Study design
This study is a retrospective observational study of 112 patients who underwent total thoracoscopic and laparoscopic Ivor Lewis esophagectomy for esophageal carcinoma at the Ohio State Wexner Medical Center between May 2014 and June 2018. W tym okresie wykonano 171 zabiegów ezofagektomii Ivor Lewis z powodu raka przełyku. Wykonano 41 otwartych (prawa tylna boczna torakotomia) i 130 laparoskopowych i torakoskopowych esophagectomii Ivora Lewisa. Do badania wybraliśmy 112 pacjentów, którzy otrzymali neoadjuwantową chemioradioterapię przed poddaniem się laparoskopowej lub torakoskopowej ezofagektomii Ivor Lewisa. Karty i elektroniczna dokumentacja medyczna wszystkich pacjentów zostały przejrzane, a dane zostały zebrane w sposób pozbawiony identyfikacji. Badanie zostało zatwierdzone przez Ohio State Institutional Review Board i odstąpiono od wymogu uzyskania świadomej zgody. Wszyscy pacjenci przed rozpoczęciem leczenia zostali poddani ocenie klinicznej za pomocą endoskopii, tomografii komputerowej (CT), wywiadu klinicznego i badania fizykalnego. Ultrasonografię endoskopową (EUS) wykonano u 83,93% (94/112) pacjentów, a pozytonową tomografię emisyjną (PET) u wszystkich 112 (100%) pacjentów przed ezofagektomią. Wszyscy pacjenci otrzymali neoadjuwantową chemioradioterapię przed całkowitą torakoskopową i laparoskopową ezofagektomią. Schemat chemioradioterapii neoadjuwantowej składał się z karboplatyny i paklitakselu oraz równoczesnych dawek promieniowania, które wahały się od 45 Gray do 50,4 Gray. Schemat chemioradioterapii neoadjuwantowej zakończono w ciągu 6-8 tygodni.
Wszystkie pacjentki poddano przedoperacyjnej ocenie ryzyka za pomocą testu wysiłkowego serca, testu czynnościowego płuc oraz wywiadu i badania fizykalnego. W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego, wcześniejszego pomostowania aortalno-wieńcowego lub przezskórnego stentowania tętnic wieńcowych odnotowywano współistnienie chorób serca. Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) rejestrowano jako chorobę współistniejącą, jeśli wcześniej rozpoznano astmę, rozedmę płuc lub przewlekłe zapalenie oskrzeli. Przedoperacyjne frakcje wyrzutowe uzyskano z raportów echokardiograficznych. Wartości procentowe przewidywanej objętości wydechowej w 1 s (FEV1) i pojemności dyfuzyjnej (DLCO) uzyskano z przedoperacyjnych raportów z badań czynnościowych płuc. Pacjenci z ECOG performance status score powyżej 2 nie byli typowo wybierani do laparoskopowej i torakoskopowej ezofagektomii Ivor Lewis. Chorzy poddani zostali laparoskopii diagnostycznej i zabiegowi dewaskularyzacji żołądka średnio 18,2 dnia ± 14,7 dnia przed przełykiem. Lewa tętnica żołądkowa, żyła wieńcowa i krótkie naczynia żołądkowe zostały podzielone podczas procedury dewaskularyzacji żołądka.
Technika chirurgiczna całkowitej laparoskopowej i torakoskopowej ezofagektomii Ivora Lewisa.
Laparoskopowa mobilizacja i przygotowanie przewodu żołądkowego dla wszystkich przypadków w tej serii zostało wykonane przez autora KAP, który jest chirurgiem ogólnym z minimalnego dostępu. Pacjent został ułożony na stole operacyjnym w pozycji leżącej. Anestezjolog zakłada rurkę o podwójnym świetle, linię tętniczą i cewnik zewnątrzoponowy. Wykonywana jest EGD (esophagogastroduodenoscopy) w celu potwierdzenia lokalizacji guza przełyku. Po insuflacji igłowej jamy brzusznej, pięć portów laparoskopowych zostaje umieszczonych w części brzusznej zabiegu. Są to: port 10 mm na lewo od linii środkowej, około 4 cm powyżej pępka, port 12 mm w lewym górnym kwadrancie, port 5 mm w lewym śródbrzuszu i port 15 mm w prawym górnym kwadrancie. W celu odciągnięcia lewego bocznego segmentu wątroby i uwidocznienia rozworu przełykowego w nadbrzuszu umieszczany jest samozaciskający się retraktor. Następnie mobilizuje się krzywiznę większą żołądka, rozdzielając więzadło żołądkowo-kolcowe za pomocą dysekcji ultradźwiękowej, zwracając uwagę na zachowanie prawej tętnicy żołądkowo-przełykowej. Rozcięcie to przeprowadza się do poziomu początku tętnicy żołądkowo-przeponowej. Formalny manewr Kochera nie jest wykonywany, chyba że jest to konieczne w celu umożliwienia dotarcia odźwiernika do poziomu rozworu przełykowego. Więzadło żołądkowo-wątrobowe jest nacinane, a rozwór przełykowy jest rozcinany obwodowo i umieszczany jest dren Penrose’a wokół dystalnego przełyku. Dystalna część przełyku jest mobilizowana do poziomu żyły płucnej dolnej i zwraca się uwagę na zachowanie węzłów chłonnych górnego brzucha i dolnego śródpiersia wraz z preparatem. Po pełnej mobilizacji żołądka tworzony jest przewód żołądkowy o szerokości 5 cm za pomocą wielokrotnych aplikacji staplera endoskopowego Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) wzdłuż krzywizny mniejszej. Przewód żołądkowy jest następnie przyszyty do dystalnego aspektu próbki esophagogastrectomii. Procedury opróżniania żołądka i zakładania jejunostomii nie są wykonywane rutynowo.
Torakoskopowa część wszystkich przypadków została wykonana przez autora REM, który jest torakochirurgiem ogólnym. Podczas torakoskopii prawej strony pacjenci zostali ułożeni w pozycji leżącej na lewym boku i wykorzystano trzy prawe porty torakoskopowe oraz małe nacięcie dostępowe bez rozpraszania żeber. Port 12 mm umieszczono w 8. przestrzeni międzyżebrowej po linii pachowej tylnej dla torakoskopu 10 mm. Port 12 mm umieszczono w 5. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej, a w 9. przestrzeni międzyżebrowej wykonano 3 cm nacięcie dostępu w celu usunięcia preparatu i umieszczenia staplera okrężnego EEA. Port o średnicy 12 mm jest umieszczony poniżej szczytu łopatki. Przełyk i tkanka limfatyczna są rozcinane obwodowo od rozwidlenia do około 2 cm powyżej żyły szyjnej. Przełyk jest dzielony za pomocą liniowego staplera Endo GIA na poziomie żyły szyjnej. Następnie delikatnie wciąga się przewód i próbkę do prawej klatki piersiowej, uważając, aby nie skręcić przewodu żołądkowego. Kowadełko 25 mm (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) jest wprowadzane transoralnie przez małą przełykotomię w linii zszywek kikuta przełyku. Zespolenie jest wykonywane poprzez połączenie kowadełka z 25 mm staplerem end-to-end anastomosis (EEA) (Medtronic, Boulder, CO) wprowadzonym przez gastrotomię na końcu przewodu żołądkowego. Trzpień staplera EEA jest rozmieszczany wzdłuż krzywizny większej i tworzone jest zespolenie przełykowo-żołądkowe. Następnie w bezpośrednim polu widzenia do przewodu żołądkowego wprowadzany jest zgłębnik nosowo-żołądkowy. Gastrotomia jest następnie resekowana za pomocą 2-3 aplikacji staplera Endo GIA. Zespolenie jest pokrywane nadmiarowym jelitem grubym lub opłucną śródpiersia. W 6. dobie pooperacyjnej wykonuje się badanie połyku barytowego w celu oceny zespolenia przełykowo-żołądkowego pod kątem przecieku.
Powikłania pooperacyjne były zgłaszane jako przeciek zespolenia, martwica przewodu, zwężenie zespolenia, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa, odma opłucnowa, przetoka dróg oddechowych, migotanie przedsionków, chylothorax i niedodma. Do opisu ciężkości powikłań pooperacyjnych użyto systemu stratyfikacji ciężkości Clavien-Dindo. Nieszczelność zespolenia rozpoznawano na podstawie obserwacji wynaczynienia doustnego kontrastu w miejscu zespolenia przełykowo-żołądkowego na esofagramie z kontrastem i/lub na podstawie bezpośredniej obserwacji klinicznej. Martwicę zespolenia odnotowano w przypadkach całkowitej dehiscencji zespolenia i niedokrwienia zespolenia wymagającego gastrektomii uzupełniającej i przekierowania przełyku. Niewydolność oddechową definiowano jako konieczność ponownej intubacji z powodu izolowanej dysfunkcji układu oddechowego w okresie pooperacyjnym lub rozpoczęcia podawania tlenu o wysokim przepływie w przypadku ostrej hipoksemii. Zapalenie płuc rozpoznawano, jeśli u pacjentów wystąpił naciek w badaniach obrazowych klatki piersiowej z towarzyszącą gorączką i otrzymali antybiotykoterapię. Śmiertelność pooperacyjną definiowano jako zgon występujący w trakcie hospitalizacji lub w ciągu 90 dni od przełyku. Odnotowano również przyjęcie na oddział intensywnej terapii w okresie pooperacyjnym oraz ponowne przyjęcie do szpitala w ciągu 30 dni od wypisu.
Analiza statystyczna
Zmienne kategoryczne zostały przedstawione w liczbach bezwzględnych i częstościach. Zmienne ciągłe testowano pod kątem obecności rozkładu normalnego i zgłaszano jako średnie arytmetyczne z odchyleniem standardowym (SD) lub medianę i zakres międzykwartylowy (IQR), odpowiednio. Całkowite przeżycie obliczano od dnia operacji do dnia zgonu, a cenzurowano w dniu ostatniej obserwacji dla pacjentów, którzy przeżyli. Przeżycie wolne od choroby definiowano jako czas od operacji do nawrotu choroby lub śmierci i cenzurowano w dniu ostatniej obserwacji. Czasy przeżycia całkowitego i wolnego od choroby oszacowano za pomocą techniki Kaplana Meiera i porównano za pomocą testu log-rank. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu pakietu oprogramowania statystycznego SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Różnice uznawano za istotne, gdy prawdopodobieństwo ich wystąpienia było mniejsze niż 0,05.
.