Prawo i systemy zdrowia psychicznego
Zjawisko podwójnych drzwi obrotowych, w ramach którego pacjenci psychiatryczni krążą między zakładami psychiatrycznymi a więzieniami, sprawiło, że psychiatrzy sądowi stali się głęboko świadomi interakcji w systemie zdrowia psychicznego oraz powiązań między tym systemem a systemem wymiaru sprawiedliwości i systemem korekcyjnym. Ze względu na swoje zaangażowanie w kwestie prawne, psychiatrzy sądowi rozwinęli duże zainteresowanie opracowywaniem i stosowaniem ustawodawstwa w zakresie zdrowia psychicznego, szczególnie w kwestiach niedobrowolnych zobowiązań, które w wielu krajach opierają się na określaniu stopnia zagrożenia, a nie tylko potrzeby leczenia, zarządzania przestępcami chorymi psychicznie i ochrony prawnej osób niekompetentnych (5). Biorąc pod uwagę, że jednym z głównych obszarów ich specjalizacji jest ocena przemocy i możliwości wystąpienia zachowań agresywnych w przyszłości, psychiatrzy sądowi są zazwyczaj wzywani do podejmowania decyzji dotyczących ryzyka stwarzanego przez agresywnych pacjentów cywilnych.
Istnieje ścisła interakcja pomiędzy ustawodawstwem, rozwojem odpowiednich systemów zdrowia psychicznego i świadczeniem opieki, zarówno w instytucjach, jak i w społeczności. Ustawodawstwo dotyczące zdrowia psychicznego z nadmiernie restrykcyjnymi klauzulami zobowiązującymi do leczenia, nawet krótkoterminowego, deinstytucjonalizacja wynikająca z zamykania starych szpitali psychiatrycznych, zmiany w systemie opieki zdrowotnej w kierunku krótkich przyjęć do ogólnych oddziałów psychiatrycznych i późniejszego leczenia w społeczności oraz duża liczba pacjentów psychicznych, którzy trafiają do więzień, stworzyły w wielu krajach poczucie, że system zdrowia psychicznego dryfuje.Rozwój psychiatrii sądowej może być spowodowany zmianami w prawie i bardziej liberalną akceptacją psychiatrycznych wyjaśnień zachowań, ale bardziej bezpośrednią przyczyną jest duża liczba chorych psychicznie w zakładach karnych, aresztach, więzieniach i zakładach penitencjarnych. Dlatego też niepowodzenia ogólnego systemu zdrowia psychicznego mogą leżeć u podstaw rosnącego znaczenia psychiatrii sądowej (6).
Jednym z powodów, który był najczęściej podawany w celu wyjaśnienia dużej liczby pacjentów psychicznych pojawiających się w systemie sądowniczym/korekcyjnym, jest polityka deinstytucjonalizacji, którą rządy wprowadziły w ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat. Ogólnie rzecz biorąc, deinstytucjonalizacja odnosi się do decyzji ustawodawczych o zamknięciu dużych szpitali psychiatrycznych i przesiedleniu pacjentów do społeczności, zapewniając krótkie terminy przyjęć na oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych, możliwość leczenia ambulatoryjnego, rehabilitację psychospołeczną, alternatywne mieszkania i inne usługi środowiskowe. Zdarzało się jednak, że decyzje te nie wynikały z żadnego planowania ani oceny potrzeb pacjentów, którzy mieli być przesiedleni lub zdeinstytucjonalizowani. Nie było też jasnego pomysłu na charakter usług, które miały być świadczone, ani na charakterystykę społeczności, do których pacjenci mieli być przeniesieni. Decyzje, w związku z tym, były podejmowane głównie na podstawie retoryki i przekonań politycznych, a nie właściwego uzasadnienia naukowego.
Pomysł i polityka deinstytucjonalizacji były zarówno chwalone, jak i szkalowane. Dla niektórych deinstytucjonalizacja jest oświeconą, postępową i humanitarną polityką, która umieściła potrzeby osób chorych psychicznie na pierwszym planie w wielu społecznościach. W tym względzie deinstytucjonalizacja okazała się bardzo skuteczna. Deinstytucjonalizacji należy przypisać wzrost zaangażowania pacjentów w ich własną opiekę i rehabilitację, postawiła pytania, które podważają nihilizm terapeutyczny szerzący się w poprzedniej epoce, zwiększyła widoczność pacjentów psychicznie chorych w społeczności oraz w szpitalach ogólnych i ośrodkach akademickich, pozwoliła na lepsze zrozumienie procesu chorobowego, który wcześniej był zniekształcony przez negatywne skutki długotrwałej instytucjonalizacji, dała impuls do badań i nauki oraz zwiększyła świadomość praw człowieka i obywatela pacjentów psychicznie chorych.
Z drugiej strony, deinstytucjonalizacji przypisuje się również szereg negatywnych skutków. Pod względem prawnym, wraz z aktywizmem prawnym, deinstytucjonalizacja została obwiniona o danie impulsu do sporów sądowych i kosztownej nadmiernej legalizacji i nadmiernej regulacji praktyki psychiatrycznej (7). Należą do nich raporty o „pacjentach z obrotowymi drzwiami” (pacjenci potrzebujący wielokrotnych i częstych przyjęć)(8), a także wzrost populacji bezdomnych, wśród których co najmniej 30% stanowią osoby przewlekle chore psychicznie(9). Nawet jeśli mieszkania są dostępne, często znajdują się one w opuszczonych kamienicach w centrach miast lub w gettach psychiatrycznych dużych ośrodków miejskich, gdzie pozbawieni środków do życia i zdezorientowani pacjenci psychiczni chodzą po ulicach w oszołomieniu, rozmawiając sami ze sobą, i gdzie łatwo padają ofiarą rozbojów, gwałtów, nadużyć i przemocy fizycznej. Niektórzy po prostu umierają na ulicach w mroźne zimowe noce (10).Deinstytucjonalizację obwinia się również za kryminalizację (11) i przenoszenie się pacjentów psychiatrycznych z systemu opieki zdrowotnej do systemu wymiaru sprawiedliwości/korekcji oraz za agresywne zachowania niektórych pacjentów psychiatrycznych w społeczeństwie.
Najbardziej zdecydowana krytyka deinstytucjonalizacji nie dotyczy jednak samej idei przesiedlania pacjentów z powrotem do ich społeczności, ale sposobu, w jaki idea ta została wprowadzona w życie. Czy z powodu ograniczeń finansowych lub krótkowzrocznych administracji, faktem jest, że w wielu społecznościach, szpitale psychiatryczne zostały opróżnione szybciej niż rozwój odpowiednich zasobów społeczności i alternatywy wspólnotowe, jak zostały one przewidziane w oryginalnych polityk.
Te niefortunne skutki uboczne deinstytucjonalizacji powinny być zwalczane wraz z uświadomieniem sobie, że alternatywy leczenia dla opieki więziennej istnieją w postaci lepszych leków o zwiększonej skuteczności i efektywności, które stają się powszechnie dostępne, oraz strategii leczenia psychospołecznego, które również dostarczają nowych sprawdzonych sposobów zarządzania osobami chorymi psychicznie w społeczności (12). W tym względzie, rozwój sądów zdrowia psychicznego w niektórych krajach, alternatywy dla pozbawienia wolności, asertywne leczenie środowiskowe i intensywne metody zarządzania przypadkami, jak również wykorzystanie nakazów leczenia środowiskowego (13), wraz z lepszą polityką mieszkaniową, wskazują na ruch społeczny w kierunku rozwiązania nierówności deinstytucjonalizacji w celu ustabilizowania pobytu osób chorych psychicznie w społeczności. W tym samym czasie, oceny programów przeciwdziałania stygmatyzacji wydają się wskazywać, że niektóre z tych inicjatyw pomagają w zmianie postaw społecznych wobec choroby psychicznej (14) i zwiększają świadomość kwestii praw człowieka w leczeniu i zarządzaniu chorymi psychicznie w wielu krajach (15,16).
.