Szczeliny odbytu: A Real Pain

Overview

Pęknięcia odbytu najczęściej występują w tylnej, stosunkowo słabo podpartej linii środkowej ściany odbytu. Szczeliny odbytu zaczynają się od ostrego rozdarcia: mogą być powierzchowne jak przecięcie papieru lub tak głębokie, że rozdzielają skórę właściwą aż do leżącego pod nią mięśnia zwieracza. Większość ostrych szczelin goi się samoistnie w ciągu kilku tygodni, zwłaszcza jeśli ustąpi zaparcie. Rozdarcia, które nie zagoją się w ciągu 6 tygodni uważane są za przewlekłe.4 Przewlekłe szczeliny odbytu (CAF) często powodują zmiany strukturalne w okolicy odbytu. Specjaliści opieki zdrowotnej rozpoznają 4 wspólne zmiany wskazujące na CAF4:

• Obnażenie włókien mięśniowych zwieracza odbytu
• Włókniste znaczniki skórne
• Przerost brodawek odbytu
• Zaostrzone brzegi rany

Badacze zidentyfikowali możliwe przyczyny CAF, ale ich dokładna etiologia pozostaje niejasna. Pacjenci, którzy mają hipertonię lub hipertrofię zwieracza odbytu są bardziej narażeni na rozwój CAF. Zmiany w obrębie odbytu przyczyniają się do skurczu mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, upośledzając przepływ krwi do błony śluzowej odbytu i gojenie. Kobiety, które niedawno rodziły, a także pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna są również w grupie podwyższonego ryzyka.1,5 Pacjenci, u których wystąpiła jedna szczelina odbytu, są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia kolejnych epizodów.2,6

Pacjenci z CAF najczęściej szukają pomocy z powodu bólu,7 ale zgłaszają również inne objawy (tab. 2,3,5). Szczeliny powodują przeszywający ból; aby uniknąć jego nasilenia, klinicyści unikają wykonywania cyfrowego badania per rectum lub endoskopii. Jeśli szczeliny wymagają badania wewnętrznego, lekarze podają znieczulenie.3,5

Stepping Up Care

Chirurgiczna boczna sfinkterotomia wewnętrzna (LIS) – złoty standard w leczeniu CAF – zapewnia całkowite ustąpienie dolegliwości u 94% do 100% pacjentów.8-10 Ponieważ pewien stopień nietrzymania stolca lub gazów po operacji jest powszechny, większość klinicystów zaleca stosowanie środków zachowawczych, zanim doradzi pacjentom rozważenie operacji.5 Około połowa pacjentów zdrowieje, stosując środki zachowawcze.11

Na początek pacjenci mogą zmodyfikować swój styl życia i wdrożyć środki samoopieki. Ponieważ zaparcia są poważnym problemem, pacjenci muszą zwiększyć ilość błonnika w diecie i spożycie wody. Środki zmiękczające stolec są również ważne, ponieważ pacjenci muszą unikać przeciągania się podczas wypróżnień. Dodatkowo, pacjenci powinni delikatnie czyścić okolice odbytu.5

Jeśli szczelina nie reaguje, kolejną interwencją jest suplementacja błonnika w celu zmiękczenia i zagęszczenia stolca. Można stosować dowolne dostępne bez recepty suplementy błonnika; ważne są preferencje pacjenta. Krótkie (<20 min) kąpiele sitz w zwykłej ciepłej wodzie mogą rozluźnić zwieracz i ułatwić gojenie. Należy unikać stosowania mydła w jakiejkolwiek postaci lub kąpieli z bąbelkami, ponieważ mogą one wysuszać i podrażniać ten obszar. Bezzapachowe kremy i emolienty mogą również złagodzić prostą, ostrą szczelinę odbytu, ale są mniej prawdopodobne, aby pomóc CAF. Niektórzy lekarze przepisują krem z hydrokortyzonem lub maść z lidokainą.5

Farmakologiczna sfinkterotomia

Od wczesnych lat 90. ubiegłego wieku lekarze przepisujący leki stosują farmakologiczną sfinkterotomię w przypadku CAF, które nie reagują na środki zachowawcze. Interwencja ta wyłoniła się z badań, które wykazały, że tlenek azotu (NO) jest krytycznym neuroprzekaźnikiem pośredniczącym w rozluźnianiu wewnętrznego zwieracza odbytu, co sugerowało, że dawca NO – trinitrat glicerolu (GTN) – może obniżyć ciśnienie spoczynkowe.12-14 Ponadto stwierdzono, że blokery kanału wapniowego (CCBs) rozluźniają wewnętrzny zwieracz odbytu poprzez blokowanie napływu wapnia do cytoplazmy komórek mięśni gładkich.15 Nitraty i CCBs są zazwyczaj stosowane miejscowo.

Stosowana doustnie nitrogliceryna w maści – w stężeniu mniejszym niż stosowane w dławicy piersiowej – dwa razy dziennie przez okres do 3 tygodni rozszerza naczynia krwionośne i zwiększa przepływ krwi. Podstawowym działaniem niepożądanym związanym ze stosowaniem nitrogliceryny w postaci 0,4% maści jest ból głowy występujący w ciągu 30 minut po podaniu leku. Bóle głowy zmniejszają się z czasem, w miarę jak pacjenci nabywają tolerancji. Pacjenci mogą zminimalizować ból głowy, pozostając po aplikacji w pozycji siedzącej lub leżącej, unikając wysiłku fizycznego bezpośrednio po aplikacji oraz przyjmując profilaktycznie leki przeciwbólowe dostępne bez recepty (z wyjątkiem aspiryny). Niezależnie od tego, do 20% pacjentów odstawia maść nitroglicerynową z powodu bólu głowy.16,17

Mężczyźni powinni powstrzymać się od stosowania maści nitroglicerynowej w ciągu 24 godzin od zażycia leków powodujących zaburzenia erekcji (np. syldenafilu, tadalafilu, wardenafilu), ponieważ takie połączenie może znacząco obniżyć ciśnienie krwi. Pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia lub bólu głowy są słabymi kandydatami do tego podejścia.17

Blokery kanału wapniowego: Find a Spatula

Nifedypina (0,2% do 0,5% żel) i diltiazem (2% krem) obniżają średnie ciśnienie spoczynkowe w odbycie i poprawiają gojenie się szczelin. 18,19 Kilka badań sugeruje, że miejscowe CCBs są równie skuteczne jak GTN i mają mniej działań niepożądanych. CCB mogą powodować łagodny ból głowy u 25% pacjentów.20-22 W jednym badaniu, w którym porównywano miejscowo stosowaną nifedypinę z LIS, stwierdzono wskaźniki wyleczenia wynoszące odpowiednio 97% i 100% po 8 tygodniach, z utrzymującymi się wynikami po 19 miesiącach.23 Te leki miejscowe wymagają sporządzania mieszanek, a farmaceuci powinni pamiętać, że jest to zastosowanie pozarejestracyjne.24

Inne zastosowanie toksyny botulinowej

W leczeniu CAF klinicyści stosowali toksynę botulinową w dawkach od 5 do 100 U, stosując różne techniki. Jest to zastosowanie pozarejestracyjne. Wstrzykiwanie małej dawki onabotulinumtoxinA do zwieracza odbytu paraliżuje i rozluźnia ten mięsień na kilka miesięcy. Metaanaliza obejmująca 180 pacjentów i obejmująca badania porównujące toksynę botulinową z maścią nitroglicynową wykazała jednakowe wskaźniki wyleczenia, ale więcej działań niepożądanych i bólów głowy u osób stosujących nitroglicerynę.23 Możliwe działania niepożądane obejmują ból w miejscu wstrzyknięcia lub przejściowe, łagodne nietrzymanie stolca. Ponadto koszty związane z tym środkiem mogą być wysokie; jest on dostępny tylko w fiolkach 50-, 100- i 200-U, a użycie części fiolki powoduje zmarnowanie reszty.25

Środki chirurgiczne

LIS jest zwykle wykonywany w warunkach ambulatoryjnych. Chirurg wycina niewielką część mięśnia zwieracza odbytu w celu zmniejszenia skurczu i bólu oraz ułatwienia gojenia. Udokumentowane powodzenie zabiegu jest jednak obarczone ryzykiem nieodwracalnego osłabienia zwieracza odbytu. Od 3% do 16% pacjentów doświadcza pooperacyjnego zmniejszenia kontroli zwieracza nad stolcem lub gazami,8-10 dlatego klinicyści rezerwują LIS dla pacjentów, u których zawiodły bardziej zachowawcze i mniej kosztowne środki.

Podsumowanie

Koszty stanowią poważny problem dla pacjentów z CAF i ich ubezpieczycieli. W metaanalizie przeanalizowano koszty związane z racjonalną progresją interwencji (rycina online). Leczenie spowodowało koszty w wysokości 290 USD dla 29 pacjentów, którzy stosowali samą nitroglicerynę, 3387 USD dla pacjentów, którzy stosowali nitroglicerynę plus zabieg chirurgiczny, 20 580 USD dla pacjentów, którzy stosowali nitroglicerynę, a następnie botulinę oraz 9025 USD dla pacjentów, którzy stosowali nitroglicerynę plus botulinę plus zabieg chirurgiczny.6 Potwierdza to, że stopniowe podejście do szczeliny odbytu26 (rycina online) jest wykonalne, opłacalne i wysoce skuteczne.

Pani Wick jest profesorem wizytującym na University of Connecticut.

• Herzig DO, Lu KC. Anal fissure. Surg Clin North Am. 2010;90:33-44.
• Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorectal conditions: anal fissure and anorectal fistula. FP Essent. 2014;419:20-27.
• Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Coloproctol. 2011;15:135-141.
• Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. practice parameters for the management of anal fissures. 3rd ed. Dis Colon Rectum. 2010;53:1110-1115.
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI. The management of anal fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. Cost-saving effect of treatment algorithm for chronic anal fissure: a prospective analysis. J Gastrointest Surg. 2005;9:1237-1244.
• Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al; Fissure Study Group. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures. Dis Colon Rectum. 2002;45:1192-1199.
• Nyam DC, Pemberton JH. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-1310.
• Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following conservative lateral sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis. 2003;5:311-314.
• Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis Colon Rectum. 2004;47:35-38.
• Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-233.
• Fung HL. Clinical pharmacology of organic nitrates. Am J Cardiol. 1993;72:9C-15C.
• O’Kelly TJ. Nerves that say NO: a new perspective on the human rectoanal inhibitory reflex. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:31-38.
• Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Reversible chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trinitrate. Br J Surg. 1994;81:1386-1389.
• Bhardwaj R, Vaizey C J, Boulos PB, Hoyle C H. Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut. 2000;46:861-868.
• Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglycerin maść na szczeliny odbytu: skuteczne leczenie czy tylko ból głowy? Dis Colon Rectum. 1999;42:383-385.
• Rectiv . Bridgewater, NJ: Aptalis Pharma US, Inc; lipiec 2013.
• Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Scholefield JH. A randomized trial of oral vs. topical diltiazem for chronic anal fissures. Dis Colon Rectum. 2001;44:1074-1078.
• Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-1015.
• Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg. 2002;89:413-417.
• Ezri T, Susmallian S. Topical nifedipine vs. topical glyceryl trinitrate for treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2003;46:805-808.
• Bielecki K, Kołodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate maintment in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2003;5:256-257.
• Sajid MS, Vijaynagar B, Desai M, Cheek E, Baig MK. Botulinum toxin vs glyceryltrinitrate for the medical management of chronic anal fissure: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2008;10:541-546.
• Erickson MA III. Compounding hotline. Pharmacy Times. www.pharmacytimes.com/publications/issue/2006/2006-06/2006-06-5646. Accessed May 14, 2014.
• Botox . Irvine, CA: Allergan; 2014. Strona internetowa firmy Allergan. www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf. Dostęp 10 maja 2014.
• Gil J, Luján J, Hernández Q, Gil E, Salom MG, Parrilla P. Screening for the effectiveness of conservative treatment in chronic anal fissure patients using anorectal manometry. Int J Colorectal Dis. 2010;25:649-654.