PMC

Wprowadzenie

Stłuczenie mięśnia sercowego jest rzadkim powikłaniem tępego urazu klatki piersiowej; częściej występuje na skutek obrażeń powstałych w wyniku wypadków związanych z nagłym zmniejszeniem prędkości pojazdu.1 Rozpoznanie stłuczenia mięśnia sercowego jest bardzo trudne ze względu na niespecyficzne objawy występujące u pacjenta i brak idealnego testu diagnostycznego. Dostępnych jest kilka metod jego wykrywania, takich jak elektrokardiografia (EKG), echokardiografia, kardiologiczne obrazowanie jądrowe i biomarkery sercowe, z których żadna nie ma 100% czułości.2, 3 Etapowe podejście do pacjentów z podejrzeniem stłuczenia mięśnia sercowego doprowadzi do znacznego zmniejszenia liczby pacjentów urazowych przyjmowanych do szpitala i zmniejszenia liczby niepotrzebnych procedur diagnostycznych.4 Udokumentowano, że wykonanie EKG w pierwszym etapie leczenia osoby ze stłuczeniem urazowym (istotny uraz klatki piersiowej) na klatce piersiowej wykazuje, czy prawdopodobieństwo stłuczenia jest duże, dlatego jest zalecanym badaniem diagnostycznym klasy I.5 Istotny uraz klatki piersiowej może obejmować mnogie złamania żeber, jednoczesne stłuczenie płuc i odmę opłucnową.

W tych warunkach zdecydowanie odradza się dodawanie biomarkerów do EKG. Jednak w przypadku nieprawidłowego EKG pomiar biomarkerów na początku hospitalizacji i ponownie 4-6 godzin później zwiększy negatywną wartość predykcyjną tylko tej metody. Pomiar biomarkerów jest częścią ujemnej wartości predykcyjnej klasy II.5, 6 Jeśli wyniki badań w krokach 1 i 2 są nieprawidłowe lub jeśli pacjent jest we wstrząsie i rozważane są przyczyny sercowe, zaleca się wykonanie echo serca lub długotrwałe monitorowanie (24-48 godzin).7-10 Najnowsze badania zminimalizowały konieczność wykonywania echokardiografii w złamaniach mostka.1 Dlatego zalecenie rutynowego wykonywania badania echokardiograficznego ma ograniczoną wartość.

Diagnostyka stłuczenia mięśnia sercowego u pacjentów urazowych na oddziale ratunkowym nadal stanowi wyzwanie, a najbardziej zaawansowane badania diagnostyczne są drogie i niedostępne w obecnych tragicznych warunkach panujących w Iranie. W niniejszej pracy podjęto próbę przedstawienia odpowiedniego algorytmu diagnostycznego oraz kroków eliminujących wiele wątpliwości w postępowaniu z takimi pacjentami.

Statement of Problem

Based on the prevalence of trauma in urban communities and the lack of specific tests for the diagnosis of contusion and myocardial contusion, we decided to suggest a step-by-step diagnostic logic as a guideline which would reduce unnecessary diagnostic costs and long-term hospitalizations for trauma patients. Powinniśmy opracować bezpieczny protokół, który jest odpowiedni do postępowania z pacjentami z podejrzeniem stłuczenia mięśnia sercowego skierowanymi do ośrodków o różnym poziomie wyposażenia, szczególnie w obszarach o ograniczonych zasobach.

Proces

Nie ma unikalnego podejścia do diagnozowania stłuczenia mięśnia sercowego, a jedynym rozstrzygającym badaniem jest autopsja. Dlatego na podstawie analizy wielu prac proponujemy odpowiednie podejście i oferujemy rozsądne i przystępne wytyczne oparte na dostępnych danych statystycznych i dowodach naukowych. Przeprowadzono komputerowe wyszukiwanie w bazie MEDLINE przy użyciu interfejsu PubMed. Przeszukiwano anglojęzyczne cytaty dotyczące stłuczenia mięśnia sercowego od 1977 do 2012 roku, stosując podstawową strategię wyszukiwania: (Myocardial Contusion) AND (Blunt Chest Trauma). Artykuły wybrano z połączonych ośrodków badawczych kardiologii i chirurgii sercowo-naczyniowej. Wybrano również artykuły powiązane z PubMed, które posłużyły do identyfikacji artykułów podobnych do strategii pierwotnej. Spośród 104 artykułów rozpoznanych przez te 2 metody, 33 zostały potwierdzone dla stłuczenia mięśnia sercowego po tępym urazie klatki piersiowej. Każdy artykuł był recenzowany przez 2 naszych autorów z grupy roboczej. Zebrano dane i osiągnięto konsensus w sprawie ostatecznej opinii i zaleceń dotyczących niniejszych wytycznych.

Pytania, na które należy odpowiedzieć

Najważniejsze pytania dotyczące postępowania z pacjentami urazowymi to:

1. Co robić z pacjentami, u których podejrzewa się stłuczenie mięśnia sercowego?

2. Jaki jest pierwszy krok w postępowaniu z pacjentami, u których podejrzewa się stłuczenie mięśnia sercowego?

3. Jakie kroki następują po prawidłowych wynikach badań i wynikach nieprawidłowych?

4. Jak długi pobyt w szpitalu jest konieczny i którzy pacjenci nadają się do wypisania?

5. Czy po wypisaniu ze szpitala konieczne są jakieś dodatkowe działania?

6. Którzy pacjenci z istotnym urazem klatki piersiowej wymagają operacji?

Podejście logistyczne do leczenia pacjentów z podejrzeniem stłuczenia mięśnia sercowego można wyjaśnić, odpowiadając na kilka kluczowych pytań:

1. U których pacjentów podejrzewa się stłuczenie mięśnia sercowego (myocardial contusion injury – MCI) po tępym urazie klatki piersiowej (blunt thoracic trauma – BTT)? 5, 11

MCI jest rzadkim skutkiem ubocznym BTT i zwykle jest następstwem wypadku samochodowego lub wypadku spowodowanego nagłą utratą prędkości, co nazywane jest urazem deceleracyjnym. Może być również skutkiem bezpośredniego uderzenia w klatkę piersiową.

Dokładna częstość występowania MCI po BTT nie jest znana, ale w jednym z badań stwierdzono, że wynosi ona od 8% do 71%.11 Ostateczne rozpoznanie można postawić jedynie na podstawie bezpośredniego oglądu podczas autopsji. Do rozpoznania MCI konieczne jest silne podejrzenie. Pacjenci, którzy doznali znacznego urazu klatki piersiowej są podatni na wystąpienie MCI. W takich sytuacjach do istotnych urazów zalicza się złamania wielu żeber, odmę opłucnową, stłuczenie płuc i wewnątrzklatkowe uszkodzenie naczyń krwionośnych. U pacjentów z tymi urazami istnieje 13% prawdopodobieństwo tępego stłuczenia mięśnia sercowego. Mogą oni również odczuwać ból, taki jak dławica piersiowa i zawał, który nie zmniejsza się po zastosowaniu środków przeciwbólowych. Pacjenci mogą mieć duszność, dlatego badanie powinno być niespecyficzne. Pacjenci mogą mieć zwiotczałą klatkę piersiową, tkliwość ścian klatki piersiowej, dysrytmię lub pobudzenie ektopowe, tachykardię zatokową. Zdarza się, że nie mają wspólnych objawów. Należy zaznaczyć, że złamanie mostka nie musi świadczyć o znacznym uszkodzeniu. Dlatego też objawy występujące u pacjenta i badanie przedmiotowe nie są specyficzne dla rozpoznania MCI. W oparciu o mechanizm nasilenia urazu należy podjąć odpowiednie działania diagnostyczne.

2. Jakie jest rozsądne i właściwe postępowanie diagnostyczne u pacjenta, u którego podejrzewa się MCI?

Based on trials made on such patients, the class I recommendation is 12-lead ECG. W szczególności prawe EKG (V4R) dostosowane do prawej komory (RV) i EKG z ograniczonymi odprowadzeniami nie są pomocne; w związku z tym 12-odprowadzeniowe EKG jest pierwszym krokiem u pacjenta podejrzanego o MCI.12, 13

ECG jest czułą metodą i najlepszym pojedynczym czynnikiem predykcyjnym MCI. Od 40% do 83% pacjentów z MCI będzie miało nieprawidłowe EKG. Maksymalna nieprawidłowość, która będzie widoczna w EKG to arytmia, która jest zazwyczaj widoczna w ciągu pierwszych 24-48 godzin. Migotanie komór jest najczęstszą przyczyną zgonu. Stłuczenie lewej komory (LV) będzie obecne jako nieprawidłowość ST-T i patologiczne załamki Q. Migotanie przedsionków koreluje z gorszym wynikiem leczenia. Często występuje blok prawej odnogi pęczka Hisa. Obserwuje się również blok przedsionkowo-komorowy (AV) pierwszego stopnia, blok lewej odnogi pęczka Hisa, blok przedsionkowo-komorowy i blok AV trzeciego stopnia.

Niestety nie ma związku między ciężkością stłuczenia a arytmią, a zmiany w EKG związane ze skutkami urazu są słabe.6, 14

W niektórych badaniach wykazano, że pomiar stężenia troponiny jest przydatny jako badanie przesiewowe przed wykonaniem EKG.15-18 U pacjenta, u którego podejrzewa się MCI, można podjąć decyzję na podstawie oceny stężenia troponiny i EKG:

1. Jeśli EKG jest prawidłowe, a test troponinowy ujemny, MCI jest prawie wykluczone i jeśli stan pacjenta jest stabilny, można go wypisać.

2. Jeśli początkowe EKG jest nieprawidłowe, zaleca się monitorowanie przez 24-48 godzin. Aby zwiększyć czułość, lepiej jest porównać drugie EKG z poprzednim.

3. Jeśli pierwsze EKG jest nieprawidłowe, a test na troponinę jest dodatni, konieczny jest kolejny krok diagnostyczny. Najbardziej odpowiednim i opłacalnym krokiem jest echokardiografia (klasa II zaleceń).5, 6

Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest bardziej czuła niż echokardiografia przezklatkowa (TTE), ponieważ nie jest konieczne utrzymywanie odpowiedniej pozycji (w przeciwieństwie do TTE), ale nie widać aorty piersiowej, a 90% pęknięć aorty występuje w cieśni, co dobrze obrazuje pęknięcie. Droga odpływu RV nie jest widoczna w TTE, ale można ją wykryć w TEE. TTE nie wykazuje dobrej korelacji z EKG i badaniami enzymatycznymi. Echokardiografia jest uzasadniona i konieczna w następujących warunkach:

1. Gdy początkowe EKG jest nieprawidłowe, a test na troponinę jest dodatni.

2. Gdy pacjent po urazie jest we wstrząsie, a odrzucono przyczyny niekardiologiczne.

3. Gdy w EKG widoczna jest niestabilność hemodynamiczna lub arytmia. Jeśli TTE nie jest pomocne, a istnieje podejrzenie przyczyn sercowych, zaleca się wykonanie TEE.5, 6, 19-22

Należy zauważyć, że złamanie mostka nie oznacza MCI, a monitorowanie nie jest wymagane w obecności prawidłowego EKG i ujemnego testu troponinowego. Jeśli RTG klatki piersiowej, EKG i poziom troponiny są prawidłowe, pacjent może być wypisany.

W retrospektywnym badaniu 67 ze 100 pacjentów miało izolowane złamania mostka, a na podstawie nieprawidłowych wyników EKG stwierdzono, że MCI wynosi 4%.23 Dlatego w przypadku izolowanych złamań mostka nie zaleca się wykonywania badania echokardiograficznego.23

Prawdopodobieństwo wystąpienia tych zaburzeń można stwierdzić w badaniu echokardiograficznym. W związku z tym kolejne etapy leczenia można określić na podstawie następujących, możliwych do zaobserwowania zaburzeń u pacjentów z MCI:

1. Angiografia jest konieczna, gdy nieprawidłowości w ruchu ścian i zmniejszona frakcja wyrzutowa są widoczne w badaniu echokardiograficznym z nieprawidłowościami w EKG.

2. Gdy występuje znaczny wysięk i tamponada, wymagające interwencji i operacji.

3. W badaniu echokardiograficznym stwierdza się istotną chorobę zastawkową serca i dysfunkcję LV wymagającą natychmiastowego leczenia operacyjnego.

4. W przypadku ostrego pogorszenia czynności serca w następstwie urazu konieczne jest prawidłowe leczenie angiograficzne z zastosowaniem inotropiny dodatniej i wewnątrzaortalnej pompy balonowej.

5. Decyzję o rozpoznaniu pękniętej struktury podejmuje się na podstawie nasilenia widocznych nieprawidłowości, takich jak przegroda międzykomorowa, tętniak komory, przetoka aortalna do komór serca.6

Niewielki odsetek pacjentów z MCI z objawami zawału serca zgłasza się do szpitala. Większość z nich nie ma rzeczywistych zwężeń w naczyniach wieńcowych, a zmiany ST pojawią się 5-7 dni po urazie. Pacjenci ci zdecydowanie wymagają angiografii, ale często mają prawidłową czynność wieńcową. Przyczyną zawału serca u tych pacjentów może być zakrzepica in situ lub dyssekcja. Jeśli nie mają oni zakazu przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, można wykonać przezskórną interwencję wieńcową.

3. W jakich warunkach uzasadnione jest wykonanie badania jądrowego?

Perfuzja mięśnia sercowego z użyciem TC99 może wykazać zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego, ale nie jest zalecana w diagnostyce MCI i nie jest uzasadniona do rutynowego stosowania.

Perfuzja mięśnia sercowego z użyciem talu jest przydatna do oceny lewej komory (LV), ale ze względu na położenie prawej komory (RV) stłuczenie prawej komory (RV) podwoiło LV.24-27 W niektórych badaniach wykazano, że skanowanie nie jest przydatne do badania MCI.24-27

4. Czy badanie metabolizmu mięśnia sercowego za pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) jest wartościowe w urazach? 28, 29

Metabolizm można ocenić za pomocą badania PET i perfuzji komputerowej tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT), jeżeli wyniki echokardiografii i EKG są nieprawidłowe, a koronarografia jest prawidłowa. Jeżeli wady perfuzji i metabolizmu są zgodne, ustala się rozpoznanie zawału. Pierwsze doniesienie o zastosowaniu PET metabolicznego u 45-latka, u którego podejrzewano zawał serca, omówiono w pracy Pai M. i wsp.29

Dzisiaj najlepszą metodą oceny żywotności mięśnia sercowego jest PET z fluorem-18 (18F-FDG), chociaż nie jest ona zalecana do rutynowego stosowania.

Jeśli dowody nie są wystarczające u osoby, u której podejrzewa się MCI, to w zaleceniach klasy III, przydatne są następujące punkty:

1. Zaleca się rutynowe kontrole stężenia troponiny u wszystkich pacjentów po urazie oraz seryjną kontrolę w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości. (Optymalny czas kontroli nie został wymieniony.)

2. W przypadku pacjenta z prawidłowym wynikiem badania echokardiograficznego, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego serca, angiografia lub leczenie farmakologiczne nie są przydatne.

3. Zabieg operacyjny jest uzasadniony z monitorowaniem i zastosowaniem cewnika do tętnicy płucnej30 (Swan Ganz) u starszych pacjentów z chorobami serca i niestabilnymi stanami związanymi z nieprawidłowym EKG.

W skrócie, nowy algorytm wykrywania MCI u pacjentów urazowych przyjmowanych na urazowy oddział ratunkowy przedstawiono na rycinie 1.