Halucynacje to spostrzeżenia przy braku bodźca zewnętrznego, którym towarzyszy przekonujące poczucie ich realności. Są one cechą diagnostyczną schizofrenii, występującą u około 60%-70% osób z tym zaburzeniem, przy czym najczęstsze są omamy słuchowe. Halucynacje nie są jednak związane wyłącznie z chorobą, ale mogą występować także u osób zdrowych. Na przykład dane z 6 badań ankietowych przeprowadzonych w różnych krajach wskazują, że 7%-30% dzieci i młodzieży zgłasza doświadczanie halucynacji.1 W kontekście żałoby po śmierci współmałżonka jedna trzecia do połowy pogrążonych w żałobie małżonków zgłasza halucynacje związane ze zmarłym.2,3 Wpływy transkulturowe mogą również wpływać na rozróżnienie między rzeczywistością a wyobraźnią, a także na normalność wizualizowania obrazów i wyobrażeń.4 U osób zdrowych pseudohalucynacje mogą być nawet wywoływane dowolnie przez łagodną deprywację sensoryczną; na przykład żywe, przypominające sen wyobrażenia wzrokowe można wywołać u niektórych osób przez umieszczenie na oczach dwóch połówek piłeczki pingpongowej i odtwarzanie przez kilka minut nagrania dźwięków wodospadu.5 Neurobiologiczne podłoże halucynacji było najczęściej badane u chorych na schizofrenię, chociaż badania badające zjawiska halucynacyjne u osób zdrowych mogą być również pouczające. Należy jednak zauważyć, że obecnie nie wiadomo, czy halucynacje są generowane przez podobne mechanizmy u pacjentów i u osób zdrowych.
Jak blisko jesteśmy zrozumienia mechanizmów mózgowych odpowiedzialnych za halucynacje w zaburzeniach psychotycznych, takich jak schizofrenia? Wśród różnych złożonych objawów zaburzeń psychotycznych wydawałoby się, że halucynacje mogą być stosunkowo dyskretnym i precyzyjnie zdefiniowanym objawem, a zatem możliwym do zrozumienia mechanizmów mózgowych z nimi związanych. W ramach pierwszego podejścia do badania mechanizmu halucynacji badano psychicznie normalne osoby z halucynacjami spowodowanymi zmianami chorobowymi i na ogół okazywało się, że zmiana znajdowała się w szlaku mózgowym modalności sensorycznej (np. słuchowej, wzrokowej, somatycznej) halucynacji6. Na przykład, złożone halucynacje wzrokowe obserwowane w zespole Charlesa Bonneta są najczęściej spowodowane uszkodzeniem układu wzrokowego, takim jak zwyrodnienie plamki żółtej lub uszkodzenie drogi w ośrodkowym układzie nerwowym między okiem a korą wzrokową.7
Ostatnio technologia neuroobrazowania była wykorzystywana dość szeroko w próbach zrozumienia regionów mózgu i obwodów zaangażowanych w generowanie halucynacji. Najczęściej badani byli pacjenci ze schizofrenią doświadczający omamów słuchowych. Można by się spodziewać, że podstawą do halucynacji słuchowych będzie znaleźć w regionach mózgu, które są znane do podporządkowania normalnej audycji, percepcji języka i produkcji języka. Krótko podsumowując te, pierwotnej kory słuchowej, który jest zaangażowany w percepcji czystego tonu i wysokości, znajduje się na grzbietowej powierzchni górnej skroniowej gyrus. Jest ona otoczona przez wtórne słuchowe obszary asocjacyjne, które są zaangażowane w identyfikację bardziej złożonych sekwencji słuchowych, takich jak cechy fonetyczne mowy (ale nie jej znaczenie). Środkowa kora skroniowa również zawiera obszary asocjacyjne reagujące na zrozumiałą mowę. Dwa główne epicentra językowe to obszar Wernickego znajdujący się w tylnej części kory skroniowej i ciemieniowej, który łączy znaczenia słów z przedmiotami i pojęciami, oraz obszar Broki znajdujący się w dolnej części zakrętu czołowego, który jest zaangażowany w produkcję zdań. Ponadto uważa się, że przednia kora zakrętu obręczy, związana z afektem i uwagą, jest zaangażowana w dostarczanie behawioralnego napędu do wytwarzania mowy, podczas gdy grzbietowo-boczna kora przedczołowa może zapewniać poczucie dobrowolnej i niedobrowolnej natury świadomości słuchowej.
Allen i współpracownicy8 przedstawili ostatnio doskonały kompleksowy przegląd wyników badań neuroobrazowych dotyczących „mózgu halucynującego”. Halucynacje u pacjentów ze schizofrenią były badane w odniesieniu do zmian w strukturze centralnego układu nerwowego, funkcji i łączności. Najbardziej spójnym wynikiem badań neuroobrazowania strukturalnego u pacjentów z halucynacjami słuchowymi jest zmniejszenie objętości istoty szarej w górnym zakręcie skroniowym, w tym w pierwotnej korze słuchowej. W jednym z dość dużych badań odnotowano również zmniejszenie objętości grzbietowo-bocznej kory przedczołowej, co sugeruje, że wadliwe interakcje czołowo-skroniowe mogą przyczyniać się do tego, że halucynacje są mimowolne. Badania aktywacji funkcjonalnej uczestników aktywnie doświadczających halucynacji generalnie wykazały zwiększoną aktywność w obszarach językowych i w pierwotnej korze słuchowej, silnie angażując górny i środkowy zakręt skroniowy, chociaż różne inne nie-sensoryczne obszary korowe i podkorowe również zostały zaangażowane. W kilku badaniach, w których badano łączność neuronalną za pomocą obrazowania tensora dyfuzji lub funkcjonalnego rezonansu magnetycznego u pacjentów ze schizofrenią doświadczających omamów słuchowych, zgodnie wykazano zmienioną łączność między regionami skroniowymi, przedczołowymi i przednim kręgiem obręczy.
Jedną z głównych koncepcji dotyczących pochodzenia omamów jest przekonanie, że osoby mające omamy mogą błędnie przypisywać wewnętrznie generowaną mowę (lub bodźce zmysłowe) jako pochodzące z zewnętrznego źródła.9 Co ciekawe, Blakemore i współpracownicy10 zasugerowali, że spojrzenie na to, dlaczego nie można się łaskotać, może stanowić okno na to zjawisko. Proponują oni, że nasze doświadczenie wygenerowanego przez siebie bodźca dotykowego lub innego (np. łaskotanie samego siebie) jest osłabione w porównaniu z bodźcem wygenerowanym z zewnątrz (np. bycie łaskotanym przez kogoś innego), ponieważ przewidujemy sensoryczne konsekwencje wygenerowanego przez siebie bodźca. Wykazali oni, że osoby zdrowe doświadczały samonakłuwania jako mniej intensywnego lub mniej łaskoczącego niż stymulacja dotykowa przez eksperymentatora. Z kolei uczestnicy z halucynacjami słuchowymi lub zjawiskiem bierności (tj. utratą poczucia granicy między sobą a innymi) nie rozróżniali tych dwóch rodzajów bodźców. Mechanizmy leżące u podstaw takiego błędnego przypisywania aktów generowanych przez siebie nie są jeszcze poznane. Wysunięto hipotezę, że takie deficyty w samokontroli wynikają z braku łączności między regionami mózgu, które inicjują akt, a regionami, które spostrzegają jego sensoryczne konsekwencje (tj. niewydolność mechanizmów wyładowań następczych).11 Na poparcie tej koncepcji w kilku badaniach znaleziono dowody na zmniejszoną funkcjonalną łączność czołowo-skroniową u pacjentów ze schizofrenią, których poproszono o mówienie lub dokończenie zdań, co było szczególnie wyraźne u osób z halucynacjami słuchowymi.12,13 Blakemore i współpracownicy14 dostarczyli eksperymentalnych dowodów na to, że kolejnym wymaganym elementem umożliwiającym rozróżnienie między bodźcami wytwarzanymi samodzielnie i zewnętrznymi jest prawidłowe umiejscowienie bodźców sensorycznych w przestrzeni i czasie. Ostatnie badania wskazują, że osoby ze schizofrenią, zwłaszcza te, u których występują objawy bierności, wykazują deficyty w ocenie odstępów czasowych, a hipoteza głosi, że może to przyczyniać się do dysregulacji czasowej koordynacji informacji.15,16 Głębsze zrozumienie na poziomie neurobiologicznym tego, w jaki sposób odróżniamy siebie od innych, ma wyraźne znaczenie dla zrozumienia halucynacji, a wgląd w neurobiologię określania czasu może również okazać się istotny.
Innym interesującym podejściem, które zastosowano do badania halucynacji, jest wykorzystanie hipnozy do sugerowania halucynacji u osób zdrowych. Szechtman i współpracownicy17 donieśli, że prawa przednia kora zakrętu obręczy była aktywowana u osób podatnych na hipnozę, kiedy słyszały one prawdziwą mowę z zewnątrz lub kiedy instruowano je, że mają halucynować pod hipnozą, ale nie wtedy, kiedy wyobrażały sobie mowę. Zasugerowali oni w ten sposób, że przednia kora zakrętu obręczy może być zaangażowana w przypisywanie mowy do zewnętrznego źródła. Jak jednak zauważyli Allen i współpracownicy,8 należało oczekiwać, że osoby kontrolne (które nie były zdolne do halucynacji w hipnozie) w tym badaniu również będą aktywować przednią część kory zakrętu obręczy, gdy usłyszą prawdziwą mowę, ale tak się nie stało. Co ciekawe, Raz i współpracownicy18 wykazali zmienioną aktywację przedniej części kory zakrętu obręczy u osób o wysokiej podatności na hipnozę, reagujących na sugestię hipnotyczną (nie obejmującą halucynacji). Rodzi to możliwość, że przednia kora zakrętu obręczy może być zaangażowana w sugestywność hipnotyczną per se (lub w przypisywanie kontroli zewnętrznemu źródłu, być może hipnotyzerowi) i ilustruje złożoność interpretacji tego typu modeli. Innym normalnym stanem, który sugeruje się jako potencjalny wgląd w halucynacje, jest sen z szybkimi ruchami gałek ocznych (REM), ponieważ halucynacje i urojenia są regularnymi cechami REM.19 Na przykład Blagrove i współpracownicy20 podali, że na jawie ze snów podczas snu REM kobiety (ale nie mężczyźni) wykazywały deficyt w monitorowaniu bodźców generowanych samodzielnie w porównaniu z bodźcami generowanymi z zewnątrz.
Podsumowując aktualną wiedzę na temat neuroobrazowania halucynacji, Allen i współpracownicy8 zaproponowali model halucynacji słuchowych, w którym występuje nadaktywność pierwotnych i/lub wtórnych kor słuchowych w górnym zakręcie skroniowym i zmieniona łączność z obszarami przetwarzania języka w dolnej korze czołowej. Model ten obejmuje również osłabioną kontrolę tych systemów przez przedni zakręt obręczy, korę przedczołową, przedruchową i móżdżkową. Zasadniczo wydaje się, że dane neuroobrazowania potwierdziły oczekiwanie, że halucynacje wiążą się ze zmienioną aktywnością w obwodach neuronalnych, o których wiadomo, że są zaangażowane w normalne słyszenie i język oraz ich kontrolę. Jednak główne pytanie, jak ta zmieniona aktywność powstaje, pozostaje nadal bez odpowiedzi. Behrendt21 przedstawił prowokującą do myślenia hipotezę opartą na założeniu, że doświadczenie percepcyjne powstaje w wyniku synchronizacji oscylacji gamma w sieciach wzgórzowo-korowych. Ta aktywność oscylacyjna jest normalnie ograniczana przez dane sensoryczne, a także przez przedczołowe i limbiczne mechanizmy uwagi. Istnieją dowody na to, że u pacjentów ze schizofrenią występuje upośledzona modulacja aktywności gamma wzgórzowo-korowej przez zewnętrzne wejście sensoryczne, co pozwala mechanizmom uwagi odgrywać dominującą rolę w przypadku braku wejścia sensorycznego. Może to prowadzić do halucynacji. Co więcej, warunki stresu/hiperarousal i zmiany neurochemiczne charakterystyczne dla schizofrenii (np. nieprawidłowości receptorów nikotynowych, nadaktywność dopaminergiczna) mogą być czynnikami predysponującymi do tego rozłączenia wejścia sensorycznego od aktywności wzgórzowo-korowej i patologicznej aktywacji obwodów wzgórzowo-korowych przez mechanizmy uwagowe. Tak więc postępy w zrozumieniu modulacji rytmów gamma i ich roli w przetwarzaniu informacji mogą być szczególnie istotne dla zrozumienia neurobiologii halucynacji i innych objawów schizofrenii. Ostatnia elegancka praca ustanawiająca krytyczną rolę interneuronów zawierających parvalbuminę (o której wiadomo, że jest zmniejszona w schizofrenii) w generowaniu oscylacji gamma22,23 stanowi przykład tego, jak podstawowe badania neurobiologiczne na zwierzętach doświadczalnych przyczyniają się do rozwoju tej dziedziny.
W odniesieniu do leczenia w celu zmniejszenia halucynacji, wyniki neuroobrazowania dostarczyły informacji niezbędnych do podjęcia decyzji, które regiony mózgu mogą być ukierunkowane na próby powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) w celu zmniejszenia halucynacji słuchowych. W tych badaniach, u pacjentów ze schizofrenią doświadczających opornych na leczenie omamów słuchowych, stosowano powolną rTMS na prawą korę skroniowo-ciemieniową. Stosowano powolne rTMs, ponieważ zmniejsza ono pobudliwość mózgu, w przeciwieństwie do szybszego rTMS stosowanego w celu zwiększenia pobudliwości mózgu w leczeniu depresji. Ostatnia metaanaliza24 tych badań wykazała, że rTMS istotnie zmniejsza halucynacje słuchowe ze średnią wielkością efektu 0,76. Dla porównania autorzy zwracają uwagę, że metaanaliza efektów stosowania klozapiny w porównaniu z typowymi lekami przeciwpsychotycznymi u pacjentów z oporną na leczenie schizofrenią wykazała średnią wielkość efektu 0,48, wykorzystując jako wynik całkowity wynik w Brief Psychiatric Rating Scale25 (chociaż ta ostatnia metaanaliza nie miała na celu szczególnego badania halucynacji). Tak więc rTM mogą być potencjalnie skuteczną alternatywą leczenia opornych na leczenie halucynacji słuchowych.
Ogółem, literatura odzwierciedla kłopotliwe wyzwania nieodłącznie związane z badaniem wyższego procesu umysłowego, jakim są halucynacje. W badaniach z udziałem ludzi można wykazać, że procesy neuronalne jedynie korelują z halucynacjami, a nie definitywnie je wywołują. Modele zwierzęce były często wykorzystywane do dostarczania dowodów na istnienie związku przyczynowego. Obserwacje behawioralne sugerowałyby, że zwierzęta takie jak małpy i psy mają zdolność rozróżniania, czy wokalizacje pochodzą od nich samych, czy od innych zwierząt. Można więc przewidywać, że w nienormalnych warunkach mogą one mylić wewnętrznie generowane reprezentacje dźwięków jako pochodzące od innego zwierzęcia. Jednak behawioralna ocena ewentualnej obecności takich „halucynacji” u zwierzęcia jest problematyczna. W badaniach, w których małpom podawano leki znane z wywoływania psychozy u ludzi, obserwowano zmiany behawioralne.26,27 Jednak zmiany, które zakwalifikowano jako zachowania podobne do halucynacji (np. reakcje na nieoczywiste bodźce, wpatrywanie się przez dłuższy czas), są zbyt niespecyficzne dla badań ukierunkowanych na mechanizmy halucynacji.
Podsumowując, chociaż uzyskano użyteczny wgląd, nadal mamy przed sobą długą drogę, aby w pełni zrozumieć, co powoduje „głosy” i „wizje” w schizofrenii. Jest nadzieja, że ten krótki wstęp do tematu sprowokuje wzrost zainteresowania i przemyśleń na ten fascynujący i wymagający temat.
.