Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) został opracowany i wprowadzony na rynek jako przystępny sposób wykonywania APBI. Ten jednoświatłowy cewnik może być umieszczony w jamie operacyjnej w czasie zabiegu lub pooperacyjnie pod kontrolą ultrasonograficzną. Po umieszczeniu cewnika w loży pooperacyjnej balon wokół cewnika jest nadmuchiwany w celu wypełnienia ubytku i uciśnięcia sąsiadującej tkanki piersi. Ograniczeniem tej techniki jest to, że ma ona tylko jedną pozycję zatrzymania, a zatem rozkład dawki jest jednolity wokół cewnika i nie można jej zoptymalizować pod kątem nieregularnych objętości lub ominięcia ściany klatki piersiowej lub skóry (Ryc. 15-9). Stwierdzono, że odległość cewnika od ściany klatki piersiowej i skóry ma związek z toksycznością, co doprowadziło do zaleceń dotyczących odległości od skóry ≥7 mm.112,113 Opublikowano końcową analizę badania American Society of Breast Surgeons MammoSite Breast brachytherapy registry trial. W badaniu tym 1449 kobiet otrzymało 34 Gy we frakcjach po 3,4 Gy, z których większość (87%) miała inwazyjnego raka piersi. Mediana obserwacji wyniosła 63,1 miesiąca. 5-letni aktuarialny wskaźnik nawrotów wewnątrzpiersiowych wyniósł 3,8% (3,7% inwazyjny rak piersi, 4,1% rak przewodowy in situ). Jedynie wielkość guza i ujemny status receptora estrogenowego (ER) były związane z nawrotami wewnątrzpiersiowymi. Zaobserwowano tendencję w kierunku zwiększonej częstości nawrotów wewnątrzpiersiowych w przypadku dodatnich marginesów i statusu ASTRO „unsuitable” (p = 0,06 i p = 0,07), ale nie były one istotne.114 Częstość występowania seroma w dowolnym czasie w tym badaniu wynosiła 13,4%, objawowej martwicy tkanki tłuszczowej 2,5%, infekcji 9,6% i teleangiektazji 13%. Po 84 miesiącach u 90,6% pacjentów stwierdzono doskonałą/dobrą kosmeceutykę.
Dalsze udoskonalenia technik wewnątrznaczyniowych doprowadziły do powstania wielokanałowych cewników opartych na balonie oraz wielokanałowego aplikatora SAVI (strut-adjusted volume implant). Cewniki wielokanałowe pozwalają na wiele pozycji zatrzymania i okazały się lepsze pod względem dozymetrycznym od MammoSite z pojedynczym światłem/pojedynczą pozycją zatrzymania, z lepszym pokryciem celu i zmniejszoną dawką na ścianę klatki piersiowej i skórę, nawet w przypadkach, w których skóra i ściana klatki piersiowej były ≤7 mm.115-118 Cewnik Contura jest wielokanałowym cewnikiem balonowym z jednym cewnikiem centralnym i czterema cewnikami obwodowymi odsuniętymi od środka o 5 mm. Cewnik MammoSite Multi-Lumen ma jeden cewnik centralny otoczony trzema cewnikami obwodowymi. Aplikator SAVI ma centralny cewnik otoczony 6, 8 lub 10 cewnikami obwodowymi. Cewniki obwodowe po umieszczeniu w jamie chirurgicznej są rozszerzane w celu wypełnienia jamy. Dozymetria aplikatora SAVI jest bardziej zbliżona do wielokanałowych implantów śródmiąższowych pod względem niejednorodności dawki w przypadku wielu pozycji pobytu. Stwierdzono, że aplikator SAVI jest przydatny w przypadku niewielkich odstępów między skórą lub małego rozmiaru piersi.119
Brachyterapia balonowa elektronowa (Xoft Axxent) różni się od innych metod leczenia opartych na balonach, ponieważ źródłem promieniowania jest elektroniczna lampa rentgenowska, która wytwarza zakres fotonów 50-kVp w przeciwieństwie do średniej wartości 380 keV dla Irydu-192. Zaletą tej techniki jest zwiększony dostęp, ponieważ nie jest wymagane sklepienie radiacyjne, a szybki spadek dawki powoduje zmniejszenie dawki na tkanki prawidłowe. W porównaniach dozymetrycznych pomiędzy brachyterapią elektroniczną i HDR dawki na planowane objętości docelowe (PTV) były porównywalne, ale brachyterapia elektronowa miała wyższą dawkę na powierzchni balonu i niższą dawkę na serce i ipsilateralne płuco.120,121 Wymagana jest dalsza obserwacja tej techniki w celu oceny wyników i toksyczności, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że radiobiologiczna dawka skuteczna przy zastosowaniu fotonów o niskiej energii różni się od standardowego leczenia HDR.
Śródmiąższowe stałe nasiona są również oceniane pod kątem częściowego napromieniania piersi (PBI) w populacji niskiego ryzyka, z potencjalną korzyścią w postaci dalszego skrócenia czasu, w którym pacjentka musiałaby być poddana leczeniu, jak również zmniejszonej dawki na krytyczne struktury prawidłowe ze względu na stosunkowo niską dawkę penetracji izotopu 103Pd.122,123 Wybór pacjenta do tej techniki jest ograniczony ogólnymi kryteriami dla PBI, jak również wielkością jamy pooperacyjnej (≤2,5 cm) i planowaną objętością implantu (≤120 cm3). Wykonuje się obrazowanie łożyska guza za pomocą USG lub TK i podobnie jak w przypadku stałej brachyterapii gruczołu krokowego wykonuje się wstępny plan z pożądanym umiejscowieniem igieł i nasion (Ryc. 15-10, A, B). Planowana dawka vLDR wynosi 90 Gy na lożę po guzie plus margines, przy czym dawka na skórę wynosi ≤90% dawki przepisanej.124 Implantację przeprowadza się pod kontrolą obrazu z zastosowaniem znieczulenia miejscowego i świadomej sedacji. Technika ta jest nadal oceniana w ramach wieloinstytucjonalnych badań rejestrowych. Badanie dozymetryczne 131Cs w porównaniu z 103Pd wykazało potencjalną teoretyczną korzyść z zastosowania 131Cs z obniżonym V200, ale może to nie mieć znaczenia klinicznego.125
Brachyterapia piersi jest również oceniana jako technika boost albo za pomocą opisanych konwencjonalnych technik HDR, albo za pomocą techniki nieinwazyjnej brachyterapii piersi (NIBB) z Accuboost (Billerica, MA). NIBB wykorzystuje prowadzenie obrazowe i unieruchomienie w celu wycelowania w jamę guza. System wizualizacji oparty na mammografii pozwala na wyśrodkowanie aplikatorów na celu119 , podczas gdy pierś jest unieruchomiona. Pozwala to na ukierunkowanie fotonów na jamę bez marginesu PTV wymaganego w przypadku standardowej EBRT boost, co skutkuje stosunkowo mniejszymi objętościami leczenia i potencjalnie mniejszą toksycznością. Dopasowane badanie kontrolne 2:1 dotyczące NIBB w porównaniu z boostem EBRT wykazało mniejszą łączną toksyczność skórną i podskórną u chorych leczonych NIBB (2% NIBB w porównaniu z 9,5% boostem EBRT, p = 0,046).126
APBI opisywano również jako leczenie ratunkowe w przypadku nawrotu nowotworu w piersi (IBTR). Grupa robocza ds. raka piersi GEC-ESTRO doniosła, że śródmiąższowa wielocewkowa brachyterapia była wykonalna i skuteczna w zapobieganiu drugiemu nawrotowi miejscowemu oraz zapewniała OS równoważne z ratującą mastektomią.127 Podobnie Kauer-Dorner i wsp. przedstawili wyniki prospektywnego badania z zastosowaniem śródmiąższowej brachyterapii PDR u 29 chorych, u których kontrola miejscowa guza była porównywalna z mastektomią, a późne działania niepożądane ≥stopnia 3 odnotowano u 16% chorych.128
Napromienianie śródoperacyjne (IORT) w przypadku raka piersi zostało również opisane jako technika dostarczania częściowego napromieniania piersi w jednej frakcji za pomocą elektronów lub promieniowania rentgenowskiego 50 kv. Technika ta różni się jednak znacząco pod względem dawkowania i radiobiologii od technik brachyterapii. Ostatnie aktualizacje dwóch dużych randomizowanych badań IORT APBI w porównaniu z WBI wykazały zwiększony IBTR w ramionach APBI.129,130 Zwiększony IBTR może być związany z doborem chorych131 , co podkreśla, że APBI pozostaje badaniem i jeśli jest oferowana, powinna być stosowana pod kontrolą badania.
.