Ropień zauszny gardła

POGLĄD: Co każdy lekarz powinien wiedzieć

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma ropień zauszny gardła? Jakie są typowe objawy tej choroby?

• Odynofagia, gorączka, ból szyi przy ruchach.

• Zmiana głosu, masa szyi, trudności w oddychaniu.

Jaka inna choroba/stan ma niektóre z tych objawów?

Inne stany chorobowe z oznakami i objawami podobnymi do objawów ropniaka za-gardłowego obejmują zapalenie tkanki łącznej/gardła (RPC), zapalenie nagłośni, ropień okołonerkowy, krup, bakteryjne zapalenie tchawicy, błonicę, obrzęk naczynioruchowy, naczyniaka limfatycznego, naczyniaka, ciało obce w drogach oddechowych.

Co spowodowało, że choroba rozwinęła się w tym czasie?

Ropień gardła jest zwykle rozszerzeniem zakażenia gardła. Może być również spowodowany rozszerzeniem zapalenia kości kręgów. U około 25% dzieci i dorosłych z RPA zakażenie jest skutkiem urazu przestrzeni przygardłowej. Małe dzieci (zwykle w wieku 2-4 lat) chorują częściej z powodu częstszych infekcji górnych dróg oddechowych.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

• Kompletna morfologia krwi (CBC) z różnicowaniem zwykle ujawnia leukocytozę ze zwiększonym odsetkiem neutrofilów i prążków. Posiew krwi (tlenowy i beztlenowy) ma ograniczoną czułość, ale jest bardzo pomocny w prowadzeniu terapii, gdy jest dodatni. Negatywny wynik posiewu krwi lub prawidłowe CBC nie wyklucza RPA lub flegmony za gardłem.

• Powinno się pobrać posiew z gardła w celu zidentyfikowania możliwego zakażenia paciorkowcem grupy A.

• W przypadku pacjenta z zaburzeniami drożności dróg oddechowych, traumatyczne i stresujące procedury badań laboratoryjnych powinny być odroczone do czasu zabezpieczenia dróg oddechowych pacjenta.

• Ropień jest idealną próbką do posiewu. Ropę należy dostarczyć na posiew i barwienie zarówno tlenowe, jak i beztlenowe.

Czy pomocne byłyby badania obrazowe? Jeśli tak, to jakie?

Miękkie tkanki bocznego radiogramu szyi mogą być użyte początkowo i mogą pomóc w określeniu grubości tylnej ściany gardła. Badanie to ma jednak ograniczenia, ponieważ ułożenie pacjenta może utrudniać interpretację, a różnicowanie między zapaleniem tkanki łącznej a ropniem nie jest możliwe, chyba że widoczny jest poziom powietrza/płynu.

Tomografia komputerowa (TK) z kontrastem jest badaniem z wyboru w przypadku RPA lub flegmy za gardłem. Umożliwia ona dokładne określenie anatomii i zakresu podstawowej patologii. Badanie jest szybkie i zwykle nie wymaga sedacji pacjenta. Wadami tomografii komputerowej są: ekspozycja na promieniowanie, koszty i konieczność stosowania sedacji u wybranych pacjentów. W jednym z badań dokładność TK w przewidywaniu ropnia w zakażeniach przestrzeni za-gardłowej wynosiła 75%, przy czym odsetek wyników fałszywie dodatnich wynosił 25%. TK miała niską czułość (43%) i swoistość (63%) w różnicowaniu RPA od zapalenia tkanki łącznej wśród dzieci przyjętych z powodu zakażenia przestrzeni za gardłem.

Usg wewnątrzustne jest nieinwazyjne, łatwo dostępne i dobrze tolerowane przez dzieci. Sedacja lub znieczulenie jest rzadko wymagane, ale USG ma ograniczenia. Brak kontrastu w badaniach ultrasonograficznych może ograniczać identyfikację struktur. Wymaga również współpracy pacjenta.

Potwierdzenie rozpoznania

Kliniczna ocena zakażeń przestrzeni za-gardłowej opiera się na obecności bólu szyi, sztywności karku, gorączki, obrzęku gardła i zewnętrznego obrzęku szyi, w zależności od rozległości zakażenia. Pacjenci pediatryczni zgłaszający się z niedrożnością dróg oddechowych powinni być w porę poddani dokładnemu badaniu, z prawidłowo zabezpieczonymi drogami oddechowymi.

Odróżnienie zapalenia tkanki łącznej i węzłów chłonnych od ropnia jest klinicznie trudne i często konieczne jest wykonanie badań obrazowych. Tomografia komputerowa z kontrastem jest najbardziej pomocnym narzędziem diagnostycznym. Tomografia komputerowa z kontrastem może zazwyczaj ujawnić obszary o niskiej atenuacji i wzmocnieniu brzegów.

Fizyczne ustalenia dotyczące zaburzeń oddychania, szczękościsku, masy szyi, niedrożności, ślinienia się i odynofagii sugerują głębokie zakażenie szyi.

Ból lub masa szyi z kręczem szyi u małego dziecka z wywiadem zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego lub urazu powinny wzbudzić podejrzenie głębokiego zakażenia szyi.

Badanie fizykalne ujawniające obrzęk środkowej linii gardła lub wybrzuszenie jest diagnostyczne dla masy za-gardłowej (np, limfangioma lub naczyniaka), ewentualnie ropnia.

Jeśli jesteś w stanie potwierdzić, że u pacjenta występuje ropień za-gardłowy, jakie leczenie należy rozpocząć?

Zakażenia głębokiej szyi mogą szybko postępować, a pacjenci zwykle wymagają hospitalizacji i ścisłej obserwacji pod kątem powikłań. Leczenie RPA zależy od ciężkości prezentacji.

Pacjenci z zagrożeniem dróg oddechowych wymagają natychmiastowej intubacji przez doświadczonego lekarza. Po zabezpieczeniu dostępu dożylnego należy rozpocząć podawanie antybiotyków pozajelitowych oraz konsultację otolaryngologiczną w celu wykonania drenażu chirurgicznego. Nawodnienie pozajelitowe i analgezja są ważnymi czynnikami wspomagającymi początkową opiekę.

Pacjenci bez zaburzeń drożności dróg oddechowych powinni zostać ocenieni przez otolaryngologa, otrzymać antybiotyki pozajelitowe, nawodnienie i odpowiednie leczenie przeciwbólowe.

Wstępna antybiotykoterapia pozajelitowa powinna zapewnić leczenie powszechnych patogenów wywołujących RPA, w tym paciorkowców grupy A, Staphylococcus aureus i beztlenowców oddechowych. Terapia empiryczna może być następnie modyfikowana w oparciu o wyniki posiewów ropnych z okresu okołooperacyjnego (tlenowych i beztlenowych) oraz barwienia metodą Grama. Ogólnie rzecz biorąc, RPA są zakażeniami wielobakteryjnymi, a izolacja beztlenowców oddechowych jest ograniczona techniką pobierania i postępowania laboratoryjnego z próbką.

Następujące antybiotyki podawane parenteralnie zapewnią odpowiednie początkowe pokrycie: klindamycyna (25-40 mg/kg/dobę dożylnie w dawce podzielonej co 6-8 godzin) lub ampicylina-sulbaktam (200 mg ampicyliny/kg/dobę dożylnie w dawce podzielonej co 6 godzin). Imipenem (60-100 mg/kg/dobę IV w dawce podzielonej co 6 godzin) lub meropenem (60 mg/kg/dawkę IV w dawce podzielonej co 8 godzin) są odpowiednie, chociaż są to droższe alternatywy bez wyraźnych dodatkowych korzyści.

Antybiotyki doustne są zarezerwowane do ambulatoryjnego leczenia RPC i drenowanego RPA. Kwas amoksycylinowo-klawulanowy (45 mg/kg/dobę – składnik amoksycyliny – PO podzielone co 12 godzin, 875 mg PO co 12 godzin u dorosłych) lub klindamycyna 30 mg/kg/dobę PO podzielone co 8 godzin, 450 mg PO co 8 godzin u dorosłych.

Pacjenci, u których stwierdzono zakażenie MRSA powinni być leczeni wankomycyną (60 mg/kg/dobę IV podzielone co 6 godzin) lub klindamycyną (40 mg/kg/dobę IV podzielone co 8 godzin). Klindamycynę należy stosować tylko wtedy, gdy izolat MRSA jest wrażliwy na klindamycynę lub lokalna epidemiologia przemawia za jej empirycznym zastosowaniem (oporność na klindamycynę < 10%). Doustny linezolid jest kosztowną alternatywą w ambulatoryjnym leczeniu udokumentowanego zakażenia MRSA. Dawka zależy od wieku i masy ciała pacjenta: dzieci <5 lat: 30 mg/kg/dobę PO w dawce podzielonej co 8 godzin, dzieci 5-11 lat: 20 mg/kg/dobę PO w dawce podzielonej co 12 godzin, dzieci ≥12 lat i młodzież: 600 mg PO co 12 godzin.

Decyzja o przejściu na antybiotyki doustne opiera się na przebiegu klinicznym i jest właściwa, gdy pacjent ma gorączkę i jest w stanie połykać tabletki i płyny.

Operacja jest wymagana w przypadku wszystkich ropni, które początkowo nie reagują na antybiotyki, mają >2 cm lub powodują upośledzenie drożności dróg oddechowych. Większość otolaryngologów opowie się za drenażem przezustnym, jeśli zakażenie jest zlokalizowane przyśrodkowo w stosunku do głównych naczyń. W przypadku ropni położonych bocznie od wielkich naczyń konieczne może być wykonanie drenażu przezszyjkowego.

Kliniczną poprawę w zakresie bólu i gorączki obserwuje się w ciągu 24-48 godzin po antybiotykoterapii i/lub interwencji chirurgicznej. Pacjenci, u których nie nastąpiła poprawa po zastosowaniu samych antybiotyków, powinni zostać poddani ocenie pod kątem obecności ropnia i konieczności interwencji chirurgicznej.

Pacjenci, u których wykonano drenaż ropnia i którzy nadal gorączkują lub odczuwają ból, powinni zostać poddani dokładnej ocenie pod kątem powikłań, takich jak częściowy drenaż RPA, ponowne gromadzenie się ropy, rozszerzenie zakażenia na otaczające struktury lub septyczne zakrzepowe zapalenie żył szyjnych.

Właściwy czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej nie został dobrze zbadany. Ogólnie rzecz biorąc, 14 dni antybiotyków od skutecznego drenażu powinno być wystarczające.

Jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

Antybiotykoterapia jest ogólnie rzecz biorąc bezpieczna. Udokumentowane działania niepożądane antybiotykoterapii obejmują wysypkę, nudności, ból brzucha, biegunkę, supresję szpiku kostnego, zespół Stevensa-Johnsona, anafilaksję, ototoksyczność i nefrotoksyczność (wankomycyna), podwyższenie AST i ALT, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i ból głowy.

Ryzyko związane z drenażem chirurgicznym obejmuje krwawienie, a także ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym. Chirurgiczne nacięcie i drenaż metodą przezustną wiążą się z niskim ryzykiem zachorowalności lub śmiertelności.

Jakie są możliwe wyniki leczenia ropnia za-gardłowego?

Rokowanie RPA jest dobre, jeśli stan ten jest wcześnie rozpoznany i leczony.

Antybiotykoterapia jest bezpieczna i rzadko powoduje poważne działania niepożądane. Zarówno znieczulenie ogólne, jak i chirurgiczne nacięcie i drenaż drogą przezustną niosą ze sobą niskie ryzyko zachorowalności lub śmiertelności.

Co powoduje tę chorobę i jak często występuje?

• Nie ma udokumentowanej zmienności sezonowej w przypadku RPA. Częściej chorują dzieci młodsze. Częstość jego występowania maleje z powodu powszechnego stosowania antybiotyków i poprawy opieki medycznej. Chłopcy mają większe ryzyko rozwoju RPA niż dziewczynki. Ogólnie rzecz biorąc, RPA nie jest uważane za zaraźliwe.

• Nie są znane środowiskowe czynniki wywołujące RPA i nie są znane genetyczne predyspozycje do zachorowania na RPA.

Jak te patogeny/geny/ekspozycje powodują chorobę?

Przestrzeń za-gardłowa rozciąga się od podstawy czaszki do śródpiersia na poziomie pierwszego lub drugiego kręgu piersiowego. U dzieci flegmona i ropień przestrzeni za-gardłowej są zwykle następstwem zakażenia górnych dróg oddechowych, w którym dochodzi do stłuszczenia węzłów chłonnych przestrzeni za-gardłowej. Węzły te zwykle zanikają do 3 do 4 roku życia.

Po 5 roku życia zakażenie przestrzeni za-gardłowej staje się rzadsze. Starsze dzieci i dorośli zgłaszający się z RPA często mają w wywiadzie połknięcie ciała obcego, uraz zewnętrzny lub instrumentację, taką jak intubacja lub esofagoskopia.

Inne objawy kliniczne, które mogą pomóc w rozpoznaniu i postępowaniu

Jakich powikłań można się spodziewać w związku z chorobą lub leczeniem choroby?

Główne powikłania RPA obejmują zapalenie śródpiersia, zespół Lemierre’a (zakrzepowo-zarostowe zapalenie żył głębokich szyi), pęknięcie tętnicy szyjnej, posocznicę, uszkodzenie dróg oddechowych, zapalenie kości i szpiku oraz zapalenie płuc.

Czy są dostępne dodatkowe badania laboratoryjne; nawet takie, które nie są powszechnie dostępne?

Jak można zapobiegać ropniu przestrzeni za-gardłowej?

Nie ma dostępnych szczepionek chroniących dzieci przed RPA; ponieważ jednak RPA często jest powikłaniem zakażenia górnych dróg oddechowych, rutynowe szczepienie przeciwko grypie jest zalecane wszystkim zdrowym i dzieciom z grupy wysokiego ryzyka w wieku > 6 miesięcy. Nie są znane behawioralne czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia RPA.

What is the Evidence?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. „Peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses”. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 2009. pp. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. „Zakażenia związane z górnymi i środkowymi drogami oddechowymi”. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. „Retropharyngeal abscess in children: 10-year study”. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Badanie pediatryczne analizujące kontrowersje między medycznym a chirurgicznym podejściem do leczenia RPA. Badanie wykazało, że dzieci z mniejszą liczbą objawów początkowych częściej reagowały wyłącznie na leczenie medyczne. The study did not detail the CT findings, therefore possibly over-representing patients with retropharyngeal phlegmon alone.)

Brook, I.. „Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Przegląd pediatrycznych głębokich zakażeń szyi; koncentruje się na mikrobiologii i postępowaniu.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. „Lack of association of CT findings and surgical drainage in pediatric neck abscesses”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Interesujące retrospektywne badanie 43 dzieci, w którym nie wykazano korelacji między wynikami tomografii komputerowej a obecnością ropy podczas operacji. The study cautions clinicians not to rely on CT findings alone when recommending surgical intervention, but to use it in conjunction with clinical acumen.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A.. „Management of paediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (Badanie 24 dzieci z zapaleniem tkanki łącznej przestrzeni za gardłem, wczesnym i w pełni rozwiniętym ropniem, porównujące postępowanie medyczne z chirurgicznym. Autorzy opowiadają się za leczeniem zachowawczym (medycznym) zakażeń przestrzeni za-gardłowej. Ograniczenia badania obejmują jego małą liczebność, brak definicji TK wczesnego ropnia oraz wielkość ropnia w TK.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE. „Clinical features and treatment of retropharyngeal abscess in children”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Duże retrospektywne badanie 162 dzieci z RTA. W pracy opisano czynniki pomocne w wyborze pacjentów do drenażu chirurgicznego.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. „Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. „The impact of delayed surgical drainage of deep neck abscesses in adult and pediatric populations”. Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Jest to prospektywna kohorta porównująca znaczenie czasu wykonania drenażu RPA wśród dzieci i dorosłych.)

Trwające kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia

Trwa debata dotycząca przydatności tomografii komputerowej w ustalaniu rozpoznania RPA. Jednakże, dopóki nie będą dostępne lepsze opcje obrazowania, pozostaje ona badaniem z wyboru dla pacjentów, którzy nie mogą być oceniani za pomocą ultrasonografii wewnątrzustnej.

Medyczne leczenie RPA vs chirurgiczny drenaż pozostaje obszarem kontrowersji. W niektórych badaniach dzieci z zakażeniem przestrzeni za-gardłowej wykazano, że leczenie farmakologiczne (same antybiotyki) nie wydłużało pobytu w szpitalu ani nie powodowało powikłań. Nie udokumentowano jednak wielkości ropni u tych dzieci. Jest możliwe, że niektóre dzieci z małymi ropniami mogą być leczone samymi antybiotykami bez pogorszenia zachorowalności, śmiertelności lub innych parametrów, takich jak czas pobytu w szpitalu. Naszym zaleceniem jest wykorzystanie wszystkich informacji klinicznych i obrazu klinicznego w połączeniu z badaniami obrazowymi przy podejmowaniu decyzji o interwencji chirurgicznej.

.