Więzadło biodrowo-lędźwiowe odgrywa ważną rolę biomechaniczną w zakotwiczeniu kręgosłupa do pierścienia miednicy i stabilizacji stawu krzyżowo-biodrowego. 1 Zespół biodrowo-lędźwiowy jest dolegliwością bólową spowodowaną patologią więzadła biodrowo-lędźwiowego. Często występuje u osób podnoszących duże ciężary z rotacją boczną (pracownicy fizyczni, gracze w golfa, itp.). Uważa się, że patologią jest naciągnięcie więzadła. Ból jest zlokalizowany w tylnej/przyśrodkowej części talerza kości biodrowej, może być stały i nasila się podczas aktywności (szczególnie przy zginaniu na stronę przeciwną). Ból może odnosić się do różnych obszarów – np. biodra, pachwiny i krocza. Występuje tkliwość przy palpacji tylnego/przyśrodkowego aspektu grzebienia biodrowego. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę inne źródła bólu – na przykład mięsień czworoboczny lędźwi (quadratus lumborum), mięsień naramienny (erector spinae), stawy twarzowe, staw krzyżowo-biodrowy, biodro. Połączenie wywiadu, badania fizykalnego i badań obrazowych, w połączeniu z odpowiednimi zastrzykami diagnostycznymi, może doprowadzić do prawidłowego rozpoznania.
Wiązadło biodrowo-lędźwiowe przebiega pomiędzy wyrostkiem poprzecznym L5 a przyśrodkowym głębokim grzebieniem kości biodrowej. Więzadło to leży głęboko w stosunku do następujących struktur: skóry, tkanki podskórnej i mięśnia erector spinae. Rozpoznanie zespołu biodrowo-lędźwiowego jest trudne bez obrazowej iniekcji. Ultrasonografia oferuje w tym przypadku wiele korzyści.
Cel
Naszym celem było wykonanie ultrasonograficznej iniekcji diagnostycznej więzadła biodrowo-lędźwiowego u pacjenta z roboczym rozpoznaniem zespołu biodrowo-lędźwiowego. Zaplanowaliśmy ocenę pacjenta przed i po iniekcji, rejestrując punktację bólu w spoczynku, zakresie ruchu i przy prowokacji.
Opis przypadku
46-letni mężczyzna (BMI 28) zgłosił się z uporczywym, osłabiającym prawostronnym bólem dolnej części pleców. Początek bólu był związany z podniesieniem dużego ciężaru 12 miesięcy wcześniej. Jego ból wynosił średnio 7 na 10 (numeryczna skala oceny). Ból koncentrował się na prawym grzebieniu biodrowym i był związany z tkliwością przy palpacji w tej okolicy. Ból występował również w okolicy biodra bocznego prawego oraz w przyśrodkowej części prawej pachwiny. Zgięcie lędźwiowe boczne w lewo nasilało ból. Badanie neurologiczne było prawidłowe. Zdjęcia rentgenowskie i rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa lędźwiowego były prawidłowe.
Konserwatywne środki w postaci leków przeciwzapalnych i fizykoterapii nie przyniosły ustąpienia objawów. W wyniku tego pacjent nie był w stanie wypełniać wszystkich swoich zobowiązań zawodowych. Musiał zdecydować się na lekkie obowiązki i zmniejszenie liczby godzin pracy jako pracownik ogólny w magazynie.
Pacjent wyraził zgodę na wykonanie pod kontrolą ultrasonograficzną iniekcji więzadła biodrowo-lędźwiowego prawego. Ułożono go w pozycji leżącej. Pod brzuchem umieszczono poduszkę, aby wyprostować lordozę lędźwiową. Operator i monitor ultrasonograficzny znajdowali się po stronie, która miała być poddana iniekcji. Skórę zdezynfekowano roztworem antyseptycznym i obłożono. Liniowy przetwornik ultradźwiękowy o wysokiej częstotliwości (10 MHz) (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) został umieszczony w sterylnej osłonie (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) zawierającej żel ultradźwiękowy. Sterylny żel ultrasonograficzny umieszczano między pacjentem a głowicą.
Przetwornik ultradźwiękowy umieszczono nad prawym grzebieniem biodrowym i zorientowano w kierunku caudad-cephalad (patrz Rycina 1). Zidentyfikowano grzebień kości biodrowej (zob. ryc. 2). Przetwornik przesuwano przyśrodkowo i dogłowowo, zmieniając orientację na skośną (patrz rycina 3). Pozwoliło to na uwidocznienie mięśnia erector spinae (patrz Rycina 4). Hiperechogeniczna struktura poniżej tego mięśnia to więzadło biodrowo-lędźwiowe. Przesunięcie głowicy w kierunku przyśrodkowym i ogonowym oraz obrócenie jej do orientacji poprzecznej umożliwia uwidocznienie wyrostka poprzecznego i kolczystego kręgu L5. Zastosowano aseptyczną technikę iniekcji. Po infiltracji skóry 1% lidokainą, użyto igły rdzeniowej 25G (Becton Dickinson S.A., Madryt, Hiszpania) do wykonania iniekcji więzadła biodrowo-lędźwiowego. Zastosowano podejście in-line od strony przyśrodkowej głowicy – tzn. igła była przesuwana w kierunku bocznym i dogłowowym (patrz Rycina 3). Obrazowanie w czasie rzeczywistym było wykorzystywane do przesuwania końcówki igły głęboko do mięśnia erector spinae i potwierdzenia rozprzestrzeniania się środka znieczulenia miejscowego wzdłuż więzadła biodrowo-lędźwiowego (patrz Rycina 4). Łącznie wstrzyknięto 3 mL środka znieczulenia miejscowego.
Wyniki
Natężenie bólu u pacjentów zmniejszyło się do 2 na 10 (numeryczna skala oceny). Po poproszeniu o wykonanie kontralateralnego testu zgięcia lędźwiowego pacjentka wykazała zwiększony zakres ruchu i zmniejszony poziom bólu. Postawiono rozpoznanie zespołu biodrowo-lędźwiowego. Z tym rozpoznaniem pacjent został skierowany do fizjoterapii. Następnie wykonano proloterapię pod kontrolą USG prawego więzadła biodrowo-lędźwiowego. Uzyskał trwałe ustąpienie dolegliwości bólowych i powrócił do pełnej aktywności zawodowej.
Dyskusja
Ból pleców jest istotną przyczyną niepełnosprawności. Chociaż może istnieć wiele źródeł bólu, uważa się, że uraz tkanek miękkich (tj. związanych z mięśniami, więzadłami itp.) i wynikający z niego ból są bardzo częste. 2 Wywiad i badanie fizykalne są ważne w ocenie bólu pleców, ale brak im wystarczającej swoistości. 3 Wstrzyknięcie niewielkiej objętości środka znieczulenia miejscowego do struktury uważanej za źródło bólu (np. zastrzyki do stawów twarzowych lub krzyżowo-biodrowych, a także do więzadła biodrowo-lędźwiowego) zwiększa swoistość diagnostyki. 3
Nasze wyniki sugerują, że ultrasonograficzna iniekcja więzadła biodrowo-lędźwiowego jest realną (i prawdopodobnie lepszą) opcją w porównaniu z klasyczną techniką iniekcji na ślepo. 4 Anatomia topograficzna więzadła biodrowo-lędźwiowego jest dobrze opisana. 5 Ponieważ w bezpośredniej bliskości grzebienia biodrowego przyśrodkowego znajduje się wiele struktur anatomicznych, należy zakwestionować swoistość techniki ślepej iniekcji. Może to również wyjaśniać, dlaczego technika ślepej iniekcji lub diagnostyka tego zespołu nie stały się bardziej popularne.
W porównaniu z innymi metodami obrazowania – np. fluoroskopią, tomografią komputerową, rezonansem magnetycznym – ultrasonografia ma istotne zalety pod względem dostępności, łatwości użycia, bezpieczeństwa, kosztów i jakości wizualizacji tkanek miękkich w czasie rzeczywistym. Chociaż uważa się, że bóle tkanek miękkich pleców są bardzo powszechne, ich rzeczywista częstość nie jest dobrze określona. Ultrasonograficzne bloki diagnostyczne mogą pomóc w gromadzeniu danych dotyczących częstości występowania takich schorzeń, a tym samym w ocenie rzeczywistej skali problemu.
Ograniczenia
Jest to opis przypadku zastosowania nowej techniki opartej na znajomości anatomii topograficznej i sonoanatomii wstrzykiwanego obszaru. Konieczne są dalsze badania potwierdzające rozprzestrzenianie się wstrzykiwanego preparatu (na przykład za pomocą MRI) oraz kliniczne badanie wykonalności.
Wnioski
Techniki iniekcyjne odgrywają istotną rolę w diagnostyce i leczeniu bólu pleców.
Prowadzenie ultradźwiękowe może oferować korzyści w diagnostycznych i terapeutycznych iniekcjach w bólach pleców. Naprowadzanie ultradźwiękowe umożliwia selektywne osadzanie małych objętości środka znieczulenia miejscowego w strukturach, co do których uważa się, że są przyczyną bólu pleców w tkankach miękkich, a tym samym potwierdzenie lub wykluczenie diagnozy roboczej.
W tym artykule opisujemy nową technikę stosowania ultrasonograficznego naprowadzania w czasie rzeczywistym w celu ułatwienia wstrzyknięcia środka do więzadła biodrowo-lędźwiowego. Nasz pacjent pokazał odpowiedź zgodną z ilioulumbar syndromem.
Potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia naszych wniosków i udowodnienia klinicznej wykonalności tej techniki.
- 1. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C, and Stoeckart R. The sacroiliac part of the iliolumbar ligament. J Anat. 2001. 199: 457-463.
- 3. Laslett M. Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint. J Man Manip Ther. 2008. 16: 142-152.
- 4. Naeim F, Froetscher L, and Hirschberg GG. Treatment of the Chronic Iliolumbar Syndrome by Infiltration of the Iliolumbar Ligament. West J Med. 1982. 136: 372-374.
- 5. Kennedy E, Cullen B, Abbott JH, Woodley S, and Mercer S. Palpation of the iliolumbar ligament. NZ J Physioth. 2004. 32: 76-79.