Wprowadzenie
Przerzuty do skóry występują częściej w nowotworach piersi, płuc, jelita grubego, żołądka, macicy i nerek.1 Przerzutowe zmiany skórne mogą być pierwszym objawem klinicznym, oznaką nawrotu lub schyłkowego stadium choroby. Błędne rozpoznanie tego typu zmian ma więc kluczowe znaczenie dla życia chorego. Guzy narządów wewnętrznych mają tendencję do przerzutów w skórze w odsetku od 0,7% do 10%, poprzez rozproszenie krwi lub chłonki. U kobiet około 70% przerzutów skórnych jest spowodowanych nowotworami złośliwymi piersi.2
Raport przypadku
75-letnia kobieta zgłosiła się z wysypką w lewej bocznej okolicy brzucha bez świądu od 1 miesiąca (ryc. 1). W wywiadzie podano, że 8 lat wcześniej wykonano u niej całkowitą mastektomię lewej piersi z jednoczesną chemioterapią. Zmiany skórne występowały po tej samej stronie co rak piersi (ryc. 2). Od tego czasu pacjentka była bezobjawowa i nie miała żadnych problemów zdrowotnych. Myśląc, że zmiany skórne były ukąszeniami pasożytów, pacjentka stosowała miejscowe leczenie steroidami przez 1 miesiąc bez poprawy.
 |
Ryc. 1 Zdjęcie przednie mastektomii. |
 |
Rysunek 2 Lewa strona ciała. |
Na wysypkę składały się mnogie nieświądowe blaszki rumieniowe zlokalizowane wyłącznie w lewej bocznej części brzucha. Wielkość blaszek wynosiła od 2 do 3 centymetrów. Podczas omacywania jedna blaszka była uniesiona z wyższymi obwodowymi granicami bez centralnego owrzodzenia (ryc. 3). Ze względu na wywiad chorobowy nie było problemu z diagnostyką różnicową, chociaż ziarniniak obrączkowaty był możliwym rozpoznaniem alternatywnym. Badanie histologiczne biopsji skóry, wykonanej w obrębie zmiany na brzuchu, ujawniło nienaruszony naskórek i rozproszony naciek skóry właściwej przez komórki nowotworowe. Wynik badania immunohistochemicznego był dodatni dla cytokeratyny 7 i cerb-2, co wskazywało na gruczolakoraka piersi. Scyntygrafia trójfazowa kości oraz tomografia komputerowa (jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej) nie wykazały żadnych zmian patologicznych. Badania krwi również były prawidłowe. Antygen karcinoembrionalny i antygen 15-3 były w normie.
 |
Rysunek 3 Płytki skórne. |
Po badaniu histologicznym jako chemioterapeutyk podano letrozol. Letrozol blokuje działanie enzymu-aromatazy, co zmniejsza produkcję estrogenów i tym samym zapobiega rozwojowi raka piersi indukowanego estrogenami. W ten sposób hamowany jest wzrost guza i rozprzestrzenianie się do innych części ciała. Podawano go w dawce 2,5 mg raz dziennie przez 2 miesiące. Po chemioterapii uzyskano całkowitą remisję przerzutów skórnych. Pacjentka pozostaje pod okresową kontrolą badań laboratoryjnych (badania krwi, tomografia komputerowa) i do dnia dzisiejszego nie ma żadnych objawów.
Dyskusja
Wiadomo, że skóra jest częstym narządem przerzutowym w nowotworach wewnętrznych, chociaż zazwyczaj nie jest pierwszym narządem, który zostaje zaatakowany. Zwykle poprzedzają ją inne narządy, takie jak mózg, wątroba, kości, płuca, nerki. Kiedy więc dochodzi do przerzutów do skóry, rokowanie jest zwykle złe, ponieważ zwykle oznacza to, że przerzuty wystąpiły już w innych ważnych dla życia narządach.3 Najczęstsze nowotwory, które dają przerzuty do skóry, to czerniak (45%), rak piersi (30%), rak zatok nosowych (20%), rak krtani (16%) i rak jamy ustnej (12%).4 Częstość występowania przerzutów skórnych z narządów wewnętrznych waha się od 3% do 10%.5 Rak piersi jest drugim co do częstości występowania nowotworem u kobiet. Skóra jest częstym miejscem występowania przerzutów raka piersi i u około jednej na cztery kobiety z rakiem piersi mogą wystąpić przerzuty do skóry.6 Skórne przerzuty raka piersi mogą mieć różne postacie kliniczne i duże zróżnicowanie. Najczęstszą manifestacją jest obecność guzków głównie na ścianie klatki piersiowej lub w innych częściach ciała, takich jak szyja i głowa. Mają one zwykle szorstką budowę, a ich wielkość waha się od 1 do 3 cm. Objawiają się jako pojedyncze lub mnogie zmiany zlokalizowane głównie w skórze właściwej. Zazwyczaj nie są bolesne i mają kolor skóry. Mogą być również owrzodzone. Innymi postaciami klinicznymi przerzutów raka piersi w skórze mogą być: wysypka rumieniowa, rumieniowo-złuszczająca oraz łysienie nowotworowe w obrębie skóry głowy. Najczęstszym obrazem histopatologicznym w przerzutach skórnych jest guzek w głębszych warstwach skóry właściwej, przylegający do tkanki podskórnej. Guz przedstawia się jako komórki nowotworowe otoczone włóknieniem. Często występuje niewielki lub nawet nieistniejący odczyn zapalny.7
Zwykle, gdy przerzut występuje na skórze z raka piersi, inne narządy mogą być już zajęte.8 Rzadko jednak, tak jak w tym przypadku, może to być pierwszy i jedyny objaw nawrotu nowotworu nawet po 8 latach. Bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie pierwszego przerzutu, ponieważ rokowanie w tych przypadkach jest bardzo dobre.9 Rola dermatologa u chorego z przerzutami do skóry nieznanego nowotworu wewnętrznego jest bardzo ważna, ponieważ może on być pierwszym lekarzem, który ułatwi rozpoznanie guza pierwotnego.
.