WPROWADZENIE
Ergotamina jest alkaloidem sporyszu stosowanym w zapobieganiu naczyniowym bólom głowy, takim jak migrena lub klasterowy ból głowy. Należy unikać jej długotrwałego lub nadmiernego stosowania ze względu na ryzyko ergotyzmu, zgorzeli lub uzależnienia się od leku.
Dzięki działaniu zwężającemu naczynia krwionośne może zmniejszać przepływ mózgowy, nasilać dławicę piersiową, powodować zawał mięśnia sercowego lub nasilać przerywane obrzęki. Mniej znany jest jednak jej wpływ na zastawki serca. Obecnie opisujemy 2 przypadki zastawkowej choroby serca.
Przypadek 1
30-letni mężczyzna został skierowany do nas z oddziału gastrologicznego, gdzie był badany z powodu bolesnej hepatomegalii, ponieważ w badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono kardiomegalię. W wywiadzie nie miał chorób serca ani gorączki reumatycznej. Od 10 lat stosował profilaktycznie czopki z ergotaminą 2 mg dwa razy dziennie (Hemicraneal®) na bóle głowy. Podczas badania fizykalnego osłuchiwanie ujawniło szmer pansystoliczny w okolicy mitralnej, stwierdzono bolesną hepatomegalię, która ustąpiła po rozpoczęciu leczenia moczopędnego.
W elektrokardiogramie stwierdzono P mitrale, a w badaniu echokardiograficznym stwierdzono zastawkowe i podzastawkowe poszerzenie zastawki mitralnej z ciężką niewydolnością oraz umiarkowaną niewydolność zastawki trójdzielnej. Funkcja lewej komory była zachowana, a średnice mieściły się w górnej granicy normy (frakcja wyrzutowa, 58%; średnica lewej komory, 57 mm).
Biorąc pod uwagę wiek pacjentki, podjęliśmy próbę ratowania zastawek i wykonaliśmy komisurotomię oraz annuloplastykę pierścieniem Cosgrove’a w pozycji mitralnej i dwudzielnej. Badanie makroskopowe ujawniło biały, nieprzezroczysty i stwardniały obrzęk w zastawce i przedsionku (ryc. 1); badanie mikroskopowe wykazało miofibroblastyczny obrzęk podśródbłonkowy (ryc. 2). Pomimo minimalnej niewydolności, po kilku miesiącach chory zgłosił się ponownie z ciężką niewydolnością mitralną, wymagającą wszczepienia protezy mechanicznej (Carbomedics). Po 2 latach obserwacji pacjent pozostaje bezobjawowy i zrezygnował ze stosowania ergotamin.
Rycina 1. Obraz śródoperacyjny zastawki mitralnej.
Rycina 2. Pod powierzchnią wsierdzia (po lewej stronie zdjęcia) znajduje się warstwa miofibroblastów ułożonych równolegle na macierzy z mukopolisacharydów z pewną ilością włókien elastycznych i kolagenowych, które nie zniszczyły architektury tkanki ani nie wykazują towarzyszących objawów zapalenia. Po lewej stronie zdjęcia widoczna jest kolumna miocytów z przyległego miokardium. Muscle-specific actin, Dako R, 1:5.
Przypadek 2
Dotyczy 49-letniej kobiety z osobistą historią choroby psychiatrycznej i przewlekłym stosowaniem 2-4 mg ergotaminy dziennie w ciągu ostatnich 15 lat w celu kontrolowania bólów głowy. Kobieta została przyjęta do szpitala 10 lat wcześniej z powodu wywołanej ergotaminą waskulopatii, która rozpoczęła się podostrym niedokrwieniem kończyn dolnych i arteriograficznym zwężeniem obu jam podkolanowych. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono umiarkowane podwójne uszkodzenie mitralne. Mimo to pacjentka nadal przyjmowała ergotaminę i nie zgłaszała się na kontrole kardiograficzne.
Obecnie jest pod opieką psychiatry, który poprosił o ocenę, ponieważ pacjentka prezentowała duszność przy łagodnym wysiłku. Badanie echokardiograficzne ujawniło wielozastawkową chorobę (ryc. 3) z ciężką stenozą mitralną, umiarkowaną niewydolnością mitralną oraz umiarkowanie-ciężką niewydolnością zastawki aortalnej, trójdzielnej i płucnej, z zachowaną funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa 60%, średnica lewej komory 55 mm) i utrzymującym się rytmem zatokowym.
Rycina 3. Badanie echokardiograficzne wzdłuż osi koniuszkowej, w którym widoczny jest obrzęk zastawki mitralnej i trójdzielnej.
Z uwagi na wyniki badań i stopień sprawności funkcjonalnej chorej zaproponowano leczenie operacyjne, które odrzuciła. Podkreślono konieczność całkowitego zaprzestania stosowania ergotamin.
DYSKUSJA
Wywołana przez ergotaminy choroba zastawkowa serca jest mało znanym zaburzeniem, wynikającym z coraz rzadszego stosowania tych leków w celu kontroli migreny, pojawiającym się jedynie przy przewlekłym i nadmiernym stosowaniu i jest rzadkim powikłaniem.
Przedstawione 2 przypadki dotyczą pacjentów z chorobą zastawkową serca spowodowaną przewlekłym stosowaniem ergotaminy, której histologicznie wykazano, że w pierwszym przypadku była czynnikiem sprawczym. W drugim przypadku brak tła gorączki reumatycznej, przewlekłe i nadmierne stosowanie ergotaminy oraz wielopłatkowa choroba zastawek skłoniły nas do rozważenia tej możliwości diagnostycznej, chociaż ostateczne i definitywne rozpoznanie jest ustalane na podstawie badań anatomopatologicznych1-3; zawsze, gdy jest to możliwe, leczeniem z wyboru jest operacja w celu zachowania zastawek.4,5
Z tego względu ważne jest osłuchiwanie pacjentów przewlekle stosujących ergotaminę6 , a w przypadku pojawienia się szmerów należy przerwać leczenie i wdrożyć kontrolę echokardiograficzną.