Urazy klatki piersiowej są odpowiedzialne za 25% wszystkich zgonów urazowych rocznie. Ważne jest, aby wszyscy operatorzy EMS byli podejrzliwi i czujni, gdy mają do czynienia z pacjentem z urazem klatki piersiowej.
Urazy klatki piersiowej
Urazy klatki piersiowej są spowodowane przez tępy uraz, uraz penetrujący lub oba. Są one często spotykane w:
- Wypadki samochodowe
- Upadki z nadmiernych wysokości (zwykle >15′ w pionie)
- Urazy od wybuchu (zarówno pierwotne, jak i wtórne)
- Znaczne. uderzenia w klatkę piersiową
- Urazy uciskowe klatki piersiowej
- Rany postrzałowe (GSW)
- Rany kłute/uderzeniowe
Różne urazy/urazy klatki piersiowej, sklasyfikowane według obszaru, w którym wystąpiły:
- Uraz układu kostnego (żebra, obojczyki, mostek)
- Uraz płuc (tchawica, oskrzela, płuca)
- Serce/Wielkie naczynia (mięsień sercowy, aorta, naczynia płucne)
Kluczowe znaczenie dla osoby ma posiadanie nienaruszonej klatki piersiowej, aby mogła odbywać się odpowiednia wentylacja. Tępy uraz klatki piersiowej skutkujący nieodpowiednią wentylacją może szybko doprowadzić do niedotlenienia i hiperkarbii. Kwasica i niewydolność oddechowa pojawią się, jeśli nie zostaną szybko podjęte działania ratunkowe. Tępe urazy ściany klatki piersiowej obejmują złamania żeber, od pojedynczego żebra do klatki piersiowej wachlarzowej, jak również złamania mostka. Penetrujące urazy klatki piersiowej mogą również powodować hipoksję z hipokarbią w miarę utraty ciśnienia wdechowego.
Złamanie żeber/złamanie mostka
Złamania żeber są najczęstszym urazem klatki piersiowej. Chociaż bardzo bolesne dla pacjenta, problem ze złamaniem żebra nie polega zwykle na samym złamaniu, ale na możliwości wystąpienia obrażeń wewnętrznych, które towarzyszą złamaniom; takich jak:
- Odma opłucnowa
- Odma opłucnowa
- Uszkodzenie serca
- Uszkodzenie wątroby
- Uszkodzenie śledziony
Złamania pierwszych 3 żeber są rzadkie; są one krótsze, sztywniejsze i są chronione przez obojczyk, łopatkę i mięśnie górnej ściany klatki piersiowej. Obecność dwóch lub więcej złamań żeber na dowolnym poziomie klatki piersiowej wiąże się z większą częstością występowania urazów wewnętrznych.
Żebra 4-9 są najczęściej uszkadzanymi żebrami, ponieważ są odsłonięte i stosunkowo nieruchome. Żebra te są przymocowane do mostka z przodu i kręgosłupa z tyłu. Złamanie żeber 9-11 wiąże się z dużym ryzykiem urazu wewnątrzbrzusznego, zwłaszcza uszkodzenia wątroby i śledziony.
Złamanie mostka i oddzielenie kostki chrzęstnej (oddzielenie mostka od żeber) są często spowodowane przednim tępym urazem. Ze względu na położenie serca bezpośrednio za mostkiem, powikłania kardiologiczne, takie jak stłuczenie mięśnia sercowego, mogą wystąpić w przypadku złamania lub przemieszczenia mostka.
Uwaga: Trudno nam to uchwycić na miejscu zdarzenia, ale jest bardziej prawdopodobne, że pasażer skrępowany niż nieskrępowany dozna złamania mostka.
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa występuje, gdy 3 lub więcej żeber jest złamanych w dwóch lub więcej miejscach, tworząc swobodnie poruszający się segment ściany klatki piersiowej poruszający się paradoksalnie w stosunku do reszty klatki piersiowej. Flail segmenty mogą być zlokalizowane przednio, bocznie lub tylno. Klapnięty mostek może być wynikiem przedniego tępego urazu, który powoduje oddzielenie mostka od wszystkich żeber (oddzielenie kostno-chrzęstne).
Oddech jest zaburzony przez klapniętą klatkę piersiową na 3 sposoby:
- Praca oddechowa jest zwiększona przez utratę integralności ściany klatki piersiowej i wynikający z tego paradoksalny ruch klapniętego segmentu.
- Objętość oddechowa jest zmniejszona przez paradoksalny ruch segmentu klatki piersiowej uciskający płuco po stronie chorej podczas wdechu. Jest to również spowodowane niechęcią/niezdolnością pacjenta do wykonywania głębokich wdechów z powodu bólu wytwarzanego podczas ruchu segmentu flawilnego.
- Stłuczenia płuc zaburzają oddychanie, powodując niedodmę i słabą wymianę gazową przez błonę pęcherzykowo-kapilarną.
Te czynniki przyczyniają się do rozwoju nieadekwatnego oddychania i hipoksji.
Urazy płuc
Oprócz nienaruszonej ściany klatki piersiowej, nienaruszony i funkcjonujący układ płucny i są wymagane do zapewnienia odpowiedniej wentylacji. Powszechne urazy płuc obejmują:
- Stłuczenie płuc
- Prosta otwarta/zamknięta odma opłucnowa
- Napięciowa odma opłucnowa
- Odma opłucnowa
- Asplenienie urazowe.
Odma opłucnowa występuje, gdy powietrze zbiera się w przestrzeni opłucnowej między płucem a wewnętrzną ścianą klatki piersiowej. Jest to częste powikłanie tępych i penetrujących urazów klatki piersiowej, które przechodzą przez opłucną ciemieniową i trzewną.
Odmy opłucnowe są klasyfikowane jako:
- Prosta odma opłucnowa
- Otwarta odma opłucnowa
- Odma opłucnowa napięciowa
Prosta odma opłucnowa
Prosta odma opłucnowa występuje, gdy otwór w opłucnej trzewnej pozwala powietrzu wydostać się z płuca i zebrać się w przestrzeni opłucnowej. Prosta odma opłucnowa jest najczęściej spowodowana, gdy złamane żebro uszkadza opłucną. Może ona wystąpić bez złamania, gdy tępy uraz zostanie wykonany przy pełnym wdechu z zamkniętą głośnią (wstrzymanie oddechu). Powoduje to gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego i dochodzi do rozerwania pęcherzyków płucnych. Powszechnie znany jako zespół papierowej torby.
Leczenie: pacjenci często będą w stanie samodzielnie utrzymywać drożność dróg oddechowych i odpowiednio wentylować się. W takich przypadkach należy podawać tlen przez NRB @ 12-15 lpm (SpO2 co najmniej 94%). Umieść pacjenta na monitorze kardiologicznym i zapewnij dostęp do kroplówki. Monitoruj EtCO2, jeśli to możliwe i unieruchom kręgosłup, jeśli jest to uzasadnione. Pacjenci rzadko będą wymagać BVM lub intubacji.
Otwarta odma opłucnowa
Otwarta odma opłucnowa występuje, gdy otwór (zwykle większy niż nikiel) w ścianie klatki piersiowej i opłucnej pozwala na gromadzenie się powietrza w przestrzeni opłucnowej. Powietrze może przemieszczać się do i z otworu w ścianie klatki piersiowej z wdechem, co skutkuje powstaniem ssącej rany klatki piersiowej.
Leczenie : Pokryć penetrację towarzyszącą otwartej odmie opłucnowej opatrunkiem okluzyjnym zaklejonym taśmą z trzech stron. W ten sposób skutecznie tworzy się jednokierunkową zastawkę, która zapobiega przedostawaniu się powietrza do klatki piersiowej przez otwór podczas wdechu, a jednocześnie pozwala na jego wydostanie się podczas wydechu, zapobiegając powstaniu odmy napięciowej.
Czasami zdarza się, że opatrunek okluzyjny nie działa prawidłowo i powietrze gromadzi się w klatce piersiowej. Jeśli opatrunek okluzyjny jest założony i wystąpią oznaki i objawy napięciowej odmy opłucnowej, należy unieść róg opatrunku, aby umożliwić rozprężenie klatki piersiowej. Poniższy krótki film przedstawia prawidłowe leczenie ssącej rany klatki piersiowej.
Napięciowa odma opłucnowa
Napięciowa odma opłucnowa jest prawdziwym stanem nagłym; występuje, gdy otwór w płucu działa jak zawór jednokierunkowy, pozwalając powietrzu dostać się do klatki piersiowej przy wdechu, ale powietrze nie może uciec przy wydechu. Z każdym oddechem ciśnienie w jamie klatki piersiowej wzrasta, powodując dalsze opróżnianie płuca. W miarę wzrostu ciśnienia, śródpiersie jest przesuwane w kierunku strony nieuszkodzonej. To przesunięcie powoduje zagięcie żyły głównej dolnej, zmniejszając powrót żylny. Powoduje to reakcję łańcuchową polegającą na zmniejszeniu obciążenia wstępnego, zmniejszeniu objętości wyrzutowej serca i ostatecznie zmniejszeniu ciśnienia krwi. W końcu zacznie to zakłócać rozszerzanie się płuc po stronie przeciwnej do urazu, zmniejszając objętość oddechową w zdrowym płucu. Wstrząs obturacyjny i hipoksja są skutkami odmy napięciowej.
Jeśli odma napięciowa będzie się pogłębiać, dojdzie do przesunięcia śródpiersia. Tachykardia i hipotensja stają się głębokie, a następnie następuje obniżenie poziomu świadomości. Szmery płucne zmniejszą się po stronie nieobciążonej, a w wyniku zmniejszenia powrotu żylnego do serca przy braku towarzyszącej hipowolemii wystąpi JVD. Odchylenie tchawicy, jeśli w ogóle jest obserwowane przez EMS, jest bardzo późnym objawem i występuje nisko na szyi. Pogarszająca się sinica, utrata przytomności i w końcu śmierć.
Leczenie: Leczenie odmy opłucnowej napięciowej polega na odbarczeniu igłowym, umiejętności zazwyczaj dostępnej tylko dla ratowników ALS.
Dostawcy BLS powinni zapewnić PPV tym pacjentom podczas szybkiego transportu do oddziału ratunkowego lub spotkania z jednostką ALS.
Wykonaj odbarczenie igłowe, gdy podejrzewana jest odma opłucnowa, przed jakimkolwiek innym leczeniem (skontaktuj się z MCP).
Procedura: Cewnik 2-3″14 g wprowadza się do drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowo-obojczykowej tuż nad szczytem żebra. Ważne jest, aby użyć igły o odpowiedniej długości. Po wprowadzeniu igły do przestrzeni opłucnowej następuje gwałtowny wyrzut powietrza przez igłę, natychmiastowe odbarczenie klatki piersiowej i dość szybkie wyrównanie zaburzeń krążeniowo-oddechowych charakterystycznych dla odmy napięciowej. Cewnik pozostawia się na miejscu, zwykle z zaworem trzepoczącym, aby umożliwić wydostanie się powietrza z klatki piersiowej, ale nie pozwolić na jego ponowne wejście. Komercyjne zestawy do torakostomii igłowej są dostępne u kilku producentów lub zestaw można wykonać przy użyciu sprzętu znajdującego się zwykle w ambulansie.
Tension Pneumothorax Treatment Prehospital
Hemothorax
Odma opłucnowa występuje, gdy krew zbiera się w jamie opłucnej. Może wystąpić zarówno przy tępym, jak i penetrującym urazie klatki piersiowej. Krwotok z urazu miąższu płuca jest najczęstszą przyczyną powstania odmy opłucnowej, ale krwawienie z takich urazów ma tendencję do samoograniczania się z powodu uciskowego charakteru gromadzącej się krwi, dużej ilości tromboplastyny (białka krwi, które wspomaga krzepnięcie) obecnej w płucu oraz niskiego ciśnienia tętniczego w płucach, które to czynniki ułatwiają tworzenie się skrzepów i zatrzymują krwawienie. Duże urazy miąższu płuca oraz tętnic i/lub żył mogą powodować znaczne krwawienie (ponad 1 litr) i prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego.
Krwotok z uszkodzonej tętnicy międzyżebrowej może być poważny, odgałęzia się ona bezpośrednio od aorty i znajduje się pod wysokim ciśnieniem. Gromadząca się krew przemieszcza się i zapada płuco, zmniejszając objętość oddechową i upośledzając wentylację, co prowadzi do hipoksji. Jeśli pozwoli się na postęp, może dojść do niecodziennego powikłania określanego jako odma opłucnowa napięciowa, która będzie występować podobnie jak odma opłucnowa napięciowa.
Pacjent z odmą opłucnową będzie miał trudności z oddychaniem, zmniejszone lub nieobecne szmery w płucach po stronie dotkniętej chorobą oraz klatkę piersiową, która jest tępa przy perkusji. Ponadto, obecne będą objawy wstrząsu, w tym tachykardia; tachypnea; chłodna, blada, gorączkowa skóra; i niedociśnienie.
Leczenie: Management of hemothorax begins with oxygenation and IV access along with control of external bleeding. Allow for permissive hypotension, as aggressive fluid volume replacement can dilute remaining blood and its clotting factors, both of which can interfere with the body’s attempts at clot formation, bleeding control and hemostasis.
Urazowa asfiksja
Urazowa asfiksja występuje, gdy nagłe i poważne siły zgniatające klatkę piersiową powodują odwrócenie przepływu krwi z prawej strony serca przez żyłę główną górną i do dużych żył szyi i głowy. Badanie kliniczne pacjenta z zamartwicą pourazową ujawni sinicę kończyn górnych, obustronny krwotok podspojówkowy, obrzęk, jaskrawoczerwoną twarz i obrzęk języka. Upośledzony mózgowy przepływ krwi może skutkować deficytami neurologicznymi, zmienionym stanem psychicznym, zmienionym poziomem świadomości lub napadami drgawkowymi.
Leczenie: leczenie przedszpitalne asfiksji urazowej jest głównie leczeniem wspomagającym. Pomimo dramatycznego wyglądu, sam stan jest często łagodny przy braku obrażeń wewnątrz klatki piersiowej lub wewnątrzbrzusznych. Zapewnij unieruchomienie kręgosłupa, jeśli mechanizm urazu sugeruje możliwość uszkodzenia kręgosłupa lub rdzenia kręgowego, i podaj tlen, jeśli podejrzewa się uraz wewnątrz klatki piersiowej lub obecna jest hipoksja. Rozpocznij interwencje ALS, takie jak podawanie O2, kroplówki, monitorowanie pracy serca i resuscytacja objętościowa płynów, jeśli obecne są objawy wstrząsu.
Urazowa asfiksja
Urazy układu sercowo-naczyniowego
Urazy wewnątrzklatkowych elementów układu sercowo-naczyniowego często mają druzgocące i bezpośrednio zagrażające życiu skutki. Częste urazy obejmują tamponadę osierdzia, tępy uraz serca i tępy uraz aorty.
Tamponada osierdzia
Tamponada osierdzia to nagromadzenie krwi w osierdziu, powodujące ucisk serca, upośledzenie jego napełniania i zmniejszenie rzutu serca. Ostra tamponada osierdzia występuje najczęściej u pacjentów z urazem penetrującym klatki piersiowej i górnej części brzucha, rzadko jest związana z urazem tępym.
Występuje częściej w przypadku ran kłutych niż postrzałowych.
Po początkowym urazie penetrującym osierdzie uszczelnia otwór. Dalszy krwotok z uszkodzonego mięśnia sercowego wypełnia przestrzeń osierdzia. Osierdzie jest stosunkowo mało elastyczne i wprowadzenie nawet niewielkiej objętości (60-100 mL) krwi w krótkim czasie spowoduje tamponadę. Zwiększone ciśnienie w osierdziu przenosi się na serce, uciskając je i uniemożliwiając odpowiednie napełnianie komór w czasie rozkurczu. To z kolei powoduje zmniejszenie obciążenia wstępnego, objętości wyrzutowej i rzutu serca. Szybko dochodzi do drastycznej hipotensji. Skutkiem ucisku serca jest wzrost ciśnienia rozkurczowego. Dochodzi do zwężenia ciśnienia tętna, ponieważ ciśnienie skurczowe spada wraz ze zmniejszeniem rzutu serca, ale ciśnienie rozkurczowe pozostaje wysokie z powodu kompresji serca. JVD może rozwinąć się wtórnie do zmniejszonego powrotu żylnego do prawej strony serca. Oprócz zmniejszonego rzutu serca, tamponada serca zmniejsza perfuzję mięśnia sercowego poprzez ucisk tętnic wieńcowych, zmniejszając zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen.
Klasyczne wyniki badań związane z tamponadą serca obejmują hipotensję, JVD i stłumione tony serca, czyli triadę objawów znaną pod wspólną nazwą triady Becka. Ta triada jest trudna do zidentyfikowania w warunkach przedszpitalnych, ponieważ osłuchiwanie dźwięków serca może być trudne w hałaśliwych karetkach. W miarę rozwoju tamponady obecne będą hipotensja i tachykardia, a także zwężenie ciśnienia tętna i ewentualnie pulsus paradoxus (spadek skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 10 mmHg podczas wdechu).
Postępowanie: Postępowanie w przypadku tamponady osierdzia polega na kontroli drożności dróg oddechowych, natlenowaniu oraz wspomaganiu wentylacji i krążenia. Oznaki i objawy tamponady osierdzia mogą naśladować objawy odmy opłucnowej, chociaż obecność obustronnych szmerów płucnych może wykluczyć tę ostatnią.
U pacjentów z hipotensją szybkie rozszerzenie objętości przy użyciu izotonicznego krystaloidu zwiększy ciśnienie żylne, co spowoduje zwiększenie obciążenia wstępnego i zwiększenie rzutu serca, podnosząc ciśnienie skurczowe.
Tamponada Explanation Video
Tępy uraz serca
Tępy uraz serca to termin reprezentujący spektrum urazów mięśnia sercowego, które obejmują:
- Wstrząśnienie mięśnia sercowego opisuje formę tępego urazu serca, który nie powoduje bezpośredniego uszkodzenia mięśnia sercowego.
- Stłuczenie mięśnia sercowego występuje, gdy mięsień sercowy jest stłuczony, najczęściej w wyniku tępego urazu.
- Pęknięcie mięśnia sercowego jest ostrym urazowym pęknięciem ściany przedsionka lub komory.
Stłuczenie mięśnia sercowego zwykle wynika z tępego urazu okolicy mostka, który uciska serce między mostkiem a kręgosłupem, powodując uszkodzenie mięśnia sercowego. Uszkodzenie mięśnia sercowego może obejmować krwotok w obrębie mięśnia sercowego, obrzęk, niedokrwienie i martwicę, a wszystko to prowadzi do dysfunkcji serca.
Pęknięcie mięśnia sercowego występuje, gdy tępy uraz powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzkomorowego lub wewnątrztętniczego na tyle znaczny, aby doszło do pęknięcia ściany mięśnia sercowego. Jest ono najczęściej wynikiem wypadków samochodowych z dużą prędkością; prawie zawsze jest natychmiastowo śmiertelne.
Tępy uraz aorty opisuje spektrum urazów, które obejmuje zakres od małych rozdarć intimy aorty (najbardziej wewnętrznej warstwy tętnicy) do całkowitego przecięcia aorty, które prawie zawsze jest śmiertelne. Do 90% pacjentów z tępym urazem aorty umiera na miejscu wypadku lub w ciągu kilku godzin od przyjęcia do szpitala. Tępy uraz aorty, niezależnie od miejsca w spektrum urazów, stanowi zagrożenie dla życia i jest zazwyczaj skutkiem niehamowanego zderzenia czołowego lub gwałtownego bocznego tępego uderzenia w klatkę piersiową. Powstające siły ścinające i rozrywające wywierają nacisk na aortę w więzadle tętniczym i może dojść do jej rozerwania.
Wysoki wskaźnik podejrzenia, oparty na zrozumieniu mechanizmu urazu z szybkim opóźnieniem oraz oznakach i objawach wstrząsu, powinien sugerować możliwość wystąpienia tępego urazu aorty.
Postępowanie w przypadku tępego urazu aorty obejmuje udrożnienie dróg oddechowych, natlenianie i wentylację oraz wymianę objętości płynów u pacjentów z głębokim niedociśnieniem wtórnym do podejrzenia przecięcia aorty.
Nie należy wykonywać agresywnego podawania objętości płynów u pacjentów, którzy nie są hipowolemiczni, ponieważ zwiększona objętość wewnątrznaczyniowa może spowodować większe siły ścinające działające na uszkodzone naczynia i pogorszenie urazu.
Tak jak w przypadku wszystkich innych urazów, najważniejszy jest szybki transport do centrum urazowego.
Uraz klatki piersiowej jest bardzo dogłębnym i ważnym aspektem opieki urazowej. Poznaj anatomię, fizjologię i sposoby leczenia różnych typów urazów. Nie zapomnij rozwiązać quizu na temat urazów w Centrum Testowym po tym przewodniku, aby połączyć to wszystko razem!