Zalecenia
Wszystkie istotne informacje diagnostyczne, leczenie i kontynuacja leczenia powinny być udokumentowane w karcie pacjenta.
Każde planowane leczenie powinno uwzględniać:
- historię medyczną pacjenta;
- wartość każdego zęba objętego leczeniem w odniesieniu do ogólnego rozwoju dziecka;
- alternatywy dla leczenia miazgi.W przypadku, gdy procesu zakaźnego nie można zatrzymać za pomocą metod leczenia opisanych w tym rozdziale, nie można odzyskać podparcia kostnego, pozostaje nieodpowiednia struktura zęba do odbudowy lub występuje nadmierna patologiczna resorpcja korzenia, należy rozważyć ekstrakcję.4-12
Niniejszy dokument ma na celu zalecenie najlepszej dostępnej opieki klinicznej w leczeniu miazgi, ale AAPD zachęca do dodatkowych badań nad konsekwentnie skutecznymi i przewidywalnymi technikami przy użyciu biologicznie kompatybilnych leków dla żywotnych i nieżywotnych zębów pierwotnych i niedojrzałych zębów stałych. Leczenie miazgi wymaga okresowej oceny klinicznej i radiograficznej leczonego zęba i struktur podporowych.14 Pooperacyjna ocena kliniczna powinna być przeprowadzana co sześć miesięcy i może być częścią okresowego kompleksowego badania jamy ustnej pacjenta. Pacjenci leczeni początkowo z powodu ostrej infekcji mogą wymagać częstszej oceny klinicznej. Zdjęcie radiologiczne pulpektomii zęba pierwotnego powinno być wykonane bezpośrednio po zabiegu.5 Może to udokumentować jakość wypełnienia i pomóc w określeniu rokowania dla zęba. Obraz ten może również służyć jako punkt odniesienia dla przyszłych zdjęć (ich rodzaj i częstotliwość zależy od uznania klinicysty). Radiograficzna ocena pulpotomii zębów pierwotnych powinna być przeprowadzana co najmniej raz w roku, ponieważ odsetek powodzeń pulpotomii zmniejsza się z czasem.15 Radiogramy skrzydełkowe uzyskane w ramach okresowych kompleksowych badań pacjenta mogą być wystarczające. W przypadku, gdy na radiogramie wyrostka zębodołowego nie widać obszaru międzyprzedziałowego, wskazane jest wykonanie zdjęcia okołowierzchołkowego. Niedojrzałe zęby stałe leczone z zastosowaniem terapii miazgowej również powinny być poddawane ścisłej obserwacji klinicznej i radiograficznej w celu potwierdzenia, że nie rozwija się patologia miazgi.16 Izolacja jest konieczna w celu zminimalizowania zakażenia bakteryjnego oraz ochrony tkanek miękkich i twardych. Zastosowanie izolacji za pomocą gumowej tamy jest uważane za złoty standard17 w leczeniu miazgi. Jeśli nie można zastosować gumowej tamy, można rozważyć zastosowanie innych skutecznych metod izolacji. Jeśli dojdzie do obnażenia miazgi i wskazane jest leczenie miazgi, irygatory do leczenia miazgi nie powinny pochodzić z linii wodnych unitów stomatologicznych. CDC stwierdza, że „konwencjonalne unity stomatologiczne nie mogą w sposób niezawodny dostarczać sterylnej wody, nawet jeśli są wyposażone w niezależne zbiorniki zawierające sterylną wodę, ponieważ droga wodna nie może być w sposób niezawodny wysterylizowana. „18 Do podawania środków irygujących do leczenia miazgi należy używać jednorazowych strzykawek.
Zęby pierwotne
Witalna terapia miazgi w przypadku zębów pierwotnych, w których stwierdzono prawidłową miazgę lub odwracalne zapalenie miazgi
Wkładka ochronna. Podkład ochronny to cienko nałożony materiał umieszczony na zębinie w pobliżu podstawowej powierzchni miazgi w preparacji głębokiego ubytku, pokrywający odsłonięte kanaliki zębinowe, działający jak bariera ochronna pomiędzy materiałem wypełniającym lub cementem a miazgą. Umieszczenie cienkiego materiału ochronnego, takiego jak MTA, cementy trójkrzemianowe, wodorotlenek wapnia lub inny biokompatybilny materiał zależy od uznania klinicysty.19,20- Wskazania: W zębie z prawidłową miazgą, gdy cała próchnica jest usuwana w celu wykonania odbudowy, w głębokich obszarach preparacji można umieścić wkładkę ochronną w celu zminimalizowania urazu miazgi, ułatwienia gojenia tkanki miazgi i/lub zminimalizowania nadwrażliwości pozabiegowej.21,22
- Cele: Umieszczenie podkładu w głębokim obszarze preparacji jest wykorzystywane w celu zachowania żywotności zęba, wspierania gojenia tkanki miazgi i tworzenia trzeciorzędowej zębiny oraz zminimalizowania mikroprzecieku bakteryjnego.23 Nie powinny wystąpić niepożądane oznaki lub objawy kliniczne po leczeniu, takie jak wrażliwość, ból lub obrzęk.
Pośrednie leczenie miazgi. IPT jest zabiegiem wykonywanym w zębie z głęboką zmianą próchnicową zbliżoną do miazgi, ale bez dowodów na patologię promienistą. „Ta dotknięta próchnicą zębina jest pokrywana biokompatybilnym materiałem w celu uzyskania uszczelnienia biologicznego. „17 Radioprzezierny materiał wyściełający, taki jak środek wiążący zębinę,24,25 szkło-jonomer modyfikowany żywicą,4 wodorotlenek wapnia,25 lub MTA (lub inny biokompatybilny materiał)26 jest umieszczany na pozostałej zębinie objętej próchnicą w celu stymulacji gojenia i naprawy. Podkład, który jest umieszczony nad zębiną (wodorotlenek wapnia, szkło-jonomer lub środki wiążące) nie ma wpływu na powodzenie IPT.27 Ząb jest następnie odbudowywany materiałem, który uszczelnia ząb przed mikroprzeciekiem. Tymczasowe uzupełnienia terapeutyczne (ITR) z użyciem cementów szkło-jonomerowych mogą być stosowane w celu kontroli próchnicy w zębach ze zmianami próchnicowymi, które wykazują objawy odwracalnego zapalenia miazgi. ITR można usunąć po stwierdzeniu żywotności miazgi, a jeśli miazga jest żywotna, można wykonać pośrednią czapeczkę miazgi.15,28 Aktualne piśmiennictwo wskazuje, że nie ma jednoznacznych dowodów na to, że konieczne jest ponowne wejście do zęba w celu usunięcia resztek próchnicy.29,30 Tak długo, jak ząb pozostaje szczelnie zabezpieczony przed zakażeniem bakteryjnym, rokowanie jest dobre, ponieważ próchnica zostaje zatrzymana, a odbudowana zębina tworzy się w celu ochrony miazgi.29-34 W badaniach długoterminowych wykazano, że pośrednie leczenie miazgi charakteryzuje się wyższym wskaźnikiem powodzenia niż w przypadku bezpośredniego kapturka miazgi (DPC) i pulpotomii.8,10,15,25,27,35-40 IPT umożliwia również normalny czas złuszczania. Dlatego IPT można wybrać zamiast DPC lub pulpotomii, gdy miazga jest prawidłowa lub gdy zdiagnozowano odwracalne zapalenie miazgi i nie ma obnażenia miazgi.
- Wskazania: IPT jest wskazana w zębie pierwotnym z głęboką próchnicą, która nie wykazuje zapalenia miazgi lub z odwracalnym zapaleniem miazgi, gdy nie można usunąć najgłębiej położonej zębiny próchnicowej, aby uniknąć odsłonięcia miazgi.9,27 Miazga jest oceniana na podstawie kryteriów klinicznych i radiograficznych jako żywotna i zdolna do wygojenia się po urazie próchnicowym.17,27
- Cele: Materiał wypełnieniowy powinien całkowicie uszczelnić zaangażowaną zębinę od środowiska jamy ustnej. Żywotność zęba powinna być zachowana. Nie powinny być widoczne żadne oznaki lub objawy po leczeniu, takie jak wrażliwość, ból lub obrzęk. Nie powinno być radiograficznych dowodów patologicznej resorpcji zewnętrznej lub wewnętrznej korzenia ani innych zmian patologicznych. Nie powinna wystąpić żadna szkoda dla zęba następczego.
Bezpośrednia nakładka na miazgę. W przypadku punktowego odsłonięcia miazgi (jeden milimetr lub mniej)17 podczas opracowywania ubytku lub po urazie, biokompatybilny podkład radioprotekcyjny, taki jak MTA26,41-43 lub wodorotlenek wapnia44 może być umieszczony w kontakcie z odsłoniętą tkanką miazgi. Ząb jest odbudowywany za pomocą materiału, który uszczelnia ząb przed mikroprzeciekiem.8
- Wskazania: Procedura ta jest wskazana w zębie pierwotnym z prawidłową miazgą po niewielkim obnażeniu miazgi, wynoszącym jeden milimetr lub mniej, gdy warunki do uzyskania korzystnej odpowiedzi są optymalne.26,41-43
- Cele: Żywotność zęba powinna być zachowana. Nie powinny być widoczne żadne oznaki lub objawy po leczeniu, takie jak wrażliwość, ból lub obrzęk. Powinno nastąpić wygojenie miazgi i utworzenie zębiny reperacyjnej. Nie powinny występować radiograficzne oznaki patologicznej zewnętrznej lub postępującej wewnętrznej resorpcji korzenia lub radiolukcji furkacji/apikacji. Nie powinno dojść do uszkodzenia zęba następczego.
Pulpotomia. Pulpotomię wykonuje się w zębie pierwotnym, gdy w wyniku usunięcia próchnicy dochodzi do obnażenia miazgi w zębie z prawidłową miazgą lub odwracalnym zapaleniem miazgi lub po urazowym obnażeniu miazgi12 i nie ma radiograficznych oznak infekcji lub patologicznej resorpcji. Koronowa miazga zostaje amputowana, krwotok z miazgi opanowany, a pozostała żywotna powierzchnia promienistej tkanki miazgi jest leczona długotrwałym, skutecznym klinicznie lekiem. Tylko MTA i formokrezol są zalecane jako leki z wyboru w przypadku zębów, które mają być zachowane przez 24 miesiące lub dłużej.17 Inne materiały lub techniki, takie jak siarczan żelaza, lasery, podchloryn sodu i krzemian trójwapniowy mają warunkowe zalecenia.17 AAPD w dokumencie Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions (Zastosowanie terapii żywotnych miazgi w zębach pierwotnych z głębokimi zmianami próchnicowymi) odradza stosowanie wodorotlenku wapnia do pulpo-tomii.17 Po wypełnieniu komory koronowej miazgi odpowiednią podbudową, ząb jest odbudowywany za pomocą uzupełnienia, które zabezpiecza ząb przed mikroprzeciekiem. Jeśli pozostało wystarczające szkliwo podporowe, amalgamat lub żywica kompozytowa mogą stanowić funkcjonalną alternatywę, gdy czas życia zęba pierwotnego wynosi dwa lata lub mniej.45-47 Jednak w przypadku zmian wielopowierzchniowych korona ze stali nierdzewnej jest uzupełnieniem z wyboru.17
- Wskazania: Zabieg pulpotomii jest wskazany, gdy w wyniku usunięcia próchnicy dochodzi do obnażenia miazgi w zębie pierwotnym z prawidłową miazgą lub odwracalnym zapaleniem miazgi lub po urazowym obnażeniu miazgi,7 oraz gdy nie ma radiograficznych oznak infekcji lub resorpcji patologicznej. W przypadku amputacji tkanki koronowej, pozostała tkanka promieniowa musi być uznana za żywotną bez stwardnienia, ropnia, martwicy lub nadmiernego krwawienia, którego nie można opanować za pomocą wacika po kilku minutach.4
- Cele: Miazga promieniowa powinna pozostać asymptomatyczna bez niekorzystnych objawów klinicznych, takich jak wrażliwość, ból lub obrzęk. Nie powinno być pooperacyjnych radiograficznych dowodów patologicznej resorpcji zewnętrznej korzenia. Resorpcja korzeni wewnętrznych może być samoograniczająca się i stabilna. Klinicysta powinien monitorować resorpcję wewnętrzną, usuwając dotknięty nią ząb, jeśli perforacja spowoduje utratę kości podporowej i/lub kliniczne objawy infekcji i zapalenia.48-51 Nie powinno dojść do uszkodzenia zęba następczego.
Nieodwracalne leczenie miazgi w zębach pierwotnych, w których rozpoznano nieodwracalne zapalenie miazgi lub martwiczą miazgę
Pulpektomia. Pulpektomia jest procedurą kanałową dla tkanki miazgi, która jest nieodwracalnie zmieniona zapalnie lub martwa z powodu próchnicy lub urazu. Kanały korzeniowe są oczyszczane i kształtowane za pomocą pilników ręcznych lub obrotowych52 , a następnie nawadniane. Niedawny przegląd systematyczny nie wykazał różnicy w powodzeniu irygacji chlorheksydyną lub jedno- do pięcioprocentowym podchlorynem sodu lub sterylną wodą/solą.53,54 Ponieważ podchloryn sodu jest silnie drażniący dla tkanek, nie może być wyciskany poza wierzchołek.55 Po osuszeniu kanałów do ich wypełnienia stosuje się materiał resorbowalny, taki jak niewzmocniony eugenol cynkowo-tlenkowy,56,57 pasta na bazie jodoformu4 lub pasta łącząca jodoform i wodorotlenek wapnia58,59 . W ostatnim przeglądzie systematycznym wykazano, że ZOE działa lepiej w dłuższym okresie czasu niż pasty na bazie jodoformu.53 Ząb jest następnie odbudowywany za pomocą uzupełnienia, które zabezpiecza ząb przed mikroprzeciekiem. Klinicyści powinni oceniać leczenie miazgi nieżywotnej pod kątem powodzenia i działań niepożądanych klinicznie i radiologicznie przynajmniej co 12 miesięcy.53,54- Wskazania: Pulpektomia jest wskazana w zębie pierwotnym z nieodwracalnym zapaleniem lub martwicą miazgi lub w zębie leczonym planowaną pulpotomią, w którym miazga radikularna wykazuje kliniczne objawy nieodwracalnego zapalenia lub martwicy miazgi (np. suppuration, purulence). Korzenie powinny wykazywać minimalną resorpcję lub jej brak. Jeśli nie występuje resorpcja korzeni, zaleca się pulpektomię zamiast LSTR.53,54
- Cele: Po leczeniu radiograficzny proces infekcyjny powinien ustąpić w ciągu sześciu miesięcy, o czym świadczy odkładanie się kości w obszarach przed leczeniem radiologicznym, a poprzedzające leczenie objawy kliniczne powinny ustąpić w ciągu kilku tygodni. Powinny istnieć radiograficzne dowody skutecznego wypełnienia bez rażącego nadwyrężenia lub niedopełnienia.57-59 Leczenie powinno umożliwić resorpcję korzenia zęba pierwotnego i materiału wypełniającego, aby umożliwić normalne wyrzynanie się zęba następczego. Nie powinna występować patologiczna resorpcja korzenia ani bruzdowanie/radiolukcja przypowierzchniowa.
Sterylizacja/naprawa tkanek okołowierzchniowych. LSTR jest procedurą, w której zazwyczaj nie stosuje się instrumentacji kanałów korzeniowych, a zamiast tego w komorze miazgi umieszcza się mieszaninę antybiotyków, która ma na celu dezynfekcję kanałów korzeniowych.53,54 Po otwarciu komory miazgi martwiczego zęba, otwory kanałów są powiększane przy użyciu dużego okrągłego wiertła, aby utworzyć zbiorniki na leki. Ściany komory oczyszcza się kwasem fosforowym, a następnie płucze i osusza.60 Mieszaninę trzech antybiotyków: klindamycyny, metronidazolu i ciprofloksacyny łączy się z płynnym wektorem glikolu polietylenowego i makrogolu, tworząc pastę umieszczaną bezpośrednio w kieszonkach na leki i na dnie miazgi.60 Następnie pokrywa się ją cementem szkło-jonomerowym i odbudowuje koroną ze stali nierdzewnej.60 We wcześniejszych badaniach stosowano minocyklinę zamiast klindamycyny61 , ale istnieją obawy dotyczące przebarwień w przypadku stosowania leku podobnego do tetracykliny.62 Chociaż odnotowano podobne wskaźniki powodzenia w przypadku stosowania minocykliny lub klindamycyny62 , w nowszym przeglądzie systematycznym stwierdzono statystycznie istotne mniejsze powodzenie w przypadku stosowania mieszaniny tetracyklin w porównaniu z mieszaniną bez tetracykliny53. Dlatego AAPD w dokumencie Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth zaleca, aby mieszanki antybiotyków stosowane w LSTR nie zawierały tetracykliny.54
- Wskazania: LSTR jest wskazany w przypadku zęba pierwotnego z nieodwracalnym zapaleniem lub martwicą miazgi lub zęba leczonego planowaną pulpotomią, w którym miazga promienista wykazuje kliniczne objawy nieodwracalnego zapalenia lub martwicy miazgi (np. suppuration, purulence). Przed leczeniem należy rozważyć resorpcję korzenia i strategiczną pozycję zęba w łuku zębowym. Jeśli ząb ma być utrzymany przez okres krótszy niż 12 miesięcy i wykazuje resorpcję korzenia, LSTR jest preferowany zamiast pulpektomii.53,54
- Cele: Po leczeniu radiograficzny proces zakaźny powinien ustąpić, o czym świadczy odkładanie się kości w obszarach radiolukcyjnych przed leczeniem, a objawy kliniczne przed leczeniem powinny ustąpić.
Dojrzałe zęby stałe
Witalna terapia miazgi w przypadku zębów zdiagnozowanych z prawidłową miazgą lub odwracalnym zapaleniem miazgi
Kładka ochronna. Podkład ochronny to cienko nałożony płyn umieszczony na powierzchni miazgi preparacji głębokiego ubytku, pokrywający odsłonięte kanaliki zębinowe, działający jako bariera ochronna pomiędzy materiałem wypełniającym lub cementem a miazgą. Umieszczenie cienkiej warstwy ochronnej, takiej jak MTA, cementy trójkrzemianowe, wodorotlenek wapnia lub inny biokompatybilny materiał, zależy od uznania klinicysty.19 Po zastosowaniu wkładki należy wykonać dobrze uszczelnione uzupełnienie w celu zminimalizowania przecieku bakterii z połączenia odbudowa-zębina.23- Wskazania: W zębie z prawidłową miazgą, gdy próchnica jest usuwana w celu wykonania odbudowy, można umieścić wkładkę ochronną w głębokich obszarach preparacji, aby zminimalizować uraz miazgi, wspomóc gojenie tkanki miazgi i/lub zminimalizować nadwrażliwość pozabiegową.
- Cele: Umieszczenie linera w głębokim obszarze preparacji jest wykorzystywane w celu zachowania żywotności zęba, wspierania gojenia tkanki miazgi i ułatwienia formowania zębiny trzeciorzędowej. Po założeniu linera należy wykonać dobrze uszczelnione uzupełnienie, aby zminimalizować przeciek bakterii z miejsca połączenia uzupełnienia z zębiną.23 Nie powinny wystąpić niepożądane oznaki lub objawy po leczeniu, takie jak wrażliwość, ból lub obrzęk.
Apexogeneza (formowanie korzenia). Apexogeneza jest terminem histologicznym używanym do opisania ciągłego fizjologicznego rozwoju i formowania wierzchołka korzenia. Formowanie wierzchołka w żywotnych młodych zębach stałych może być osiągnięte poprzez zastosowanie odpowiedniej terapii żywotnych miazg opisanych w tym rozdziale (tj. pośrednie leczenie miazgi, bezpośrednie kapturowanie miazgi, częściowa pulpotomia w przypadku obnażeń próchnicowych i urazowych).
Pośrednie leczenie miazgi. IPT jest zabiegiem wykonywanym w zębie z rozpoznaniem odwracalnego zapalenia miazgi i głębokiej próchnicy, który w przeciwnym razie wymagałby leczenia endodontycznego, gdyby próchnica została całkowicie usunięta.12 W ostatnich latach, zamiast kończyć usuwanie próchnicy na dwóch wizytach, skupiono się na wydobyciu zęba jak najbliżej miazgi, założeniu wkładki ochronnej i odbudowie zęba bez konieczności ponownego usuwania pozostałej, zmienionej chorobowo zębiny.63,64 Ryzyko związane z tym podejściem polega na niezamierzonym odsłonięciu miazgi lub nieodwracalnym zapaleniu miazgi.64 Gdy istnieje obawa odsłonięcia miazgi, można rozważyć stopniowe usuwanie głębokiej próchnicy.16 Podejście to obejmuje dwuetapowy proces. Pierwszym etapem jest usunięcie próchnicowej zębiny wzdłuż połączenia zębina-szkliwo i wydobycie tylko najbardziej zewnętrznej, zainfekowanej zębiny, pozostawiając masę próchnicową nad miazgą. Celem jest zmiana środowiska kariogennego w celu zmniejszenia liczby bakterii, zamknięcia resztek próchnicy w biofilmie jamy ustnej i spowolnienia lub zatrzymania rozwoju próchnicy.65-67 Takie tymczasowe uzupełnienie powinno być możliwe do utrzymania przez okres do 12 miesięcy.16 Drugim etapem jest usunięcie resztek próchnicy i założenie ostatecznego uzupełnienia. Kluczowe dla obu etapów usuwania próchnicy jest umieszczenie dobrze uszczelnionego uzupełnienia.23 Ostatnia metaanaliza wykazała, że długoterminowe wskaźniki powodzenia są równoważne w przypadku częściowego usuwania próchnicy lub stopniowego usuwania próchnicy, przy czym ponad 96% leczonych zębów pozostaje żywotnych po dwóch latach.68
- Wskazania: IPT jest wskazana w zębie stałym z głęboką próchnicą, która nie wykazuje zapalenia miazgi lub została zdiagnozowana jako odwracalne zapalenie miazgi, gdy nie można usunąć najgłębszej próchnicowej zębiny, aby uniknąć odsłonięcia miazgi. Miazga jest oceniana na podstawie kryteriów klinicznych i radiograficznych jako żywotna i zdolna do wygojenia się po urazie próchnicowym.
- Cele: Uzupełnienie pośrednie i/lub ostateczne powinno całkowicie uszczelnić zaangażowaną zębinę od środowiska jamy ustnej. Żywotność zęba powinna być zachowana. Nie powinny być widoczne żadne oznaki lub objawy po leczeniu, takie jak wrażliwość, ból lub obrzęk. Nie powinno być radiologicznych dowodów na wewnętrzną lub zewnętrzną resorpcję korzeni lub inne zmiany patologiczne. Zęby z niedojrzałymi korzeniami powinny wykazywać ciągły rozwój korzenia i apexogenezę.
Bezpośrednia nakładka na miazgę. W przypadku niewielkiego odsłonięcia miazgi podczas opracowywania ubytku i po uzyskaniu kontroli krwawienia, odsłoniętą miazgę zamyka się materiałem takim jak wodorotlenek wapnia44,69 lub MTA69 przed założeniem wypełnienia, które zabezpiecza ząb przed mikroprzeciekiem.23
- Wskazania: Bezpośrednie kapturowanie miazgi jest wskazane w przypadku zęba stałego, który ma niewielką próchnicę lub mechaniczne obnażenie w zębie z prawidłową miazgą.
- Cele: Żywotność zęba powinna być zachowana. Po leczeniu nie powinny być widoczne żadne kliniczne oznaki lub objawy wrażliwości, bólu lub obrzęku. Powinno nastąpić gojenie miazgi i tworzenie zębiny reperacyjnej. Nie powinno być radiograficznych dowodów na wewnętrzną lub zewnętrzną resorpcję korzeni, radiolukcję okołowierzchołkową, nieprawidłowe zwapnienia lub inne zmiany patologiczne. Zęby z niedojrzałymi korzeniami powinny wykazywać ciągły rozwój korzenia i apexogenezę.
Pulpotomia częściowa w przypadku obnażeń próchnicowych. Pulpotomia częściowa w przypadku obnażeń próchnicowych jest procedurą, w której zmieniona zapalnie tkanka miazgi poniżej obnażenia jest usuwana na głębokość od jednego do trzech milimetrów lub głębiej, aby dotrzeć do zdrowej tkanki miazgi. Krwawienie miazgi musi zostać opanowane przez irygację środkiem bakteriobójczym, takim jak podchloryn sodu lub chlorheksydyna51,70,71 przed pokryciem miejsca obnażenia wodorotlenkiem wapnia12 lub MTA.72-74 Chociaż wykazano, że wodorotlenek wapnia jest skuteczny w dłuższej perspektywie czasowej, MTA zapewnia bardziej przewidywalne mostkowanie zębiny i zdrowie miazgi.75 MTA (o grubości co najmniej 1,5 milimetra) powinien pokryć miejsce ekspozycji i otaczającą zębinę, a następnie warstwę światłoutwardzalnej żywicy modyfikowanej glassjonomerem.69 Zakłada się uzupełnienie, które uszczelnia ząb przed mikroprzeciekiem.
- Wskazania: Pulpotomia częściowa jest wskazana w młodym zębie stałym w przypadku próchnicowego obnażenia miazgi, w którym krwawienie z miazgi udaje się opanować w ciągu kilku minut. Ząb musi być żywotny, z rozpoznaniem prawidłowej miazgi lub odwracalnego zapalenia miazgi.
- Cele: Pozostała miazga powinna być nadal żywotna po częściowej pulpotomii. Nie powinny występować żadne niekorzystne objawy kliniczne, takie jak wrażliwość, ból lub obrzęk. Po zabiegu nie powinno być żadnych radiograficznych oznak resorpcji wewnętrznej lub zewnętrznej, nieprawidłowego uwapnienia kanału lub radiolukcji okołowierzchołkowej. Zęby posiadające niedojrzałe korzenie powinny kontynuować normalny rozwój korzenia i apexogenezę.
Pulpotomia częściowa w przypadku urazowych obnażeń (pulpotomia Cveka). Pulpotomia częściowa w przypadku obnażeń urazowych jest procedurą, w której zmieniona zapalnie tkanka miazgi znajdująca się pod obnażeniem o wielkości 4 mm lub mniejszej76 jest usuwana na głębokość od jednego do trzech milimetrów lub więcej w celu dotarcia do głębiej położonej zdrowej tkanki. Chociaż literatura wskazuje, że pulpotomia Cveka może być wykonana do dziewięciu dni po obnażeniu, nie ma dowodów na wyniki leczenia zębów przy dłuższym okresie oczekiwania.76 Krwawienie z miazgi jest kontrolowane przy użyciu środków irygujących, takich jak podchloryn sodu lub chlorheksydyna,70,71 a następnie miejsce jest pokrywane wodorotlenkiem wapnia77,78 lub MTA12,79. MTA może powodować przebarwienia zębów.80,81 Wykazano, że obie wersje (jasna i szara) mają podobne właściwości.82,83 Podczas gdy wodorotlenek wapnia okazał się skuteczny w dłuższej perspektywie czasowej, MTA daje bardziej przewidywalne mostkowanie zębiny i zdrowie miazgi.75 MTA (o grubości co najmniej 1,5 milimetra) powinien pokryć miejsce ekspozycji i otaczającą zębinę, a następnie warstwę światłoutwardzalnej żywicy modyfikowanej glassjonomerem.79 Zakłada się uzupełnienie, które uszczelnia ząb przed mikroprzeciekiem.
- Wskazania: Pulpotomia ta jest wskazana w przypadku żywotnego, narażonego na urazy, młodego zęba stałego, szczególnie takiego, który ma niekompletnie uformowany wierzchołek.
- Cele: Pozostała miazga powinna być nadal żywotna po częściowej pulpotomii. Nie powinny występować niekorzystne objawy kliniczne lub objawy wrażliwości, bólu lub obrzęku. Po zabiegu nie powinny występować radiograficzne oznaki resorpcji wewnętrznej lub zewnętrznej, nieprawidłowe zwapnienie kanału lub radiolukcja okołowierzchołkowa. Zęby z niedojrzałymi korzeniami powinny wykazywać dalszy prawidłowy rozwój korzenia i apexogenezę.
Pulpotomia całkowita. Pełna lub tradycyjna pulpotomia polega na całkowitym chirurgicznym usunięciu koronowej tkanki miazgi, a następnie umieszczeniu w komorze miazgi biologicznie akceptowalnego materiału ma-terialnego i odbudowie zęba.6 W porównaniu z tradycyjnie stosowanym wodorotlenkiem wapnia, MTA i krzemian trójwapniowy wykazują wyższą długoterminową szczelność i formowanie zębiny reperacyjnej, co prowadzi do wyższego wskaźnika powodzenia.84-86
- Wskazania: Pełna pulpotomia jest wskazana w niedojrzałych zębach stałych z obnażoną próchnicowo miazgą jako postępowanie tymczasowe, umożliwiające dalszy rozwój korzenia (apexogeneza). Może być również wykonywana jako procedura doraźna w celu tymczasowego złagodzenia objawów do czasu przeprowadzenia ostatecznego leczenia kanałowego.6
- Cele: Pełna pulpotomia w żywotnym zębie stałym ma na celu zachowanie żywotności pozostałej miazgi promienistej.3 Celem jest zapobieganie niekorzystnym objawom klinicznym, uzyskanie radiograficznych dowodów na wystarczający rozwój korzenia do leczenia endodontycznego, zapobieganie rozpadowi tkanek okołowierzchołkowych oraz zapobieganie wadom resorpcyjnym lub przyspieszonemu zwapnieniu kanału, co można stwierdzić na podstawie okresowej oceny radiograficznej.6
Leczenie miazgi nieżywotnej
Pulpektomia (konwencjonalne leczenie kanałowe). Pulpektomia w przywierzchołkowych zębach stałych to konwencjonalne leczenie kanałowe (endodontyczne) odsłoniętych, zakażonych i/lub martwiczych zębów w celu wyeliminowania zakażenia miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. W każdym przypadku usuwany jest cały dach komory miazgi, aby uzyskać dostęp do kanałów i usunąć całą koronową tkankę miazgi. Po oczyszczeniu, dezynfekcji i opracowaniu systemu kanałów korzeniowych wykonuje się obturację całego kanału za pomocą biologicznie akceptowalnego półstałego lub stałego materiału wypełniającego.6- Wskazania: Pulpektomia lub konwencjonalne leczenie kanałowe jest wskazane w przypadku odbudowywalnego zęba stałego z zamkniętym wierzchołkiem, który wykazuje nieodwracalne zapalenie miazgi lub martwiczą miazgę. W przypadku zębów leczonych kanałowo z nierozwiązanymi zmianami okołowierzchołkowymi, kanałami korzeniowymi niedostępnymi z konwencjonalnego dostępu koronowego lub zwapnieniem przestrzeni kanałowej może być wskazane leczenie endodontyczne o bardziej specjalistycznym charakterze.
- Cele: Powinny istnieć dowody udanego wypełnienia bez rażącego nadwyrężenia lub niedopełnienia w obecności patentowego kanału. Nie powinny występować niekorzystne oznaki lub objawy po leczeniu, takie jak przedłużona wrażliwość, ból lub obrzęk, a także powinny istnieć dowody na ustąpienie patologii przed leczeniem bez dalszego rozpadu tkanek podporowych okołowierzchołkowych klinicznie lub radiologicznie.
Apexification (zamknięcie końca korzenia). Apexification jest metodą wywołania zamknięcia końca korzenia niekompletnie uformowanego nieżywotnego zęba stałego poprzez usunięcie korony i nieżywotnej tkanki promienistej tuż przy końcu korzenia i umieszczenie w kanałach na okres od dwóch tygodni do jednego miesiąca biokompatybilnego środka, takiego jak wodorotlenek wapnia, w celu zdezynfekowania przestrzeni kanałowej.16 W przypadkach, gdy całkowite zamknięcie nie jest możliwe przy użyciu MTA, na końcu korzenia można umieścić wchłanialny opatrunek kolagenowy (np. Colla-Cote®)87 , aby umożliwić umieszczenie MTA w przestrzeni kanału. Do wypełnienia pozostałej przestrzeni kanału stosuje się gutaperkę. Jeśli ściany kanału są cienkie, przestrzeń kanału można wypełnić MTA lub żywicą kompozytową zamiast gutaperki, aby wzmocnić ząb przed złamaniem.6
- Wskazania: Procedura ta jest wskazana w przypadku nieżywotnych zębów stałych z niekompletnie uformowanymi korzeniami.
- Cele: Procedura ta powinna wywołać zamknięcie końca korzenia (apeksyfikacja) na wierzchołkach niedojrzałych korzeni lub spowodować powstanie bariery wierzchołkowej, co potwierdza ocena kliniczna i radiograficzna. Po zabiegu nie powinny być widoczne niepożądane objawy kliniczne lub objawy wrażliwości, bólu lub obrzęku. Nie powinno być radiograficznych dowodów resorpcji zewnętrznej korzenia, patologii korzenia bocznego, złamania korzenia lub rozpadu tkanek podporowych okołowierzchołkowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia. Ząb powinien kontynuować erupcję, a zębodół powinien kontynuować wzrost w połączeniu z sąsiednimi zębami.
Endodoncja regeneracyjna. Endodoncja regeneracyjna jest definiowana jako oparte na podstawach biologicznych procedury mające na celu fizjologiczne zastąpienie uszkodzonych struktur zęba, w tym zębiny i korzeni oraz kompleksu miazga-dentyna.88 Celem procedury regeneracyjnej jest eliminacja objawów klinicznych i ustąpienie zapalenia przyzębia wierzchołkowego w zębach z martwiczą miazgą i niedojrzałym wierzchołkiem.89 Dodatkowym celem jest pogrubienie ścian kanału i/lub kontynuacja dojrzewania korzenia.89 Różnica pomiędzy regeneracyjnym leczeniem endodontycznym a niechirurgicznym konwencjonalnym leczeniem kanałowym polega na tym, że zdezynfekowana przestrzeń kanału korzeniowego w pierwszym przypadku wypełniana jest własną, żywotną tkanką gospodarza, a przestrzeń kanału w drugim przypadku wypełniana jest biokompatybilnymi materiałami obcymi.
- Wskazania: Procedura ta jest wskazana w przypadku nieżywotnych zębów stałych z niekompletnie uformowanymi korzeniami.
- Cele: Zabieg ten powinien skutkować zwiększeniem szerokości ścian korzenia i może prowadzić do zwiększenia długości korzenia, oba potwierdzone oceną radiograficzną. Nie powinny być widoczne niepożądane objawy kliniczne po leczeniu, takie jak wrażliwość, ból lub obrzęk. W trakcie leczenia lub po jego zakończeniu nie powinny występować radiograficzne dowody resorpcji zewnętrznej korzenia, patologii korzenia bocznego, złamania korzenia lub rozpadu tkanek podporowych okołowierzchołkowych. Ząb powinien kontynuować erupcję, a zębodół powinien kontynuować wzrost w połączeniu z sąsiednimi zębami.