Sztuczne pęknięcie błon płodowych, znane również jako oderwanie wód płodowych lub amniotomia, jest powszechną praktyką w wielu oddziałach porodowych na całym świecie. W niektórych miejscach jest ona uważana za rutynę, podczas gdy w innych jest stosowana w celu przyspieszenia przedłużającego się porodu.
Najnowsze badania sugerują jednak, że praktyka ta oferuje stosunkowo niewiele korzyści dla matki i może potencjalnie szkodzić. Jak zatem położne powinny podchodzić do tej procedury?
Czym jest sztuczne przerwanie błon płodowych (ARM)?
Sztuczne przerwanie błon płodowych (ARM) podczas wczesnego porodu jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w praktyce położniczej. Podczas badania przez pochwę błony płodowe są przebijane za pomocą przypominającego szydełko haczyka o długiej rączce, co powoduje uwolnienie płynu owodniowego.
Uważa się, że przerwanie błon płodowych uwalnia substancje chemiczne i hormony, które mogą stymulować i przyspieszać skurcze, a w konsekwencji skracać czas trwania porodu (Smyth, Alldred i Markham 2007).
ARM wykonuje się również w celu umożliwienia umieszczenia elektrod na skórze głowy płodu, jeśli wymagane jest wzmocnione monitorowanie. Jest to prosta procedura wykonywana, gdy szyjka macicy jest częściowo rozszerzona i rozmyta, z płodem w pozycji wertykalnej z głową lub inną częścią prezentującą dobrze przyłożoną do szyjki macicy, aby uniknąć wypadnięcia pępowiny (Romm 2010).
Jako środek ostrożności, monitorowanie płodu powinno zawsze towarzyszyć procedurze, wraz z oceną koloru płynu owodniowego, który powinien być przejrzysty i wolny od zabarwienia smółką, ponieważ może to wskazywać na zaburzenia płodu.
Mimo że ARM może potencjalnie przyspieszyć poród, jest to również interwencja, która może powodować znaczny wzrost bólu, ponieważ główka dziecka naciska bezpośrednio na szyjkę macicy przez pozostałą część porodu (RCM 2012).
Czy ARM skraca poród spontaniczny?
ARM jest powszechnie stosowaną procedurą położniczą, często uważaną za rutynową część aktywnie prowadzonego porodu. Jednak w ostatnim przeglądzie Cochrane nie udało się wyciągnąć jednoznacznych wniosków dotyczących stosowania samej amniotomii w celu skrócenia porodu w porównaniu z kobietami, które nie otrzymały żadnej interwencji.
Niektóre dowody sugerują, że łączne stosowanie amniotomii i dożylnej oksytocyny jest bardziej skuteczne niż sama amniotomia, jednak stwierdzono, że wczesne pęknięcie błon płodowych wiąże się również ze zwiększeniem częstości wykonywania cięć cesarskich (Romm 2010).
W przeciwieństwie do tych wyników, Smyth, Alldred i Markham (2007) sugerują jednak, że amniotomia wykonana we wczesnym okresie porodu skutkuje również wcześniejszym osiągnięciem pełnego rozwarcia szyjki macicy. Wyniki te, jak sugerują, są wystarczająco zachęcające, aby wezwać do przeprowadzenia dalszych randomizowanych badań kontrolowanych porównujących wpływ zarówno wczesnej, jak i późnej amniotomii na czas trwania porodu.
Hiersch i wsp. (2014) zauważają, że aktywność elektryczna myometrium jest znacznie zwiększona po ARM, a augmentacja jest najbardziej skuteczna u kobiet z niższym indeksem masy ciała i początkowo niższymi podstawowymi skurczami macicy.
Mimo pewnych sugerowanych korzyści, istnieje coraz więcej dowodów na to, że wczesne pęknięcie błon płodowych wiąże się również z istotnym ryzykiem i wadami. Według Royal College of Midwives (2012), powinno być ono stosowane wyłącznie w przypadku nieprawidłowego postępu porodu.
Przeciwko ARM
W przeciwieństwie do wcześniejszych badań, Storgaard i Uldbjerg (2009) stwierdzili, że ARM nie ma wpływu na czas trwania pierwszej fazy porodu w pięciu randomizowanych, kontrolowanych badaniach.
W innych badaniach, w których oceniano zastosowanie ARM w porodzie spontanicznym, również nie znaleziono dowodów na skrócenie pierwszego etapu, dochodząc do wniosku, że rutynowa amniotomia nie powinna być zalecana jako część standardowego postępowania i opieki okołoporodowej (Smyth, Markham i Dowswell 2013).
Podobnie Royal College of Midwives (RCM 2012), komentując ostatni przegląd Cochrane, stwierdził, że nie tylko nie ma dowodów na istnienie jakiejkolwiek statystycznej różnicy w długości pierwszego etapu porodu, ale amniotomia wiąże się również z możliwym zwiększonym ryzykiem cięcia cesarskiego.
As well as increased maternal pain, Romm (2010) notes the following important risk factors associated with early rupture of the membranes:
- Intrauterine infection;
- Umbilical cord prolapse; and
- Disruption of an occult placenta previa or vasa previa with subsequent maternal haemorrhage.
Rodzina staje się bardziej bolesna dzięki ARM
Prawdopodobnie jednym z największych argumentów przeciwko ARM jest to, że matki donoszą, iż czyni on poród bardziej bolesnym. W dużym badaniu przeprowadzonym przez National Childbirth Trust i opisanym przez Royal College of Midwives (2012) wzięło udział 3000 kobiet. Wyniki były jednoznaczne – dwie trzecie kobiet zgłosiło zwiększenie tempa, siły i bólu skurczów po pęknięciu błon płodowych.
Kobiety te nie tylko stwierdziły, że ich skurcze są trudniejsze do zniesienia, ale również potrzebowały więcej środków przeciwbólowych i czuły, że fizjologia porodu została zaburzona, przez co czuły się mniej zadowolone ze swojego porodu (RCM 2012).
Wprowadzanie zmian w stosunku do zwyczajów i tradycji
Pokonanie siły przyciągania zwyczajów i tradycji może być wyzwaniem, jeśli chodzi o zmianę ustalonych praktyk. W przypadku amniotomii wielu badaczy zwróciło uwagę na fakt, że położne rzadko pytały o zgodę matki przed wykonaniem tej procedury, a w wielu przypadkach nawet dyskutowały o tym, co się wydarzy.
Ta nieświadoma interwencja jest jednym z aspektów amniotomii, który mógłby i powinien zostać zmieniony, i chociaż umiejętności komunikacyjne ogólnie poprawiły się w ostatnich latach, obecnie wzywa się do wykonywania amniotomii tylko za świadomą zgodą.
Ponownie, wielu autorów zauważa, że w świetle najnowszych dowodów naukowych, potencjalnie negatywne skutki ARM powinny być otwarcie omawiane, a kobiety powinny mieć czas na rozważenie swoich opcji. Innymi słowy, kobieta nie powinna być pytana o zgodę bezpośrednio przed lub w trakcie badania pochwy (RCM 2012).
Wnioski
Prawdą jest, że ARM może skutkować porodem nieco krótszym niż w przypadku spontanicznego pęknięcia błon płodowych, jednak ARM powoduje również większy ból, potencjalnie prowadząc do częstszego stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego i wyższego odsetka cięć cesarskich.
Każda interwencja, która zaburza zdolność kobiety do radzenia sobie podczas porodu, ma istotne implikacje dla jej fizycznego i psychicznego dobrostanu, potencjalnie powodując u niej poczucie traumy i zmniejszając jej naturalne zdolności radzenia sobie.
Dlatego wiele położnych sugeruje, że o ile jest to klinicznie bezpieczne, należy najpierw wypróbować inne łagodne metody stymulowania powolnego porodu, takie jak zmiany pozycji i ruch, aby uniknąć konieczności stosowania bardziej intensywnych procedur.
- Hiersch, L, Rosen, H, Salzer, L, Aviram, A, Ben-Haroush, A & Yogev, Y 2014, 'Does artificial rupturing of membranes in the active phase of labor enhance myometrial electrical activity?’, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 28 no. 5, pp. 515-518, viewed 16 May 2020, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.927431
- Royal College of Midwives 2012, Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour: Rupturing Membranes, RCM, przeglądane 17 maja 2020, https://www.rcm.org.uk/media/2275/evidence-based-guidelines-rupturing-membranes.pdf
- Romm, A 2010, Botanical Medicine For Women’s Health, Churchill Livingston, pp.398-415.
- Smith, L 2020, Prelabour Rupture Of Membranes: Induce Or Wait? – Evidently Cochrane, Evidently Cochrane, przeglądane 17 maja 2020, https://www.evidentlycochrane.net/prelabour-rupture-membranes-induce-wait/
- Smyth, R, Alldred, S & Markham, C 2007, 'Amniotomy for shortening spontaneous labour’, Cochrane Database of Systematic Reviews, przeglądane 17 maja 2020, https://www.researchgate.net/publication/5901525_Amniotomy_for_shortening_spontaneous_labour_Protocol
- Smyth, R, Markham, C & Dowswell, T 2013, Amniotomy For Shortening Spontaneous Labour, Cochrane, viewed 17 May 2020, https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour
- Storgaard, L & Uldbjerg, N 2009, 'The Use of Amniotomy to Shorten Spontaneous Labour. A Survey of a Cohrane Review’, Ugeskr Laeger, vol. 16 no. 47, pp.3438-40, viewed 17 May 2020, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19925730/
.