Abstract
Obsessive compulsive disorder is still considered primarily an anxiety disorder, though historicalically there has always been a question of whether obsessive-compulsive symptoms may be more properly considered psychotic in nature, the so-called schizo-obsessive disorder or subtype. Przedstawiamy przypadek mężczyzny w średnim wieku z wyniszczającymi objawami obsesyjno-kompulsyjnymi, które pojawiły się nagle w późnych latach młodzieńczych. Ze względu na charakter początku i symptomatologię oraz niepowodzenie wcześniejszych terapii, przypadek ten potraktowano jako pierwotne zaburzenie psychotyczne. Pacjent nie przyjmujący neuroleptyków wykazał niezwykłą odpowiedź na niskie dawki leków przeciwpsychotycznych, jak również na psychoterapię psychodynamiczną prowadzoną zgodnie z zasadami neuroplastyczności. Przypadek ten ilustruje nieostre rozróżnienia między zaburzeniami lękowymi, nastroju i psychotycznymi oraz lepsze wyniki, gdy zajmiemy się właściwym zaburzeniem leżącym u ich podłoża.
1. Wprowadzenie
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD), przynajmniej w słabnących dniach DSM-IV, jest nadal uważane za fenomenologiczne zaburzenie lękowe. Związek między OCD a zaburzeniami psychotycznymi zauważono jednak już ponad sto lat temu, a potoczne psychiatryczne określenie „schizo-obsesyjne” funkcjonuje w literaturze, jeśli nie w podtypach diagnostycznych, od wielu lat. Dylematy diagnostyczne wynikające z dopuszczenia przez DSM określenia „ze słabym wglądem” jako specyfikatora zostały już wcześniej odnotowane, zwłaszcza w odniesieniu do rozróżnienia między urojeniami, obsesjami i przewartościowanymi ideami. Istnieją rozbieżności między wcześniejszymi badaniami dotyczącymi częstości występowania OCD i współwystępowania schizofrenii a nowszymi badaniami, w których badacze z pierwszej połowy XX wieku oceniali częstość na 1-3,5%, a badacze z ostatnich lat, po uwzględnieniu OCD wywołanego lekami, oceniali ją na około 14%. Bardziej interesujące są jednak wcześniejsze teorie mówiące o tym, że objawy obsesyjno-kompulsywne są skutecznym mechanizmem obronnym przed objawami psychotycznymi, czasami nawet pozwalającym na całkowitą remisję schizofrenii. Teoria ta została oczywiście zlekceważona w następstwie teorii neuroprzekaźników i inwestycji w fMRI . Jednakże, przypadek jest przedstawiony tutaj z ciężkim i wyniszczającym OCD z późnym młodzieńczym początkiem tak uderzające, że hipoteza robocza w leczeniu, co do etiologii, było rzeczywiście, że pacjent zbudował masywną obsesyjno-kompulsywną architekturę w celu odparcia (z powodzeniem), co wydawało się, z historii, aby być powtarzające się psychotyczne przerwy jako młody człowiek w jego nastolatków i wczesnych lat 20-tych.
2. prezentacja przypadku
Przy wstępnej prezentacji ambulatoryjnej w naszym środowiskowym centrum zdrowia psychicznego pacjent był 41-letnim, wykształconym w college’u samotnym mężczyzną, z dwudziestoczteroletnią historią ciężkiego OCD i objawów depresji. Poza tym, że jego poprzedni psychiatra ambulatoryjny kontynuował comiesięczne przepisywanie mu leku Zoloft, przez ponad dziesięć lat przed zgłoszeniem się do nas nie miał on stałej obserwacji psychiatrycznej w społeczności. Główną początkową skargą pacjenta było pogorszenie depresji w kontekście niedawnego zakończenia romantycznego związku – 19-letnia eskorta, z którą spotykał się co miesiąc przez sześć miesięcy, od tamtej pory nie odbierała telefonów, nie odpowiadała na jego SMS-y ani nie chciała się z nim więcej spotykać. Wcześniej przez kilka miesięcy pacjent uczęszczał na comiesięczne zajęcia grupy wsparcia dla chorych na OCD w naszym ośrodku, a o możliwości indywidualnej opieki psychiatrycznej dowiedział się z Internetu.
Pacjent nie był w przeszłości hospitalizowany, nie miał w wywiadzie prób samobójczych ani innych aktów przemocy. Cierpi na objawy obsesyjno-kompulsywne od 17. roku życia, a od 28. roku życia otrzymuje pomoc stanową i federalną z tytułu niepełnosprawności wtórnej do tego zaburzenia. Pacjent podzielił swoje obecne zachowania OCD na cztery kategorie: (1) uczucie szturchania w szczęce, jakby za pomocą wieszaka, (2) skóra i włosy, zwłaszcza broda, tak obsesyjnie myśli o przycinaniu brody, że często wydaje się zablokowany myślami podczas rozmowy, (3) zainteresowania zadrapaniami na powierzchniach szklanych lub innych powierzchniach z połyskiem, oraz (4) obsesje na punkcie kobiet i idee fizycznej doskonałości.
Pacjent ma również znaczące zachowania związane z gromadzeniem. Nie jest w stanie dłużej mieszkać w swoim subsydiowanym przez państwo mieszkaniu z powodu bałaganu, więc dzieli swój czas między domy swoich rozwiedzionych rodziców. Obecnie codzienna pielęgnacja zajmuje pacjentowi kilka godzin; bierze prysznic dwa razy w tygodniu ze względu na wymagany czas, wypróżnia się co trzy dni z tego samego powodu. Je jeden posiłek dziennie, nigdy nie nosi płaszcza i nie ćwiczy. Nie myje zębów ze względu na czas, jaki to zajmuje – ma comiesięczne czyszczenie. Nie masturbuje się już wtórnie z powodu długiego czyszczenia po tym. Z eskortą spotyka się mniej więcej raz w miesiącu. Choć zaprzecza, że kiedykolwiek doświadczył seksualnych skutków ubocznych od Zoloft, bierze urlop med cztery dni przed planowaną aktywnością seksualną, aby zmaksymalizować doświadczenie. Pacjent jest bardzo oczytany w temacie OCD, często udziela się w biuletynach informacyjnych; często cytuje badania, prace i autorytety.
Objawy depresji u pacjenta różnią się w zależności od nasilenia poszczególnych objawów OCD, ogólnie są dobrze kontrolowane na Zolofcie. Sugestia zastosowania atypowych leków przeciwpsychotycznych jako uzupełnienia leków spotkała się wcześniej z miłym, ale stanowczym oporem. Pacjent ma rytuały związane z przyjmowaniem leków, co ograniczyło interwencje farmakoterapeutyczne.
Pacjenta po raz pierwszy zdiagnozowano u niego OCD w wieku 17 lat. Zgłosił, że początek był nagły, że siedział w sali gimnastycznej w szkole średniej podczas sesji filmowej do treningu piłki nożnej, kiedy jego uwagę przyciągnął druciany wieszak na ubrania wiszący na tylnej ścianie drzwi. Stał się nagle i potężnie opętany myślą o tym, że wieszak się rozwinął i szturchnął go w szczękę od środka. Myśl ta była tak żywa, że zgłosił, iż faktycznie odczuwa ból z tym związany. Od tego momentu jego obsesje rosły i rozkwitały wraz z towarzyszącymi im, ewoluującymi kompulsjami. Jedyną stałą rzeczą w jego historii jest to uczucie szturchania, które nigdy nie ustąpiło. Pacjent, który szczyci się znakomitą pamięcią, ma duże trudności z przypomnieniem sobie wydarzeń z jego historii między 17 a 18 rokiem życia. Przypomina sobie jednak, że objawy nasiliły się podczas pierwszego roku studiów na jednym z najlepszych uniwersytetów; w czasie studiów korzystał z pomocy terapeutów i specjalistów behawioralnych w dwóch najlepszych ośrodkach na świecie i wielokrotnie próbował leczyć się farmakologicznie, z miernym skutkiem.
Pacjent zgłasza również inny szczególnie godny uwagi epizod podczas jego młodszego roku studiów, w którym rozpoczął leczenie elektrolizą w celu lepszego zarządzania jego pielęgnacją twarzy. Zaprzecza on stanowczo, że była to część jakiejkolwiek terapii ekspozycyjnej. Relacjonuje, że podczas pierwszej minuty swojego pierwszego zabiegu spanikował na widok zaczerwienienia na twarzy, tymczasowego efektu, przed którym został dobrze ostrzeżony. Uciekł z ośrodka, hiperwentylował w samochodzie i twierdzi, że ten incydent otworzył bramy lęku, z którym zmaga się do dziś. Od tego czasu nie golił się.
Pacjent następnie przez kilka lat po studiach spotykał się z psychoanalitykiem, który podał mu również Zoloft, który obecnie nadal przyjmuje. Z przerwami pracował zawodowo w Bostonie i Nowym Jorku, wracając do domu rodziców w przerwach między pracą i spotykając się z różnymi klinicystami w każdym z tych miejsc. Nigdy nie utrzymał zatrudnienia przez okres dłuższy niż rok i nigdy nie awansował powyżej poziomu podstawowego. Jako młody mężczyzna angażował się w romantyczne związki, z których żaden nie trwał dłużej niż kilka miesięcy. Od 2005 roku spotykał się wyłącznie z osobami towarzyszącymi. Po tym, jak w 1999 roku pacjentowi przyznano pomoc publiczną, nie było go stać na dalsze leczenie i jak sam stwierdził: „Mogłem swobodnie zgłębiać swoje obsesje i kompulsje aż do ich logicznych konkluzji”. Intensywność i długość rytuałów znacznie się zwiększyła. Jedyną interakcją terapeutyczną w tym czasie było uczestniczenie w różnych grupach wsparcia w swoim regionie, grupach, w których chętnie przyjmował rolę starszego w stosunku do osób z „OCD-light.”
Pacjent nie był w przeszłości hospitalizowany psychiatrycznie. Nie ma historii samobójstw ani homocydalności, chociaż często mówi filozoficznie/egzystencjalnie o samobójstwie. Jak na ironię, wskazuje na swój ateizm jako główny czynnik chroniący go przed samobójstwem, stwierdzając, że wie, że to wszystko, co ma, i dlatego nigdy by się nie zabił. Nie ma znaczącej historii używania substancji. Po obu stronach rodziny pacjenta występuje rozproszona historia depresji i stanów lękowych, a matka i babka macierzysta pacjenta otrzymywały leki.
W historii medycznej pacjenta istotne jest wstrząśnienie mózgu otrzymane podczas gry w piłkę nożną tydzień przed wystąpieniem OCD. Nie doszło do utraty przytomności ani hospitalizacji, a pacjent nie zgłasza żadnych innych działań niepożądanych. W przeciwnym razie nie ma innej znaczącej historii medycznej, a pacjent nie przyjmował żadnych innych leków.
Developmentally, the patient and his mother deny any pre or perinatal issues. Pacjent zgłasza, że trening toaletowy był problematyczny, choć matka zaprzecza istnieniu jakichkolwiek problemów. Nie ma historii wykorzystywania fizycznego lub seksualnego, choć pacjent twierdzi, że jego ojciec miał „straszny temperament” i był „emocjonalnie nieprzystosowany do radzenia sobie z pracą i rodziną”. W pewnym momencie stwierdził, że jako dziecko „nienawidził” swojego ojca. Jego jedynym rodzeństwem jest młodszy brat, „obraz normalności”; prowadzi własną firmę, jest żonaty, ma dwoje małych dzieci. Pt relacjonuje pozytywne relacje z siostrzenicą, siostrzeńcem i szwagierką, jak również wspierające relacje z matką i bratem w dzieciństwie. Jego rodzice są pedagogami, a on sam uczęszczał do szkoły publicznej do 8 klasy. Następnie uczęszczał do ekskluzywnej szkoły prywatnej w szkole średniej, powtarzając pierwszy rok nauki z powodu „złego przystosowania” – matka twierdzi, że pacjent miał trudności z przejściem ze szkoły publicznej do prywatnej. Pacjent przyznaje, że był w pełni świadomy rozbieżności finansowych panujących wokół niego w tej szkole. Był sportowcem, osiągał dobre wyniki w nauce po pierwszym roku nauki, nie wagarował. Pomimo leczenia, pacjent ukończył studia w ciągu czterech lat z tytułem magistra edukacji.
Pacjent, niezdolny do życia w swoim mieszkaniu wtórnie do chomikowania, obecnie mieszka na zmianę tygodniami w domach swoich obecnie rozwiedzionych rodziców. Nadal utrzymuje kilka bliskich przyjaźni z czasów liceum i studiów i ma aspiracje do kariery literackiej. Nadal jest zaangażowany politycznie, czyta o bieżących sprawach i ma zdecydowane poglądy, a także zapoznaje się z najnowszą literaturą na temat OCD.
3. Dyskusja
Pt był początkowo ujmujący, wyraźnie inteligentny i wydawał się być wnikliwy i chętny do leczenia. Leczenie było jednak początkowo trudne, ponieważ pacjent postrzegał siebie jako „uwięzionego w tym ciele OCD”, bardzo wyraźnie pogodzonego ze swoim losem. W dużym stopniu zintelektualizował swoje położenie, opisując swoje obsesje, kompulsje i lęki w sposób rzeczowy i bardzo długi. Od samego początku dał jasno do zrozumienia, że nie jest zainteresowany terapiami behawioralnymi: „Bez urazy, doktorze, ale byłem u najlepszych na świecie i nie byli w stanie mi pomóc”. Zastosowano więc podejście psychodynamiczne.
W miarę postępów terapii stało się jasne, że pacjent był bardziej zaangażowany w swoje OCD niż w próby jego przezwyciężenia. Przyjemnie, ale stanowczo opierał się wszelkim próbom leczenia psychofarmakologicznego. Stanowczo opierał się wszelkim próbom terapii behawioralnej. Narcystyczna natura terapii wglądowej najwyraźniej przypadła mu do gustu. Pacjent nie wykazywał jednak żadnych istotnych objawów narcystycznego zaburzenia osobowości. Zawsze był dość serdeczny i uprzejmy. Słucha. Jest wdzięczny i nigdy nie był wymagający. Jest jednak podatny na zranienia narcystyczne i podczas fazy zakończenia pracy z tym terapeutą stało się oczywiste, że dość dużo niespecyficznego gniewu gotowało się pod powierzchnią.
W poszukiwaniu alternatywnych metod leczenia najbardziej uderzające w historii pacjenta było nagłe, dramatyczne pojawienie się choroby w szatni w wieku 17 lat, mgliste wspomnienia po tym wydarzeniu i wzmocnienie go dwa lata później drugim silnie dziwacznym epizodem podczas elektrolizy. Są to dwa epizody, które pacjent uważa za najbardziej godne uwagi w swojej historii, oba z ciągłymi reperkusjami – uczucie szturchania pozostaje, a pacjent nadal nie chce się golić. Zwłaszcza uczucie szturchania zostało potraktowane bardziej jako urojenie somatyczne, a następnie zaczęto uważać je za pierwotne zaburzenie psychotyczne, ponieważ pacjent z powodzeniem uniknął załamania psychotycznego w wieku 17 lat i ponownie w wieku 19 lat, konstruując rozbudowany system obsesji i kompulsji. Zostało to szczerze przedyskutowane z pacjentem, który zawsze wymagał od terapeuty otwartości. Nadal zastanawiał się nad tą możliwością. Dowodem przemawiającym za tym podejściem było to, że pacjent miał niezwykłą reakcję na rozszerzenie Risperdalu, nawet w niskich dawkach. Z trudem udało się go nakłonić do ostatecznej zgody na strategię augmentacji, a przy dawce 0,5 mg na noc pt zgłosił dramatyczną poprawę nastroju, choć nie tak bardzo jak w przypadku OCD. Zaczął prosić o zwiększenie dawki sam, choć takie było utrudnione przez jego rytuałów wokół podejmowania leków. Obecnie do 2 mg na noc nastąpiła pewna subiektywna poprawa w rytualnych zachowaniach, jak również trwała poprawa nastroju.
Psychoterapeutycznie, podejście było do naśladowania więcej pracy Jeffrey Schwartz na neuroplastyczności w OCD . Podejście to jest generalnie przeciwieństwem tradycyjnych terapii behawioralnych, że zasadniczo OCD jest całkowicie ignorowane w sesji w wysiłkach na rzecz odtworzenia ścieżek neuronalnych z dala od takich. Dr Schwartz zazwyczaj stosuje mindfulness w swoich sesjach, ale w tym przypadku wybrano bardziej konwencjonalny kurs psychodynamiczny. Miało to ten godny uwagi efekt, że pacjent po kilku tygodniach prawie nie wykonywał żadnych rytuałów podczas sesji.
Pacjent był traktowany co tydzień przez rok z takich modalności, zanim ten pisarz, stażysta, musiał przejść do fellowship w innym ośrodku. Poprawa została zmierzona psychospołecznie w tym pacjenta w ciągu roku zgłosił, że był w stanie oglądać sport ponownie (co nie był w stanie zrobić od jego rozstania z eskortą), że był w stanie zobaczyć eskorty ponownie (pomiar sukcesu w dziwnych sposobów) i że jego związek z ojcem znacznie się poprawiła. Dalsze dowody na pierwotne zaburzenie psychotyczne zostały uwidocznione podczas fazy zakończenia, w której pacjent w różny sposób i w nietypowy dla siebie sposób pojawiał się na sesjach albo w absolutnej furii, albo chorobliwie przygnębiony. Głębokie emocje leżące u podstaw tego zaburzenia zostały w ten sposób udowodnione jako głębokie, do tego stopnia, że pacjent, ponownie bardzo nietypowo, w pewnym momencie zadzwonił na lokalną infolinię dla samobójców, a w innym przeszedł przez proces przesiewowy, aby zostać przyjętym do lokalnego badania stacjonarnego. Te lęki zostały skutecznie rozwiane podczas spotkania rodzinnego z udziałem pacjenta, jego rodziców, tego klinicysty i nowego klinicysty. Opcja psychochirurgii została otwarcie przedyskutowana z pacjentem i jego rodziną, a także rozpoczęto proces reedukacji pacjenta, jak interpretować bardziej negatywne myśli, takie jak irytacja i gniew, w sposób nieruminacyjny i nieobsesyjny. Pacjent wyznał, że gdyby jego OCD miało po prostu zniknąć, „nie wiem, co bym zrobił.”
W drodze podsumowania, przypadek ten ilustruje złożoność nakładania się zaburzeń nastroju, lękowych i psychotycznych. Ale ilustruje również, że skuteczne ukierunkowanie na główny problem może mieć dramatyczne skutki, nawet po latach nieudanego leczenia. Przypadek ten jest również w pewnym sensie małą obroną wczesnych teoretyków schizofrenii, tych, którzy sugerowali, że objawy obsesyjno-kompulsywne mogą w rzeczywistości chronić przed psychozą. I krótko, aby odnieść się do sugestii PANDAS, wyszukiwanie nie ujawniło przypadku w wieku nastoletnim.