Kleszcz wypluwa spirochety ze swoich jelit do krwiobiegu pacjenta i powoduje zakażenie.
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
6-letni chłopiec zgłosił się na izbę przyjęć w lipcu z wywiadem osłabienia prawej strony twarzy przez jeden dzień, bólu głowy i sztywności karku.
W ciągu dwóch poprzednich tygodni był ospały i uskarżał się na ból głowy i sztywność karku. Miał również kilka epizodów wymiotów. Jego pediatra rozpoznał zapalenie ucha zewnętrznego 10 dni przed wizytą na izbie przyjęć i leczył go kroplami. Dziecko nie miało w wywiadzie gorączki, wysypki, bólu stawów ani obrzęków. Nie miał zmian w widzeniu, osłabienia ani napadów drgawkowych. Jego apetyt był zmniejszony, a w trakcie choroby stracił 3 funty.
Pacjent mieszka w zalesionej okolicy w stanie Maryland, a miesiąc przed przyjęciem był na kempingu w New Jersey. Nie miał żadnych znanych ukąszeń kleszczy. Na uwagę zasługuje fakt, że pies rodziny wykazał pozytywny wynik testu na boreliozę, a 3-letnia siostra pacjenta była leczona na boreliozę rok temu.
W badaniu fizykalnym dziecko wyglądało na zmęczone, ale chętne do współpracy. Jego twarz była asymetryczna z prawostronnym opadaniem ust, które było szczególnie widoczne, gdy się uśmiechał. Nie mógł szczelnie zamknąć prawego oka. Fałd nosowo-wargowy był zmniejszony, a on nie mógł zmarszczyć czoła po prawej stronie. Miał sztywność karku i tkliwość przy palpacji tylnej części ciała. Objawy Kernigsa i Brudzińskiego były ujemne. Serce miało regularną częstość i rytm, szmery serca S1 i S2 były prawidłowe, bez szmerów. Płuca były czyste w osłuchiwaniu po obu stronach. Brzuch był miękki, nie tkliwy, bez cech rozdęcia, bez hepatosplenomegalii. Miał pełny zakres ruchu wszystkich stawów bez obrzęku. Zauważono u niego słabą, rumieniową wysypkę na prawym udzie, podobną do tej przedstawionej na rycinie 1.
Jego badania laboratoryjne przy przyjęciu wykazały liczbę białych krwinek 10 400/mm3 z 59% neutrofilów, 32% limfocytów i 3% monocytów; hemoglobinę 12,1 g/dL; hematokryt 37,3%; i płytki krwi 528 000/mm3. Nakłucie lędźwiowe wykazało glukozę 48 mg/dl; białko 62 mg/dl; liczbę białych krwinek 322/mm3 z 27% neutrofilów, 57% limfocytów, 11% monocytów, 2% histiocytów i 1% eozynofilów; oraz liczbę czerwonych krwinek 1/mm3. Po 72 godzinach badanie metodą Grama i hodowla płynu mózgowo-rdzeniowego były negatywne. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono prawidłowy rytm zatokowy bez wydłużenia PR.
U pacjenta rozpoznano wczesną rozsianą chorobę z Lyme z porażeniem nerwu twarzowego, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i wtórnym rumieniem wędrującym (erythema migrans, EM). Był leczony ceftriaksonem przez 30 dni, a objawy ustąpiły całkowicie w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Surowica Lyme immunoglobuliny M (IgM) była pozytywna na poziomie 7,88 (pozytywna na poziomie >1,1); surowica Lyme IgG była pozytywna na poziomie 2,82 (pozytywna na poziomie >1,09); CSF Lyme IgM była pozytywna na poziomie 1:2 (normalna <1:1); a CSF Lyme IgG była <1:4 (normalna <1:4). Reakcja łańcuchowa polimerazy z Lyme z płynu mózgowo-rdzeniowego była negatywna.
Epidemiologia
Borelioza, najczęstsza choroba przenoszona przez kleszcze w Stanach Zjednoczonych, występuje najczęściej między kwietniem a październikiem. Wiele przypadków występuje w czerwcu i lipcu, kiedy nimfalna postać kleszcza jest najbardziej aktywna. Większość przypadków choroby z Lyme występuje na północnym wschodzie od południowego Maine do północnej Wirginii, chociaż choroba występuje również w stanach na środkowym zachodzie, w tym w Wisconsin i Minnesocie, a także w północnej Kalifornii i Oregonie. Borrelia burgdorferi, organizm odpowiedzialny za chorobę z Lyme, jest spirochetem, który jest przenoszony na wschodzie i środkowym zachodzie przez kleszcza pospolitego Ixodes scapularis, a na zachodzie przez kleszcza pospolitego I. pacificus. W większości przypadków nie ma doniesień o ukąszeniu kleszcza poprzedzającym wystąpienie objawów. Choroba z Lyme może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występuje u dzieci w wieku od 5 do 9 lat.
Kleszcz zazwyczaj musi być przyczepiony przez co najmniej 36 godzin, zgodnie z Czerwoną Księgą, zanim będzie mógł regurgitować spirochety ze swojego przewodu jelitowego do krwiobiegu pacjenta i spowodować infekcję. Po jednym lub dwóch tygodniach od zarażenia B. burgdorferi pojawia się zwykle wczesna, zlokalizowana faza choroby, która charakteryzuje się wysypką rumieniową (erythema migrans – EM). Wysypka zaczyna się jako czerwona grudka w miejscu ukąszenia kleszcza i rozszerza się do pierścieniowej, rumieniowej płaskiej wysypki o średnicy co najmniej 5 cm. Wysypka może mieć również częściowe centralne prześwity, co nadaje jej wygląd „byczego oka” lub przypominający cel. Wysypce może towarzyszyć gorączka, złe samopoczucie, ból głowy, łagodna sztywność karku, bóle mięśni i stawów.
U osób nieleczonych, zakażenie może przejść we wczesną chorobę rozsianą, która pojawia się trzy do pięciu tygodni po ukąszeniu kleszcza. W tym czasie może być widoczna wtórna wysypka EM, która jest zwykle mniejsza i może wystąpić w dowolnym miejscu. Inne objawy wczesnej rozsianej choroby z Lyme obejmują zapalenie opon mózgowych, radikulopatię, artralgię i porażenie nerwów czaszkowych. Najczęściej dotknięty jest nerw czaszkowy VII. Mogą być obecne objawy ogólnoustrojowe. Boreliozowe zapalenie serca może również występować jako różnego stopnia blok serca, chociaż jest to rzadkie u dzieci. Rzadko, u pacjentów może dojść do rozwoju późnej postaci choroby, która obejmuje nawracające zapalenie stawów, a w rzadkich przypadkach także objawy neurologiczne. Pacjenci z boreliozowym zapaleniem stawów zazwyczaj mają obrzęk kolan z nieznacznie zwiększoną ciepłotą stawu.
Diagnostyka
Występowanie wysypki EM jest wystarczające do postawienia diagnozy choroby z Lyme. Ogólnie rzecz biorąc, rozpoznanie choroby z Lyme jest stawiane głównie na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych. Badania laboratoryjne są wykorzystywane jako pomocnicze w diagnozie. Borelioza IgM i IgG wykryte testem immunoenzymatycznym (EIA) lub immunofluorescencyjnym (IFA) mogą nie być pozytywne we wczesnym, zlokalizowanym stadium infekcji. Szczyt aktywności Lyme IgM występuje od trzech do sześciu tygodni, a IgG od kilku tygodni do kilku miesięcy po ukąszeniu kleszcza. Western blot w celu wykrycia przeciwciał IgM i IgG przeciwko specyficznym białkom B. burgdorferi jest testem potwierdzającym chorobę z Lyme i jest zlecany, gdy wynik EIA lub IFA jest niejednoznaczny lub pozytywny. Pacjenci, którzy mają zapalenie stawów z Lyme powinni mieć wykrywalne przeciwciała IgG przeciwko Lyme w badaniu EIA lub Western blot.
Diagnozowanie zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) często opiera się w dużej mierze na obrazie klinicznym. W porównaniu z dziećmi z wirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, dzieci z zapaleniem opon z Lyme mają niższą temperaturę, niższą liczbę białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym i znacznie dłuższy czas trwania bólu głowy, szyi i złego samopoczucia. Ponadto, u dzieci z boreliozowym zapaleniem opon mózgowych prawie zawsze występuje jeden z następujących objawów: obrzęk papilarny, EM lub porażenie nerwów czaszkowych. Te objawy są zazwyczaj nieobecne u pacjentów z wirusowym zapaleniem opon mózgowych. W przypadku braku tych klasycznych objawów boreliozy, trudno jest klinicznie zdiagnozować chorobę z Lyme. W takich przypadkach pomocne mogą być badania serologiczne. Lyme IgG i IgM mogą być również wykryte w próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego, chociaż mogą nie być jeszcze pozytywne w momencie prezentacji z Lyme meningitis. Wykrywanie DNA B. burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym jest również możliwe, chociaż czułość tego testu wynosi około 5%, jak podają Avery i wsp.
Leczenie
W przypadku wczesnej zlokalizowanej infekcji, doksycyklina jest lekiem z wyboru dla dzieci w wieku 8 lat i starszych, podawana w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez 14 do 21 dni. Amoksycylina jest lekiem z wyboru dla dzieci w wieku poniżej 8 lat, podawana w dawce 25 do 50 mg/kg/dobę, w dawce podzielonej dwa razy na dobę, przez 14 do 21 dni. Alternatywnymi lekami dla dzieci uczulonych na penicyliny są cefuroksym aksetylu i erytromycyna, chociaż erytromycyna jest mniej skuteczna w zapobieganiu chorobie rozsianej.
W przypadku wczesnej choroby rozsianej bez zajęcia neurologicznego, takiej jak niepowikłane zapalenie stawów lub wtórna EM, lub w przypadku izolowanego porażenia nerwu twarzowego, doustne antybiotyki mogą być podawane przez 28 dni. Ważne jest, aby wiedzieć, że porażenie nerwu twarzowego może nie ustąpić szybciej po podaniu antybiotyków, ale leczenie jest niezbędne, aby zapobiec dalszej progresji choroby z Lyme. Jeśli podejrzewa się zajęcie OUN, wskazane jest wykonanie nakłucia lędźwiowego, a zalecane leczenie to 30 dni dożylnego podawania ceftriaksonu lub penicyliny. Zapalenie mięśnia sercowego powinno być podobnie leczone pozajelitowo.
Prewencja
Ochrona przed ukąszeniami kleszczy może zapobiec boreliozie. Kiedy dzieci przebywają na terenach zalesionych, powinny nosić długie spodnie, które są wsunięte w skarpetki. Repelenty zawierające DEET (N, N-dietylo-m-toluamid) powinny być używane oszczędnie i nigdy na ręce lub twarz. Po powrocie z obszarów zalesionych należy umyć skórę, aby usunąć DEET. Ubrania można również potraktować permetryną. Rodzice powinni również dokładnie sprawdzać, czy ich dzieci nie mają kleszczy, zwracając szczególną uwagę na linię włosów, za uszami i kostki. Kleszcze, które przenoszą boreliozę są bardzo małe i dlatego trudno je zauważyć; kąpiel pod prysznicem i wytarcie się suchym, szorstkim ręcznikiem może być pomocne w usunięciu przyczepionych kleszczy.
Caroline Rassbach, MD, jest rezydentem pediatrii w Childrens National Medical Center w Waszyngtonie.
Barbara Jantausch, MD, jest profesorem nadzwyczajnym pediatrii w oddziale chorób zakaźnych w Childrens National Medical Center w Waszyngtonie.
Więcej informacji:
- American Academy of Pediatrics. Choroba z Lyme (zakażenie Borrelia burgdorferi). W: 2003 Red Book Report on the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:407-411.
- Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostic utility of Borrelia burgdorferi cerebrospinal fluid polymerase chain reaction in children with Lyme meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
- Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Characterization of Lyme meningitis and comparison with viral meningitis in children. Pediatrics. 1999;103:957-960.
- Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurologic manifestations in children with Lyme disease. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.