The Sweet Side of Managing Open Wounds

By Phil Zeltzman, DVM, Dipl. ACVS

Originally published in February 2015 issue of Veterinary Practice News

Jest coś satysfakcjonującego w skutecznym leczeniu otwartej rany. Jak w przypadku wielu przedsięwzięć weterynaryjnych, istnieje wiele sposobów, aby to zrobić. Niektóre są wyraźnie lepsze od innych.

Większość szpitali ma swoje „goo” z wyboru: sulfadiazyna srebra, maść antybiotykowa, cukier Betadine (a.k.a. „sugardine”), krem sterydowy, tlenek cynku, maść trypsynowa.

Niektóre z tych produktów mają jakieś badania za sobą, podczas gdy wiele innych jest wspieranych przez samo przekonanie – czasami zaskakująco silne – jako jedyny dowód naukowy.

Mimo to, cukier i miód były szeroko stosowane w ludzkiej medycynie od wieków. Oba są bezpieczne, skuteczne, łatwo dostępne i opłacalne.

Karol Mathews, DVM, krytyk z certyfikatem zarządu i profesor emerita w Ontario Veterinary College w Guelph, Ontario, Kanada, napisał obszernie o ich użyciu w medycynie weterynaryjnej.*To interesujące, jak odkrywamy na nowo starożytne środki, które rzeczywiście działają” – mówi

Powrót do przyszłości

Już w 2000 r. p.n.e. istnieją wzmianki o stosowaniu miodu do leczenia otwartych ran. Miód jest powszechnie uznanym środkiem leczniczym w medycynie ludzkiej, ale prawdopodobnie nie był w pełni wykorzystywany w medycynie weterynaryjnej.

Miód ma wysoką zawartość glukozy, którą bakterie wykorzystują zamiast aminokwasów, co powoduje wytwarzanie kwasu mlekowego w miejsce związków zapachowych pochodzących z aminokwasów. Działanie to powoduje dezodoryzację rany – zwykle w ciągu jednej nocy. Miód zmniejsza również obrzęk, przyspiesza złuszczanie tkanek martwiczych, sprzyja ziarninowaniu i zapewnia ochronną warstwę białkową nad raną.

Ale na tym nie koniec.

Miód ma również właściwości antybakteryjne poprzez cztery mechanizmy: obniża zawartość wody w ranie (tj. zwiększa jej osmolarność); jest silnie kwaśny (pH 3.6-4,5); przyciąga makrofagi; i jest substratem do ciągłej produkcji bardzo niskiego stężenia nadtlenku wodoru (H202), który zabija bakterie.

Stężenie H2O2, które gromadzi się w ciągu jednej godziny jest około 1000 razy mniejsze niż w 3 procentowym H2O2, które jest powszechnie stosowane w praktykach. Jest zatem nieszkodliwe dla tkanek.

„Co ciekawe, pomimo wieków stosowania, nie odnotowano oporności na przeciwdrobnoustrojowe działanie miodu”, mówi dr Mathews.

Badania in vitro i in vivo** miodu ontaryjskiego przeprowadzone w Ontario Veterinary College wykazały skuteczność wobec powszechnych patogenów bakteryjnych, wielolekoopornych E.coli i Enterococcus, a nawet metycylinoopornemu gronkowcowi złocistemu (MRSA).

Przez swoją wysoką osmolarność miód wciąga limfę do rany, dostarczając niezbędnych składników odżywczych do regeneracji tkanek. Miód dostarcza również aminokwasów, witamin, enzymów i minerałów, które zwiększają szybkość ziarninowania.

Cukier jest stosowany do celów leczniczych od 1679 roku. Granulowany cukier tworzy w ranach środowisko o bardzo niskim stężeniu wody, co zwiększa osmolarność. Działa podobnie jak miód, wciągając limfę do rany, dostarczając składników odżywczych potrzebnych do regeneracji.

Ponieważ cukier wyciąga wilgoć ze środowiska bakteryjnego rany, hamuje wzrost bakterii. Jednak w miarę jak cukier się rozcieńcza, mniej wody jest usuwane z rany, co potencjalnie sprzyja rozwojowi bakterii. Jest to powód, dla którego „opatrunki cukrowe” muszą być początkowo zmieniane dwa razy dziennie lub częściej, jeśli zauważono przebicie.

Podobnie jak miód, cukier dezodoryzuje ranę, zmniejsza obrzęk, przyciąga makrofagi, przyspiesza oczyszczanie i tworzy warstwę ochronną.

Opieka nad raną

Podczas oceny i oczyszczania rany należy zastosować odpowiednią analgezję. Przed zastosowaniem cukru lub miodu należy obficie przepłukać ranę wodą z kranu o temperaturze ciała lub sterylnymi płynami. Następnie ranę należy wytrzeć do sucha.

Na tym etapie można przeprowadzić chirurgiczne usunięcie oderwanej i zdewitalizowanej skóry. Jednak w przypadku, gdy żywotność jest wątpliwa, należy pozwolić na działanie miodu lub cukru w celu usunięcia i umożliwienia rozwoju żywej tkanki. W większości przypadków chemiczne oczyszczanie za pomocą miodu/cukru zmniejsza potrzebę zabiegu chirurgicznego.

Na każdy obszar 10 na 10 cm należy użyć około 30 ml miodu (patrz „Jakiego miodu należy użyć?” poniżej). Można użyć komercyjnych opatrunków miodowych, wlać miód bezpośrednio do rany lub namoczyć gazę lub gąbki laparotomijne w płynnym miodzie przed zastosowaniem. Co ciekawe, opatrunki nasączone miodem nie zmniejszają właściwości absorpcyjnych gazy.

Opatrunek należy zmieniać jeden do trzech razy dziennie, w zależności od ilości wysięku i przebicia, tj. jeśli drenaż dociera do zewnętrznej warstwy opatrunku (patrz ramka, po lewej).

„Brak miodu przy zmianie opatrunku wskazuje na potrzebę częstszych zmian lub zastosowania większej ilości miodu, natomiast obecność dobrego pokrycia miodem wskazuje, że odstępy między zmianami można wydłużyć” – wyjaśnia dr Mathews. Przy zmianie opatrunku należy zwrócić uwagę na to, czy tkanka martwicza łatwo oddziela się od łożyska rany. Tkanka ta może zostać usunięta za pomocą hemostatyków, bez odczuwania bólu.

Powinnaś zauważyć dezodoryzację i poprawę stanu tkanek już po 24 godzinach, wczesną tkankę ziarninującą po 48 godzinach i tworzenie się łożyska ziarninującego po 72 godzinach. Często rany stają się sterylne w ciągu 48 godzin.

W badaniach na ludziach, rany były sterylne w ciągu tygodnia od rozpoczęcia stosowania opatrunków z miodem, w tym rany, które nie reagowały na antybiotyki systemowe.

Kiedy używasz granulowanego cukru, wymagana jest duża ilość, aby dotrzeć do wszystkich obszarów rany i wypełnić wszystkie kieszenie. Cukier dość szybko ulega rozcieńczeniu, więc im więcej, tym lepiej. Bandaże mogą wymagać wymiany co najmniej dwa razy dziennie. Ta częstotliwość może być zmniejszona w zależności od reakcji.

Tak jak w przypadku tradycyjnych bandaży, powinny być one zmieniane, jeśli wystąpi przebicie. W zależności od ciężkości zakażenia, rany mogą stać się sterylne w ciągu zaledwie dwóch dni. Zdrowsza tkanka może być zauważona w ciągu 48 godzin, a tkanka ziarninująca pojawia się około piątego dnia.

W przypadku stosowania zarówno miodu jak i cukru, stan nawodnienia pacjenta oraz poziom białka powinny być regularnie monitorowane w okresach silnego wysięku.

Piękno cukru i miodu polega na tym, że te tanie i proste związki mogą pomóc w wielu etapach leczenia ran: antyseptyka, oczyszczanie, ziarninowanie i epitelializacja.

Więc następnym razem, gdy będziesz przygotowywał leczenie otwartej rany, rozważ dodanie miodu lub cukru do swojego menu.

Jakiego miodu powinieneś użyć?

Niestety nie możesz po prostu użyć każdego miodu z półki w lokalnym supermarkecie. Miód stosowany w leczeniu ran powinien być surowy, niepasteryzowany (stosuje się łagodne ciepło, które może zmienić aktywność) lub niepasteryzowany (pasteryzacja denaturuje enzymy).

Miód stosowany w leczeniu ran powinien pochodzić z pasieki. Ule i kwiaty powinny znajdować się z dala od pól, na których stosuje się herbicydy i insektycydy.

Rany twojego pacjenta zasługują na miód klasy medycznej. Dobrym pomysłem może być zakup słoika tego dobrego produktu zanim będzie potrzebny. Alternatywnie, możesz użyć komercyjnych opatrunków.

Ścisła technika aseptyczna potrzebna w terapii ran

Otwarte rany powinny być traktowane poważnie

Otwarte rany są często traktowane dorywczo, bez ochrony „operatora” i bez obaw o zanieczyszczenie rany.

Ale bakterie szpitalne są głównym problemem zakażeń szpitalnych (a.k.a. hospital-acquired) wielolekoopornych.

W grę wchodzi wiele kwestii: ochrona lekarza lub technika leczącego ranę (skóra i ubranie); ochrona rany przed dalszym skażeniem; oraz ochrona środowiska (podłoga, klatka, drzwi klatki, mokry zlew, słuchawka prysznica, nożyczki, itp.).

W związku z tym, ścisła technika aseptyczna musi być stosowana podczas wszystkich etapów leczenia ran:

• Przed leczeniem ran, powierzchnie, nożyczki i głowica prysznica powinny być oczyszczone środkiem antyseptycznym.
• Podczas leczenia ran, członkowie personelu powinni nosić czepki, maski, rękawiczki i fartuchy (nie sterylne, wystarczy czysty, aby chronić siebie i swoje ubranie). Należy używać tylko sterylnych narzędzi.
• Po leczeniu rany „twarde” powierzchnie i nożyczki powinny być ponownie oczyszczone środkiem antyseptycznym.

* K Mathews i A Binnington. „Postępowanie z ranami przy użyciu cukru”. Compendium Cont Edu for Pract Vet 2002, 24 (1), s. 41-50.

* K Mathews i A Binnington. „Postępowanie z ranami przy użyciu miodu.” Compendium Cont Edu for Pract Vet 2002, 24 (1), s. 53-60.

** J Pask et al. „Antibacterial Efficacy of Honeys from Southwestern Ontario.” 2013 MSc Thesis przedstawiona na Faculty of Graduate Studies, University of Guelph, Ontario, Canada.

A.J. Debiasse, technik w Stroudsburg, Pa, przyczynił się do powstania tej kolumny.

.