów tych porównano pod względem płci, wieku, nasilenia szumów usznych, ich wysokości, lateralności i czasu trwania, objawów towarzyszących oraz czynników wywołujących szumy uszne. Wyniki. Pacjenci z patologiczną audiometrią wysokich częstotliwości byli istotnie starsi i uzyskiwali wyższe wyniki w kwestionariuszu szumów usznych w porównaniu z pacjentami z prawidłową audiometrią wysokich częstotliwości. Stwierdzono również związek audiometrii wysokoczęstotliwościowej z lateralnością szumów usznych. Wnioski. U pacjentów z szumami usznymi z prawidłową audiometrią tonów czystych audiometria wysokich częstotliwości dostarcza dodatkowych informacji. Związek pomiędzy lateralnością szumów usznych a asymetrią audiometrii wysokich częstotliwości sugeruje potencjalną rolę przyczynową ubytku słuchu wysokich częstotliwości w etiopatogenezie szumów usznych.
1. Wprowadzenie
Szumy uszne to percepcja dźwięku bez odpowiadającego mu źródła zewnętrznego. Szumy uszne mogą mieć wiele postaci i różne czynniki mogą przyczyniać się do ich etiologii. Wiadomo jednak, że najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia szumów usznych jest ubytek słuchu. Większość pacjentów z szumami usznymi wykazuje podwyższony próg słyszenia w badaniu audiometrii tonalnej (PTA), szczególnie w zakresie wysokich częstotliwości. Co więcej, spektrum częstotliwości szumów usznych u poszczególnych osób odpowiada zakresowi częstotliwości ubytku słuchu, co podkreśla znaczenie ubytku słuchu jako czynnika etiologicznego szumów usznych. Jednak u niektórych pacjentów z szumami usznymi nie stwierdza się ubytku słuchu w zakresie częstotliwości, w którym przeprowadzana jest konwencjonalna audiometria tonalna (125 Hz-8 kHz). Uważa się, że prawidłowy audiogram czysto tonowy (PTA) nie pozwala wykluczyć uszkodzenia ślimaka. Uszkodzenia komórek włoskowatych kodujących częstotliwości pomiędzy badanymi lub powyżej 8 kHz nie są wykrywane przez konwencjonalną audiometrię. W związku z tym, pacjenci z szumami usznymi z prawidłowym audiogramem mieli częściej martwe regiony ślimaka i uszkodzenia komórek włosowatych zewnętrznych oraz upośledzony próg słyszenia w rozszerzonym obszarze wysokich częstotliwości w porównaniu z grupą kontrolną.
Ponadto, pacjenci z szumami usznymi i prawidłowym audiogramem wykazywali znacznie zmniejszoną amplitudę fali I potencjału w odpowiedzi słuchowego pnia mózgu, co sugeruje uszkodzenie komórek włosowatych i/lub słuchowych włókien nerwowych już przy normalnych progach audiometrycznych. Badania te potwierdzają teorię o „ukrytym ubytku słuchu” u pacjentów z szumami usznymi. Pozostaje jednak pytanie, czy audiometria wysokich częstotliwości powinna być zalecana jako standardowa procedura diagnostyczna w rutynowej ocenie pacjentów z szumami usznymi. Jednym z możliwych sposobów odpowiedzi na to pytanie jest sprawdzenie, jak wiele dodatkowych informacji klinicznych dostarczają wyniki audiogramu HF u pacjentów z szumami usznymi? W tym celu przebadaliśmy pacjentów z szumami usznymi z prawidłowym konwencjonalnym PTA z bazy danych Tinnitus Research Initiative i porównaliśmy grupy z prawidłowym i podwyższonym progiem słuchu w badaniu audiometrycznym HF-audiogram w odniesieniu do różnych cech klinicznych i demograficznych.
2. Materiał i metody
Dane kliniczne, demograficzne i audiometryczne uzyskano w ramach rutynowej oceny przy przyjęciu pacjenta w Interdyscyplinarnym Centrum Szumów Usznych Uniwersytetu w Regensburgu w Niemczech i zgromadzono w bazie danych Tinnitus Research Initiative Database . Analizie poddano dane wszystkich pacjentów z przewlekłymi subiektywnymi szumami usznymi w latach 2007-2012, u których dostępne były zarówno konwencjonalne, jak i HF PTA, którzy mieli prawidłowy próg słyszenia w konwencjonalnym PTA i którzy wyrazili pisemną świadomą zgodę na rejestrację i analizę danych. Badania bazy danych zostały zatwierdzone przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną (komisja etyczna Uniwersytetu w Regensburgu).
Termin „normalny PTA” został zdefiniowany jako 15 dB HL na wszystkich częstotliwościach od 125 Hz do 8 kHz . Do zebrania danych klinicznych i demograficznych wszystkich pacjentów wykorzystano kwestionariusz Tinnitus Sample Case History Questionnaire (TSCHQ). Nasilenie szumów usznych oceniano za pomocą niemieckiej wersji Tinnitus Questionnaire (TQ), Tinnitus Handicap Inventory (THI) oraz kilku skal numerycznych dotyczących głośności/niedogodności/irytacji/ignorancji i nieprzyjemności szumów usznych. Dodatkowo zastosowano Inwentarz Depresji Becka (BDI) w celu ilościowego określenia objawów depresji. Ocena audiologiczna obejmowała konwencjonalne badanie PTA (125 Hz-8 kHz), audiometrię HF (przy 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz i 16 kHz) oraz dopasowanie wysokości szumów usznych. Audiometrię i dopasowanie wysokości szumów usznych przeprowadzono za pomocą audiometru Madsen Itera (GN Otometrics, Niemcy) ze słuchawkami nadusznymi Sennheiser HDA-200 (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Niemcy). Próg słyszenia dla wszystkich częstotliwości wyznaczono według standardowej procedury Hughsona-Westlake’a (kroki: 10 dB w dół, 5 dB w górę; 2 z 3). Średni poziom słyszenia (dB HL) obliczano poprzez uśrednienie wszystkich progów dla obu uszu mierzonych w PTA od 125 Hz do 8 kHz. To samo zrobiono dla średniego poziomu słyszenia HF (dB HL) dla wszystkich częstotliwości od 10 kHz do 16 kHz. W celu dopasowania szumów usznych oceniano dolną i górną częstotliwość graniczną szumów usznych, a częstotliwość środkową określano jako średnią geometryczną obu wartości.
Pacjentów podzielono na dwie grupy: pierwsza grupa obejmowała pacjentów z prawidłowymi progami w audiogramie HF (15 dB HL na wszystkich częstotliwościach) (HF-norm); druga grupa obejmowała pacjentów z ubytkiem słuchu w HF (HF-HL; progi słuchu powyżej 15 dB HL w co najmniej jednej częstotliwości). Grupy te porównano pod względem płci, wieku, progu słyszenia (zakres od 125 do 8 kHz), nasilenia szumów usznych (TQ, THI, skale oceny), objawów depresji (BDI), lateralności szumów usznych, czasu trwania szumów usznych, wysokości szumów usznych, występowania wybranych objawów somatycznych (bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia skroniowo-żuchwowe, bóle karku lub inne zespoły bólowe) oraz różnych czynników wyzwalających pojawienie się szumów usznych (głośny podmuch dźwięku, uderzenie bicza, zmiana słuchu, stres, uraz głowy). Do porównań grupowych zastosowano testy prób niezależnych, testy chi kwadrat oraz dokładne testy Fishera. Dodatkowo zbadano zależność pomiędzy asymetrią audiogramu HF a lateralnością szumów usznych. W tym celu obliczano średnią wartość HF-audiogramu oddzielnie dla ucha lewego i prawego. Indeks asymetrii został zdefiniowany jako różnica pomiędzy lewym i prawym uchem, przy czym wartości ujemne wskazywały na wyraźniejszy ubytek słuchu w uchu prawym, a wartości dodatnie na wyraźniejszy ubytek słuchu w uchu lewym. Wskaźnik asymetrii został użyty jako zmienna zależna w analizie wariancji, a zmienną niezależną była lateralność szumów usznych (mierzona w trzech kategoriach: ucho lewe, ucho prawe i obustronne/ wewnątrz głowy). Testy post hoc uwzględniały wielokrotne porównania z zastosowaniem poprawki Bonferroniego. Wszystkie testy statystyczne były dwuwartościowe. Do określenia istotności statystycznej przyjęto wartość równą. Dane w tekście i tabelach są podane jako średnia ± odchylenie standardowe.
3. Wyniki
Przeanalizowano dane 75 pacjentów (61,5%; 43 mężczyzn i 32 kobiety; średnia wieku ) z przewlekłymi szumami usznymi. Trzynastu spośród tych pacjentów (9 mężczyzn i 4 kobiety) miało prawidłowy audiogram HF (patrz tabela 1). Test niezależnych próbek porównujący poziom słyszenia HF pomiędzy obiema grupami jest wysoce znamienny, potwierdzając podział pacjentów z prawidłowym i patologicznym audiogramem wysokiej częstotliwości (patrz Tabela 1). Pozostałe porównania między grupami były istotne dla wieku, kwestionariusza szumów usznych i inwentarza upośledzenia słuchu (patrz Tabela 1). Pacjenci z patologicznym audiogramem wysokoczęstotliwościowym byli istotnie starsi i uzyskiwali wyższe wyniki w TQ i THI w porównaniu z pacjentami z prawidłowym audiogramem wysokoczęstotliwościowym. Te istotne wyniki zostały potwierdzone, gdy wartość graniczna dla normalnego i patologicznego audiogramu wysokoczęstotliwościowego została zmieniona z 15 dB na 20 dB. Po zwiększeniu wartości granicznej do 25 dB, różnica w grupach w zakresie TQ i THI nie osiągnęła już poziomu istotności. Pozostałe wyniki pozostały niezmienione.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Wyniki testów niezależnych próbek, testów chi kwadrat i dokładnych testów Fishersa dla porównań grup. HF-norm: grupa z normalnym audiogramem HF; HF-HL: grupa z utratą słuchu HF; m: mężczyzna; f: kobieta. 1Niektóre informacje nie były dostępne dla wszystkich pacjentów. < 0.05. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Analiza ANOVA porównująca wskaźnik asymetrii HF-audiogramu dla pacjentów z lewym, prawym i obustronnym szumem usznym była istotna ( = 4,76; = 0,012). Testy post hoc wskazują na istotną różnicę pomiędzy pacjentami z lewym i obustronnym szumem usznym ( = 0.012). Pacjenci z szumami usznymi lewymi vs. prawymi ( = 0,086) oraz z prawymi vs. obustronnymi ( > 0,99) nie różnili się istotnie. Jak wynika z tabeli 2, pacjenci z lewostronnymi szumami usznymi wykazują dodatnie wartości wskaźnika asymetrii, co wskazuje na większy ubytek słuchu w zakresie wysokich częstotliwości w uchu lewym. Pacjenci z prawostronnymi i obustronnymi szumami usznymi wykazują wartości ujemne, wskazując na większy ubytek słuchu w uchu prawym. Więcej informacji na temat składu wskaźnika asymetrii można znaleźć na rycinie 1, gdzie przedstawiono średnią utratę słuchu w HF dla pacjentów z szumami usznymi lewostronnymi, prawostronnymi i obustronnymi, oddzielnie dla obu uszu.
|
|||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
Związek przewlekłych szumów usznych i ubytku słuchu jest dobrze poznany. Ubytek słuchu uważany jest za najważniejszy czynnik ryzyka wystąpienia szumów usznych, a w kilku badaniach wykazano związek między bocznością i wysokością szumów usznych a ubytkiem słuchu.
Ponieważ wielu pacjentów zgłasza wysokość szumów usznych w zakresie wysokich częstotliwości, sugeruje się, że kompleksowa ocena audiologiczna u pacjentów z szumami usznymi powinna obejmować audiometrię HF. Celem tego badania było sprawdzenie, czy wyniki audiometrii HF dostarczą dodatkowych, klinicznie istotnych informacji u pacjentów z prawidłowym konwencjonalnym PTA.
Po pierwsze, stwierdziliśmy, że większość naszych pacjentów z szumami usznymi, u których audiogram był prawidłowy, miała nieprawidłowy audiogram HF. Jest to zgodne z wcześniejszymi ustaleniami dotyczącymi zwiększonej liczby nieprawidłowości w audiogramie HF i emisji otoakustycznej HF u pacjentów z szumami usznymi w porównaniu z osobami kontrolnymi bez szumów usznych. Nasze wyniki potwierdzają również tezę, że audiometria HF jest bardziej czuła w wykrywaniu uszkodzeń słuchu niż standardowa audiometria. Współgra to z naszymi ustaleniami, że w grupie pacjentów z ubytkiem słuchu spowodowanym HF obserwowano tendencję do pogarszania się progów słuchu w standardowym badaniu PTA. Biorąc pod uwagę czułość HF PTA w wykrywaniu uszkodzeń ślimaka można nawet rozważyć rozszerzenie HF PTA na jeszcze wyższe częstotliwości.
Po drugie, znaleźliśmy związek pomiędzy lateralnością szumów usznych a asymetrią słuchu. Pacjenci z lewostronnymi szumami usznymi mieli również wyraźniejsze upośledzenie słyszenia HF po lewej stronie, podczas gdy pacjenci z prawostronnymi i obustronnymi szumami usznymi mieli wyraźniejsze upośledzenie słyszenia HF po prawej stronie (Tabela 2). Zgodność pomiędzy lateralnością szumów usznych a asymetrią słuchu dla szumów usznych prawostronnych i lewostronnych potwierdza założenie, że upośledzenie słuchu bierze udział w powstawaniu szumów usznych i przemawia za przydatnością audiometrii HF w diagnostyce szumów usznych. Stwierdzenie u pacjentów z obustronnymi szumami usznymi prawostronnie zaakcentowanego ubytku słuchu spowodowanego HF jest nieoczekiwane i nieco zastanawiające. Jeśli zostanie potwierdzone w przyszłych badaniach, sugeruje, że mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw obustronnych szumów usznych mogą być odmienne od tych, które występują w przypadku szumów jednostronnych. Można by się spodziewać, że w grupie z niedosłuchem w przebiegu HF wysokość szumów usznych będzie wyższa. Rzeczywiście, u wielu pacjentów z ubytkiem słuchu w przebiegu HF wysokość dźwięku szumów usznych mieściła się w zakresie ubytku słuchu. W związku z tym średnia wysokość dźwięku szumów usznych była wyższa w tej grupie. Jednak ze względu na dużą zmienność wysokości szumów usznych w obu grupach, różnica ta nie osiągnęła poziomu istotności. Wykazanie obniżonego progu słyszenia w zakresie wysokich częstotliwości w połączeniu z percepcją szumu usznego o wysokiej wysokości może stanowić bardzo przydatny element w poradnictwie dla pacjentów z szumami usznymi.
Po trzecie, stwierdziliśmy, że średni wiek w grupie HF-norm był niższy niż w grupie HF-HL. Nie jest to zaskakujące, ponieważ obniżanie się progu słyszenia wraz z wiekiem jest dobrze znane. Średnia wieku 24,6 lat sugeruje, że prawidłowy audiogram HF występuje prawie wyłącznie u stosunkowo młodych pacjentów z szumami usznymi.
Po czwarte, stwierdziliśmy wyższe wyniki w kwestionariuszach TQ i THI w grupie HF-HL w porównaniu z grupą HF-norma. Jednak wyniki te należy interpretować ostrożnie, ponieważ różnica ta nie była już istotna, gdy wartość graniczna dla normalnego PTA w HF została ustalona na 25 dB HL. Wcześniejsze badania wykazały większe nasilenie szumów usznych u pacjentów z wyraźniejszymi zaburzeniami słuchu. W tym kontekście interesujące jest to, że również ubytek słuchu w zakresie wysokich częstotliwości, który nie powinien mieć bezpośredniego wpływu na komunikację werbalną, może powodować zwiększone upośledzenie.
Jednym z oczekiwań było to, że inne czynniki etiologiczne niż upośledzenie słuchu będą miały większe znaczenie u osób z prawidłową audiometrią HF. Jednak obie grupy nie różniły się istotnie ani pod względem zdarzeń związanych z początkiem choroby, takich jak uderzenie bicza czy stres, ani pod względem chorób współistniejących, takich jak ból szyi czy problemy skroniowo-żuchwowe. Może to być związane – podobnie jak brak różnic w grupach pod względem wysokości szumów usznych – z brakiem wystarczającej mocy w stosunkowo małej próbie. Ponadto, należy wziąć pod uwagę, że prawidłowy audiogram nie wyklucza upośledzenia funkcji ślimaka. Dlatego w grupie pacjentów z szumami usznymi z prawidłowym standardowym i HF PTA nie można wykluczyć martwych obszarów ślimaka pomiędzy badanymi częstotliwościami lub uszkodzenia komórek włoskowatych czy włókien neuronalnych, które nie mają znaczenia progowego.
5. Wnioski
Podsumowując, wyniki audiometrii wysokich częstotliwości u pacjentów z szumami usznymi z prawidłowym konwencjonalnym PTA są związane z lateralnością szumów usznych i ich nasileniem. Wyniki te sugerują, że audiometria HF może być użytecznym, uzupełniającym badaniem audiologicznym w kompleksowej ocenie diagnostycznej pacjentów z szumami usznymi. Powinna być zalecana jako standardowa procedura u pacjentów z szumami usznymi w młodszym wieku, w tym u dzieci, u których nie stwierdza się klinicznych objawów upośledzenia słuchu. HF-audiometria może mieć wartość terapeutyczną w ramach poradnictwa w wyjaśnianiu etiopatogenezy szumów usznych u pacjentów z prawidłowym konwencjonalnym PTA, ale upośledzonym progiem słyszenia wysokich częstotliwości.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Podziękowania
Praca ta została przedstawiona na 2013 AAO-HNSF Annual Meeting & OTO EXPO, September 29-October 2, 2013, Vancouver, BC, Canada.
.