Tension-free vaginal tape (TVT): our modified technique-effective solutions for postoperative TVT correction

Stepy

Step 1

Pacjentka jest układana w pozycji horyzontalnej dorsolithotomy. Po odkażeniu pęcherz moczowy jest opróżniany przez przezcewkowy cewnik Foleya. Środki znieczulenia miejscowego (0,5% lidokaina i suprarenina) wstrzykiwane są w skórę brzucha, tuż powyżej mons pubis i w dół wzdłuż tylnej powierzchni kości łonowej do przestrzeni Retziusa (ryc. 1). Nad górnym brzegiem kości łonowej wykonywane są dwa niewielkie nacięcia, przez które później wprowadzane będą igły TVT. Następnie aplikujemy środki znieczulenia miejscowego w ścianę pochwy pod- i paracentralnie, około 1 cm poniżej ujścia cewki moczowej. Kontrolując opuszkami palców, prowadzimy długą, wygiętą igłę wokół kości łonowej w celu infiltracji dopochwowej przestrzeni Retziusa i powięzi miednicy. Znieczulenie miejscowe wynosi 50-80 ml i często uzupełniane jest dożylnymi lekami uspokajającymi (np. remifentanil i ultiva).

Krok 2

Cewka moczowa i szyja pęcherza moczowego zostaną zidentyfikowane za pomocą prostego metalowego uchwytu wprowadzonego do cewnika Foleya. W linii środkowej podpowięziowej ściany pochwy wykonuje się strzałkowe nacięcie o długości 1 cm, rozpoczynające się około 1,5 cm poniżej ujścia zewnętrznego cewki moczowej (ryc. 2). Aby uniknąć pooperacyjnych trudności w oddawaniu moczu (np. nietrzymania moczu), nacięcie powinno być jak najbardziej oszczędzające, ponieważ nie wolno uszkodzić tkanki okołonerkowej.

Krok 3

Bocznie od tego nacięcia wykonujemy tępą, ściśle podpochwową dyssekcję na każdą stronę cewki moczowej za pomocą nożyczek Lexera (Ryc. 3). Te dwa tunele, o dokładnej szerokości taśmy Prolene, muszą być utworzone pod powięzią pochwową, aby wprowadzona siatka Prolene nie naruszała błony śluzowej pochwy i w konsekwencji nie powodowała problemów.

Krok 4

Proste metalowe urządzenie do wprowadzania pomaga w lateralizacji cewki moczowej i pęcherza moczowego na lewą, grzbietową stronę, gdy igła TVT jest wprowadzana do przygotowanego nacięcia paracentralnego prawego (Ryc. 4). Najpierw końcówkę igły kieruje się w linii zagiętej przez prawy tunel podpochwowy w kierunku przepony moczowo-płciowej, a następnie precyzyjnie obraca w kierunku strzałkowym.

Krok 5

Opuszczając uchwyt igły i pod kontrolą palców, perforujemy powięź endopelvic. Igła jest prowadzona przez przestrzeń retropubiczną wzdłuż tylnej strony kości łonowej, przez przestrzeń Retziusa, w kierunku nacięcia skóry brzucha, gdzie jest podnoszona. Tam pozostaje in situ, a metalowy uchwyt jest odłączany (Ryc. 5). Ważne jest, aby prowadzić igłę (pod kątem ostrym) wzdłuż kości łonowej, „goląc” jej tylną powierzchnię (ryc. 6). Takie postępowanie zapobiega powikłaniom, takim jak perforacja pęcherza moczowego, zwłaszcza po wcześniejszych operacjach z blizną pooperacyjną wokół cavum Retzii.

Przed rozpoczęciem cystoskopii w celu potwierdzenia nienaruszonego pęcherza moczowego, kroki 4 i 5 są powtarzane z drugą igłą po lewej stronie cewki moczowej. Nasza zmodyfikowana metoda pozwoliła zaoszczędzić czas i nie wykazała żadnych wad podczas ostatnich 800 wykonanych zabiegów TVT.

Krok 6

Usuwamy prosty metalowy prowadnik cewnika, a pęcherz przygotowujemy do cytoskopii 400 ml roztworu soli fizjologicznej. Cytoskopia wykonywana jest przy użyciu 70-stopniowej optyki Storza, dzięki czemu możliwe jest obejrzenie wszystkich obszarów błony śluzowej pęcherza moczowego (ryc. 7). W przypadku perforacji musimy usunąć igłę TVT dopochwowo i rozpocząć nowy pasaż, ponownie poddając się cystoskopii.

Krok 7

W przypadku nienaruszonego pęcherza moczowego igły przeciąga się całkowicie przez skórę brzucha i odłącza od taśmy Prolene (Ryc. 8). Końce taśmy mocuje się zaciskami Kochera. Chusta TVT powinna leżeć płasko przy powierzchni cewki środkowej. Teraz możemy rozpocząć test rozciągania. Pacjent proszony jest o energiczny kaszel w celu sprawdzenia trzymania moczu. W przypadku stwierdzenia wycieku moczu, końce chusty są lekko pociągane, aż do potwierdzenia trzymania moczu. Co ważne, chusta powinna być tylko luźno umieszczona wokół cewki moczowej, bez napinania i unoszenia. Do prawidłowego dopasowania używamy nożyczek Coopera umieszczonych pomiędzy taśmą a cewką moczową. Plastikowe osłonki są usuwane, a brzuszne końce taśmy są przecinane podskórnie. Do utrzymania taśmy nie jest wymagane żadne mocowanie. Nacięcia pochwy są zaszywane pojedynczymi wchłanialnymi węzłami Vicryl, a nacięcia skóry brzucha zamykane są taśmą samoprzylepną. Zalecamy, aby pęcherz moczowy nie był opróżniany przez 2 h. Wypełniony pęcherz moczowy zapobiega krwotokowi pooperacyjnemu poprzez ucisk przestrzeni zaotrzewnowej. Odsetek powikłań w postaci krwawienia pooperacyjnego wynosi u nas 0,3% i jest znacznie niższy od wcześniej publikowanych danych. W okresie okołooperacyjnym podawany jest jeden gram cefotiamu (Spizef). Niski odsetek powikłań TVT można porównać z odsetkiem powikłań kolposuspensji .

Leczenie powikłań

Perforacja pęcherza moczowego (do 11,6%) i krwawienie (do 3,3%) są najczęstszymi powikłaniami obserwowanymi podczas zabiegu. Trudności w oddawaniu moczu (do 17%) są najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym, które często prowadzi do reoperacji. W przypadku zbyt ciasnego ułożenia chusty wokół cewki moczowej (ryc. 9), zmniejszony kąt nachylenia poniżej 45 stopni zwiększa ryzyko zatrzymania moczu, rozpoznawanego w badaniu sonograficznym.

Przyczyna napiętej taśmy nie musi być tylko jatrogenna. Ponieważ struktura siatki Prolene zachowuje trakcję, stwarza to ryzyko pooperacyjnej niedrożności i uniesienia cewki moczowej, mimo że chusta została umieszczona prawidłowo. Na przykład, usunięcie plastikowych arkuszy może spowodować śródoperacyjną trakcję w obrębie struktury taśmy, która pooperacyjnie przenosi się na temblak wokół cewki moczowej. Dlatego należy unikać powtarzających się korekt śródoperacyjnych, takich jak poluzowanie lub zaciśnięcie tej samej chusty.

W przypadku zatrzymania moczu (>100 ml) i/lub zbyt ciasno założonej TVT (rozpoznanej na podstawie sonografii) postępujemy następująco. (Nie stosujemy już popularnych metod, takich jak rozszerzanie cewki moczowej lub przedłużanie taśmy za pomocą uchwytu Hegara, które zwężają taśmę i zmniejszają stabilność siatki.)

Luzowanie TVT za pomocą znieczulenia miejscowego i/lub środków uspokajających (i.v.)

Aby odsłonić taśmę Prolene, musimy usunąć szwy Vicryl użyte do kolpotomii podcewkowej (Ryc. 10). Następnie jedną stronę chusty chwytamy za klamrę Overhold. Podczas gdy pacjent proszony jest o kaszel, można przystąpić do ostrożnego poluzowania TVT, przy czym chirurg zawsze zwraca uwagę, aby nie przesadzić z korekcją. W większości naszych przypadków poluzowanie taśmy Prolene zakończyło się sukcesem. Jednak materiały taśmowe inne niż siatka TVT Prolene sprawiały trudności ze względu na ich różną strukturę. Po udanej korekcji TVT, kolpotomia może być zamknięta w normalny sposób. Rozluźnienie TVT w opisany sposób jest możliwe tylko w ciągu pierwszych 14 dni po operacji. Co jednak dzieje się w przypadku, gdy taśma jest zbyt ciasna i u pacjentki występują objawy (np. ból lub dyspareunia i/lub zatrzymanie moczu) po tygodniach, miesiącach, a nawet latach? W literaturze można znaleźć dwa rozwiązania. Pierwszym z nich jest całkowite usunięcie taśmy i założenie na nowo dopasowanego TVT. Zabieg ten wiąże się z dużym urazem tkanek i nie gwarantuje okresu pooperacyjnego bez powikłań. Drugim rozwiązaniem jest podtorebkowe rozszczepienie taśmy. Zabieg ten zalecany jest najwcześniej 2 miesiące po operacji, ponieważ tkanka powinna osiągnąć odpowiednią konsystencję, aby ograniczyć nawrót wysiłkowego nietrzymania moczu. Dlatego też opracowaliśmy indywidualnie dostosowaną metodę przedłużania taśmy za pomocą interponatu Prolene.

Wydłużenie TVT

Krok 1

Błona śluzowa pochwy jest rozcinana na odcinku poziomym 1,5 cm, tuż pod umieszczoną taśmą (Ryc. 11). Odsłonięta chusta jest ostrożnie odrywana od tkanki łącznej i mobilizowana na każdą stronę (około 3 cm). Gdy tylko zaciski Overhold umocują końce obu stron, taśmę można przeciąć na pół podoczodołowo.

Krok 2

Na obu końcach taśmy zszywa się 1,5 cm×6,5-cm (szerokość × długość) interponat Prolene, zachodząc na siebie w odległości 2 cm (Ryc. 12). Stosuje się zanurzony pojedynczy węzeł Vicryl.

Krok 3

Sprawdzamy napięcie nowo dopasowanej taśmy, kontrolujemy krwawienie i ponownie zaszywamy błonę śluzową pochwy (Ryc. 13). Okołooperacyjnie podawane są antybiotyki. Do tej pory przeprowadziliśmy 12 zabiegów przedłużania TVT. Pacjentki były kontrolowane przez 18 miesięcy za pomocą tonometrii i sonografii, które wykazały dobre wyniki kliniczne. Jednak w trzech przypadkach zaobserwowaliśmy erozję taśmy. W jednym przypadku udało się ją zlikwidować za pomocą miejscowej terapii estrogenowej. W drugim przypadku terapia estrogenowa okazała się nieskuteczna. W związku z tym musieliśmy odsłonić taśmę i pokryć ją zmobilizowaną tkanką pochwy. W okresie pooperacyjnym, trwającym 1 rok, nie wystąpiły żadne powikłania. Jedna pacjentka z dyspareunią była leczona w innej klinice, gdzie TVT została całkowicie usunięta. W tym przypadku nie dysponujemy danymi dotyczącymi wyniku. Z naszego doświadczenia wynika, że obecnie po każdym poszerzeniu TVT zalecamy utrzymującą się miejscową terapię estrogenową. Ponadto, jeśli to możliwe, TVT powinien być pokryty dodatkową zmobilizowaną tkanką pochwy podczas zamykania kolpotomii.

Zmniejszenie długości TVT

Jeśli taśma jest umieszczona zbyt luźno wokół cewki moczowej, TVT jest nieskuteczna. Utrzymywanie się wysiłkowego nietrzymania moczu powoduje konieczność korekcji TVT poprzez zmniejszenie jej długości.

Krok 1

Ponownie odsłaniamy taśmę, oddzielamy ją od tkanki łącznej i mocujemy za pomocą dwóch klamer Overhold (Ryc. 14). Następnie wycinamy fragment chusty podcewkowej (~1 cm).

Krok 2

Interponat prolenowy (4 cm×1,5 cm) umieszcza się za rozciętą taśmą tak, aby można było przyszyć indywidualnie skorygowane końce pojedynczymi węzłami (Ryc. 15). Ponownie następuje ogólne zamknięcie błony śluzowej pochwy.

.