Three prime ministers and nearly three years ago, „first bloke” Tim Mathieson caused a brouhaha with his advice on prostate cancer screening:
Możemy uzyskać dla niego badanie krwi, ale badanie cyfrowe jest jedynym prawdziwym sposobem na uzyskanie prawidłowego odczytu na prostacie, więc upewnij się, że pójdziesz i zrobisz to, a może poszukaj małego azjatyckiego lekarza płci żeńskiej jest prawdopodobnie najlepszym sposobem.
To była „mała azjatycka kobieta” część tego oświadczenia, która przyciągnęła krytykę, ale co z resztą jego porad?
Właściwie identyfikuje dwa powszechne sposoby przesiewowego wykrywania raka prostaty przez lekarzy pierwszego kontaktu: badanie krwi (na obecność białka zwanego antygenem swoistym dla prostaty, czyli PSA) oraz cyfrowe badanie odbytnicy, w którym lekarz wyczuwa gruczoł krokowy, wkładając palec w rękawiczce („cyfrę”) do odbytnicy mężczyzny.
Badanie przez odbytnicę jest jednak mniej dokładne niż badanie krwi z użyciem PSA, przez co wykrywa więcej nowotworów i powoduje więcej fałszywych alarmów.
Do niedawna zalecano połączenie badania PSA i badania przez odbytnicę. Jeśli stężenie PSA jest zbyt duże lub prostata wydaje się podejrzanie nieprawidłowa, mężczyźni zwykle zgłaszają się do biopsji, aby sprawdzić, czy w prostacie rzeczywiście jest rak.
W wiadomościach, które mogą przynieść ulgę zarówno bojaźliwym mężczyznom, jak i lekarzom z krótkimi palcami, wytyczne ulegają zmianie. Zarówno Cancer Council, jak i Royal Australian College of General Practitioners (Królewskie Australijskie Kolegium Lekarzy Ogólnych) zaleciły ostatnio, aby lekarze zrezygnowali z badania odbytnicy podczas badań przesiewowych w kierunku raka prostaty.
Co to jest badanie przesiewowe w kierunku raka prostaty?
Prostata jest gruczołem znajdującym się u podstawy męskiego pęcherza moczowego, który owija się wokół początku cewki moczowej (przewodu wyprowadzającego mocz). Choć niewielki, może powodować duże problemy dla dobrego samopoczucia mężczyzn. Rak gruczołu krokowego jest czwartą co do częstości przyczyną zgonów mężczyzn w Australii, po zawałach serca, raku płuc i udarach mózgu.
Przez „badania przesiewowe” rozumiemy wykonywanie testów w kierunku raka gruczołu krokowego u mężczyzn, u których ryzyko zachorowania jest niewielkie – u tych, u których w rodzinie nie występował rak gruczołu krokowego. (Sytuacja jest bardziej skomplikowana w przypadku mężczyzn z takim wywiadem rodzinnym; nie będę tego tutaj omawiał). Takie badania przesiewowe najczęściej rozważa się u mężczyzn w wieku 50-69 lat.
Nadzieją związaną z badaniami przesiewowymi w kierunku raka jest to, że dzięki wczesnemu wykryciu nowotworu możemy uprzedzić śmierć i uniknąć cierpienia. Jednak w przypadku raka gruczołu krokowego nasze badania przesiewowe (PSA i badanie per rectum) mają istotne ograniczenia.
Czy w ogóle powinien Pan zdecydować się na badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego?
Rak gruczołu krokowego jest chorobą, na którą wielu mężczyzn umiera raczej z powodu niż z powodu – to znaczy, mimo że agresywny rak gruczołu krokowego zabija niektórych mężczyzn, wielu innych mężczyzn mogłoby spokojnie współistnieć ze swoimi łagodnymi nowotworami gruczołu krokowego, gdyby nie zostały one wykryte.
Wykrywanie raka gruczołu krokowego może przynieść korzyści, jeżeli pozwala na podjęcie w porę leczenia ratującego życie mężczyzn, ale może zaszkodzić poprzez skutki uboczne leczenia: impotencję, nietrzymanie moczu, niepokój związany z fałszywymi alarmami lub wykryciem raka itd.
Czy badanie przesiewowe gruczołu krokowego w ogóle ratuje życie, jest nadal przedmiotem dyskusji. W kilku badaniach nie stwierdzono żadnego efektu prewencyjnego. Najlepiej przeprowadzona próba (prawdopodobnie nasza najbardziej wiarygodna) wykazała, że badania przesiewowe mogą zapobiec około jednemu na pięć zgonów z powodu raka gruczołu krokowego. Jednak taka ochrona nie zdarza się zbyt często.
Przydatna ilustracja znajduje się na drugiej stronie tego arkusza informacyjnego. Wynika z niej, że w ciągu 11 lat, aby uratować jedno życie, należy poddać badaniom przesiewowym (z użyciem PSA i lub bez badania per rectum) około 1000 mężczyzn. W przypadku ratowania tego jednego życia kompromisy obejmują:
- wielu mężczyzn będzie musiało poddać się biopsji gruczołu krokowego (kilkukrotne wprowadzenie igły do gruczołu krokowego przez odbytnicę, i pobranie próbek do badania pod mikroskopem)
- u wielu z nich wystąpią powikłania tej biopsji
- około 37 dodatkowych mężczyzn dowie się, że mają raka gruczołu krokowego (wielu z nich nie ucierpiałoby, gdyby rak nie został wykryty)
- u wielu z nich wystąpią skutki uboczne leczenia raka, takie jak impotencja lub nietrzymanie moczu.
Jak powinniśmy rozważyć te za i przeciw?
Dla niektórych mężczyzn mała szansa na korzyść i większe ryzyko szkody skłania ich do podjęcia decyzji o niepoddawaniu się badaniom. Dla innych, możliwość uniknięcia śmierci z powodu raka, choć niewielka i niepewna, jest warta ryzyka.
Nie ma dobrej lub złej odpowiedzi na pytanie, czy należy wykonywać badania przesiewowe – jest to ocena wartości. Lekarze powinni dzielić się dobrymi informacjami ze swoimi pacjentami i pomagać mężczyznom w podjęciu decyzji zgodnej z ich własnymi preferencjami.
Jeśli zdecydujesz się na badania przesiewowe, czy powinieneś wykonać badanie odbytnicy?
Lekarze mają utarte powiedzenie na temat badań odbytnicy: „jeśli nie włożysz w to palca, to włożysz w to stopę”.
Chodzi o to, że możemy przeoczyć ważne rzeczy nie wykonując badania odbytnicy. To może być prawdziwe dla niektórych ludzi z symptomami, takimi jak krwawienie z odbytnicy. Ale w sumie wydaje się, że nie dotyczy to badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego.
Musimy zdecydować, gdzie ustalić próg tego, co uważa się za normalne w badaniach diagnostycznych. Tak jest w przypadku badania krwi na obecność PSA, w którym tradycyjnie stosujemy wartość 4 nanogramów na mililitr (4ng/ml) jako granicę oddzielającą wartości prawidłowe od nieprawidłowych (chociaż w niektórych badaniach stosowano wartość 3ng/ml).
Ustaw zbyt niski próg odcięcia, bliski zeru, a wyślemy prawie wszystkich mężczyzn na biopsję, która w dużej mierze jest niepotrzebna. Jeśli ustawimy zbyt wysoki próg, przeoczymy wiele przypadków raka prostaty. Niestety, nie ma magicznego progu, który idealnie oddzieliłby mężczyzn z rakiem, którego chcemy wykryć, od tych, których nie musimy niepokoić.
Czy cyfrowe badanie przez odbytnicę poprawia sytuację, gdy dodaje się je do testu PSA? Nie bardzo. Badanie odbytnicy wyłapuje nieco więcej nowotworów, ale wydaje się, że są to głównie nowotwory mniej agresywne, mniej prawdopodobne, że to te, o które musimy się martwić. W ten sposób powoduje więcej fałszywych alarmów, tworząc dwa lub więcej fałszywie pozytywnych wyników dla każdego znalezionego raka.
Właściwa równowaga między wykrywaniem a fałszywym alarmem jest znowu oceną wartości. Ale, krytycznie, możemy osiągnąć ten sam rodzaj zbierania nowotworów, który dostajemy od dodawania badania odbytnicy tylko przez zmianę naszego progu PSA z 4ng/ml do 3ng/ml.
Dlaczego mielibyśmy wykonywać badanie, które wielu mężczyzn uważa za nieprzyjemne, skoro zamiast tego moglibyśmy po prostu nieco inaczej zinterpretować badanie krwi?
Jako lekarz pierwszego kontaktu postępuję zgodnie z nowymi wytycznymi i nie wykonuję już rutynowo przesiewowych badań odbytnicy.
Niewątpliwie niektórzy mężczyźni będą oczekiwać badania, być może z powodu tradycji lub strachu przed przeoczeniem pewnych rzeczy. Jeśli tak, wykonam badanie, jeśli będą tego chcieli. Ale najpierw upewnię się, że omówię wszystkie za i przeciw – najpierw badań przesiewowych w ogóle, a potem ograniczonej wartości dodatkowej badania odbytnicy.
Będzie dobrze móc uspokoić wielu mężczyzn, że przesiewowe badania odbytnicy nie są już normą.
.