WHAT HAS CHANGED
Gdy powszechnie stosowane systemy klasyfikacyjne i ich kryteria diagnostyczne ulegają istotnym zmianom, wiedza zdobyta na podstawie wcześniejszych kryteriów staje się niepewna i może nie mieć zastosowania do zaburzeń rozpoznawanych na podstawie zmienionych kryteriów. Konsekwencją tego jest konieczność powtórzenia wielu badań. Na szczęście kryteria diagnostyczne dla najważniejszych zaburzeń bólów głowy nie były kwestionowane przez lata od pierwszego wydania klasyfikacji i w związku z tym kryteria dla migreny, napięciowego bólu głowy, klasterowego bólu głowy, przewlekłego pourazowego bólu głowy i neuralgii nerwu trójdzielnego zostały zachowane w ICHD-II. Badania nad tymi chorobami, w których stosowano definicje z 1988 roku, zachowują ważność obecnie i będą ją zachowywać w przyszłości. Opublikowane dowody podyktowały jednak wiele innych ważnych zmian.
Jak poprzednio, klasyfikacja oddziela pierwotne zaburzenia bólu głowy (rozdziały 1-4) od wtórnych zaburzeń bólu głowy (rozdziały 5-12) (tabele 1 i 2). Do tych pierwszych zalicza się przede wszystkim migrenę, napięciowe bóle głowy i klasterowe bóle głowy. Te ostatnie, których jest duża liczba, są przypisywane innym zaburzeniom przyczynowym określonym w dołączonych do nich kryteriach diagnostycznych. Dodatek, nowy dodatek w ICHD-II, zawiera proponowane kryteria dla bólów głowy spotykanych klinicznie, które nie są jeszcze uznane za jednostki chorobowe, w celu stymulowania badań nad nimi.
- View inline
- View popup
Klasyfikacja pierwotnych bólów głowy (pierwszy poziom, z wybranymi zaburzeniami na drugim i trzecim poziomie)
- View inline
- View popup
Klasyfikacja wtórnych bólów głowy (pierwszy poziom, z wybranymi zaburzeniami na drugim i trzecim poziomie)
Najważniejsze zmiany w klasyfikacji i kryteriach diagnostycznych migreny dotyczą migreny z aurą. Poprawione kryteria nie zmieniają zasadniczo sposobu diagnozowania aury, ale są, naszym zdaniem, łatwiejsze do zrozumienia i stosowania. Co więcej, pozwalają one na podział migreny z aurą na podtypy, wszystkie charakteryzujące się występowaniem typowej aury (która sama w sobie posiada szczegółowe kryteria diagnostyczne), ale odpowiednio, po której występuje migrenowy ból głowy, niemigrenowy ból głowy lub brak bólu głowy w ogóle. Inne zmiany w migrenie z aurą znacznie zaostrzyły kryteria diagnostyczne rodzinnej migreny hemiplegicznej (familial hemiplegic migraine – FHM), dominująco dziedziczonej podformy migreny, dla której znaleziono obecnie dwa geny sprawcze. Sporadyczna migrena hemiplegiczna (SHM) jest nowym wpisem, a zarówno FHM, jak i SHM są wyraźniej oddzielone od migreny typu basilarnego, nowego terminu dla tego, co wcześniej było migreną basilarną.
Ważnym nowym wpisem jest migrena przewlekła (CM), sklasyfikowana jako powikłania migreny. Diagnoza ta jest stawiana pacjentom, którzy spełniają kryteria bólu i związanych z nim objawów migreny bez aury przez 15 lub więcej dni w miesiącu przez trzy miesiące lub dłużej, bez nadużywania leków. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną migrenopodobnych bólów głowy występujących przez 15 lub więcej dni w miesiącu jest nadużywanie leków, opisane poniżej, dające początek bólowi głowy spowodowanemu nadużywaniem leków (medication-overuse headache, MOH). CM, w którym z definicji jest to nieobecne przez co najmniej dwa miesiące, jest prawdopodobnie rzadkim zespołem i nie opublikowano szczegółowo dobrych przypadków, ale wszyscy eksperci widzieli bezsporne przypadki. Jeśli kryteria dla CM są poza tym spełnione, ale nadużywanie leków jest obecne lub podejrzewane, rozpoznaniami powinny być prawdopodobne MOH i prawdopodobne CM. Dodatkowo, ponieważ zasadą klasyfikacji jest to, że wszystkie zaburzenia bólu głowy występujące u pacjenta są oddzielnie diagnozowane i kodowane, rozpoznaje się również podtyp migreny poprzedzającej (prawie niezmiennie migrena bez aury). Jeżeli po odstawieniu leków u pacjenta nastąpi poprawa, stawia się ostateczne rozpoznanie MOH, a jeżeli nie, potwierdzonym rozpoznaniem powinno być CM.
W napięciowym bólu głowy (tension-type headache, TTH) jedyną istotną zmianą jest podział podtypu epizodycznego na rzadko występujący epizodyczny TTH i często występujący epizodyczny TTH. Ten pierwszy jest definiowany jako TTH występujący rzadziej niż raz w miesiącu i został wyodrębniony, ponieważ tak łagodne zaburzenie bólu głowy trudno uznać za problem zdrowotny, a raczej za normalną odmianę w populacji ogólnej (choć nadal wymagającą klasyfikacji). TTH stanowi problem medyczny tylko w swoich częstych wariantach epizodycznych i przewlekłych.
Główną zmianą w stosunku do klasterowego bólu głowy i innych autonomicznych cefalgii nerwu trójdzielnego jest włączenie krótkotrwałych jednostronnych napadów neuralgiformalnego bólu głowy z nastrzykiwaniem spojówek i łzawieniem (SUNCT). Ponadto nowo rozpoznano epizodyczny podtyp napadowej hemikranii.
W rubryce inne pierwotne bóle głowy wymieniono kilka nowo uwzględnionych zaburzeń bólu głowy, które są dość rzadkie, ale powinny być znane neurologom: hipniczny ból głowy, nowy utrzymujący się codziennie ból głowy (new daily-persistent headache, NDPH), hemicrania continua i pierwotny piorunujący ból głowy.
Wyraźną poprawą w drugiej części klasyfikacji jest to, że kryteria dla wszystkich wtórnych bólów głowy są obecnie zbudowane w oparciu o te same ramy: kryterium A określa cechy bólu głowy, kryterium B wymaga obecności zaburzenia przyczynowego (czasami, gdy jest to ważne, z innym zestawem kryteriów diagnostycznych), kryterium C określa związek przyczynowy (często jest to tylko ścisły związek czasowy), a kryterium D wymaga, aby ból głowy znacznie się poprawił lub ustąpił po wyleczeniu lub remisji zaburzenia przyczynowego. Gdy spełnione są kryteria A-C, ale nie D, na ogół zaleca się rozpoznanie bólu głowy prawdopodobnie przypisywanego do choroby. Istnieją wyjątki, choć obecnie uznanymi jednostkami tego rodzaju są tylko przewlekły pourazowy ból głowy, przewlekły ból głowy przypisywany urazowi biczowemu oraz przewlekły ból głowy po bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Pozostałe zostały umieszczone w aneksie z powodu braku dowodów na ich istnienie. Schemat ten pozwala na znacznie lepszą charakterystykę każdego bólu głowy i, miejmy nadzieję, będzie stymulował więcej badań nosologicznych nad wtórnymi bólami głowy.
Przyczynowość jest kluczowym zagadnieniem w klasyfikacji wtórnych bólów głowy. Terminologia używana w odniesieniu do wtórnych bólów głowy została wzmocniona w ICHD-II, aby odzwierciedlić lepsze dowody na związek przyczynowy. Wcześniej te bóle głowy były opisywane jako związane z zaburzeniem przyczynowym, ale ten termin został zastąpiony przez przypisany do. Niemniej jednak, związek przyczynowy nie zawsze jest klinicznie oczywisty lub pewny. Jeśli na przykład u pacjenta ból głowy wystąpił po raz pierwszy po urazie głowy lub wkrótce po nim i utrzymuje się przez kilka miesięcy lub dłużej, mało kto nie zgodziłby się z rozpoznaniem przewlekłego pourazowego bólu głowy. Taki ból głowy de novo, i tylko taki, występujący w ścisłym związku czasowym z innym zaburzeniem, które jest uznaną przyczyną bólu głowy, został uznany w klasyfikacji z 1988 roku. Prowadziło to do pewnych niedopuszczalnych sytuacji. Pacjent, który miał rzadkie epizodyczne TTH, a po urazie głowy doświadczał częstych i silnych bólów głowy, które fenomenologicznie nadal odpowiadały definicji TTH, nie mógł w przeszłości otrzymać rozpoznania pourazowego bólu głowy, a jedynie TTH. Problem ten został rozwiązany poprzez dopuszczenie (w zależności od okoliczności) jednego lub dwóch rozpoznań: rozpoznania pierwotnego bólu głowy – w tym przypadku nieczęstego epizodycznego TTH, z lub bez rozpoznania wtórnego bólu głowy – w tym przypadku przewlekłego pourazowego bólu głowy. Za dodaniem rozpoznania wtórnego bólu głowy przemawiają następujące okoliczności: (i) istnieje ścisły związek czasowy między podejrzaną przyczyną a widocznym nasileniem wcześniej występującego bólu głowy; (ii) wiadomo, że podejrzana przyczyna jest w stanie wywołać ból głowy taki jak obecnie; (iii) nasilenie wcześniej występującego bólu głowy jest bardzo wyraźne; (iv) ból głowy znacznie się poprawia (powrót do poprzedniego wzorca) lub ustępuje w ciągu trzech miesięcy po wyleczeniu lub remisji zaburzenia będącego podejrzaną przyczyną.
Wszystkie rozdziały dotyczące wtórnych bólów głowy skorzystały z dużo bardziej starannego przeglądu, zawierają lepsze opisy i są lepiej zreferowane niż w pierwszym wydaniu. Dodano dwa nowe rozdziały. Jeden dotyczy bólu głowy przypisywanego zaburzeniom homoeostazy i obejmuje bóle głowy spowodowane zaburzeniami ogólnoustrojowymi, takimi jak wysokie ciśnienie tętnicze, hipoksja i hiperkarbia, a także zaburzenia hormonalne, płynowe i inne. W innym nowym rozdziale uznano bóle głowy związane z zaburzeniami psychicznymi. W wydaniu z 1988 r. choroby psychiatryczne były uznawane jedynie ze względu na możliwość wywoływania TTH. Obecnie stawia się je na równi z innymi chorobami przyczynowymi. Niestety, bardzo niewiele badań dotyczyło bólu głowy u pacjentów psychiatrycznych, a rozdział zawiera tylko dwie jednostki, w przypadku których uznano za udowodnione ponad wszelką wątpliwość, że powodują (a nie współwystępują) ból głowy. Jednak w opinii ekspertów zaburzenia psychiczne mogą dość często być przyczyną bólu głowy, a kilka z nich wraz ze starannie zaproponowanymi kryteriami diagnostycznymi przedstawiono w aneksie. Należy mieć nadzieję, że zachęci to do prowadzenia większej liczby badań epidemiologicznych i nosologicznych w tej dziedzinie.
Bardzo ważną klinicznie jednostką, nową w ICHD-II, jest ból głowy spowodowany nadużywaniem leków (medication-overuse headache, MOH). Wcześniej była ona nieadekwatnie ujmowana w kategorii bólu głowy związanego z przewlekłym stosowaniem substancji. Obecnie jest dobrze udokumentowane, że częste i regularne stosowanie przez dłuższy czas ostrych leków przeciwmigrenowych i/lub przeciwbólowych przez osoby z migreną lub TTH grozi nasileniem pierwotnego bólu głowy; jest to najczęstsza przyczyna przewlekłego zespołu migrenowego. Nowy termin unika pejoratywnych określeń „nadużywanie” lub „niewłaściwe stosowanie”, ponieważ w tradycyjnym rozumieniu nie odnoszą się one do większości pacjentów. Nadużywane leki są często przepisywane przez lekarza, który niestety nie jest świadomy ryzyka związanego z ich zbyt częstym stosowaniem, i stosowane w granicach określonych w recepcie. Wskazane limity to dla tryptanów, ergotaminy, opioidów lub złożonych leków przeciwbólowych – stosowanie przez 10 lub więcej dni w miesiącu, a dla prostych leków przeciwbólowych – stosowanie przez 15 lub więcej dni w miesiącu. Należy zauważyć, że ilość leku przyjmowanego miesięcznie nie jest już uważana za główne kryterium nadużywania.
.