Reaktywne zaburzenie przywiązania (RAD) jest zaburzeniem dziecięcym charakteryzującym się skrajnie nieodpowiednimi relacjami społecznymi w różnych interakcjach społecznych, które muszą być obecne przed ukończeniem 5 roku życia (American Psychiatric Association, 2000). Obserwowane zaburzenia w interakcjach społecznych muszą być związane z patogenną opieką, definiowaną jako niezaspokojenie podstawowych potrzeb emocjonalnych i/lub fizycznych dziecka i/lub brak stabilnego opiekuna, do którego dziecko mogłoby się przywiązać. Zgodnie z Diagnostycznym i Statystycznym Podręcznikiem Zaburzeń Psychicznych (4th ed.; DSM-IV; Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 1994), RAD charakteryzuje się dwoma podtypami: zahamowanym i zahamowanym. W typie zahamowanym, dzieci mają tendencję do emocjonalnego wycofania i mało prawdopodobne jest, że będą szukać pocieszenia lub uwagi, nawet od znajomych dorosłych. W typie zahamowanym dzieci są skłonne do nadmiernej asertywności w interakcjach społecznych, domagając się uwagi lub uczucia od każdego dorosłego w ich pobliżu (w tym od nieznajomych). Jednakże zaskakująco mało prac zbadało przydatność metod leczenia tego zaburzenia. Celem niniejszego raportu jest wykorzystanie danych z udanego leczenia jednego dziecka z RAD, aby zachęcić naukowców do prowadzenia badań w celu zidentyfikowania skutecznych metod leczenia tego zaburzenia.
Dzieci, u których zdiagnozowano RAD wydają się wykazywać znacznie więcej problemów behawioralnych i problemów psychospołecznych niż dzieci bez RAD. Chociaż RAD poświęcono niewiele uwagi empirycznej, badania wykazały, że dzieci z RAD osiągają znacznie wyższe wyniki niż dzieci bez RAD w następujących wymiarach: ogólne problemy behawioralne, problemy społeczne, wycofanie, dolegliwości somatyczne, lęk/depresja, problemy z myśleniem, problemy z uwagą, zachowania przestępcze, zachowania agresywne, brak empatii i nadmierna samokontrola (Kay Hall & Geher, 2003), a objawy RAD wiążą się z wyższymi wskaźnikami nadpobudliwości i innych problemów behawioralnych i emocjonalnych (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Badania przypadków klinicznych sugerują, że RAD jest również związany z deficytami w relacjach społecznych, opóźnionym rozwojem języka i umiejętności motorycznych, brakiem nabycia umiejętności samoopieki odpowiednich do wieku, problematycznymi zachowaniami związanymi z jedzeniem (np. objadaniem się), labilnością emocjonalną, problemami z uwagą i koncentracją, impulsywnością i zachowaniami opozycyjnymi (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Ponadto, dzieci doświadczające patogennej opieki (objaw RAD) wykazują liczne zachowania niedostosowawcze, w tym hiperseksualność, impulsywność, nadpobudliwość, opóźnienia rozwojowe, upośledzenie językowe, myśli samobójcze i homoseksualne, gromadzenie/ogarnianie żywności, a także problemy z zachowaniem, takie jak kradzieże, kłamstwa, niszczenie mienia, podkładanie ognia i okrucieństwo wobec zwierząt (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996). Istniejące terapie RAD są zazwyczaj terapiami opartymi na przywiązaniu. Być może najbardziej nagłośnioną z tych terapii jest terapia trzymająca, znana również jako rebirthing lub terapia redukcji wściekłości. Jak opisują Hanson i Spratt (2000), terapie te opierają się na założeniu, że cechy behawioralne RAD są konsekwencją tłumionej wściekłości doświadczanej przez dzieci, które doświadczyły patogennej opieki. Tak więc terapie obejmowały długotrwałe krępowanie dziecka i wystawianie go na działanie szkodliwych bodźców (np. łaskotanie, szturchanie, stukanie, krzyk) do czasu, aż ustaną próby ucieczki dziecka przed szkodliwymi bodźcami. W tym momencie dziecko jest przekazywane opiekunowi w celu przywiązania. Uważa się, że zdrowe przywiązanie może wystąpić w tym momencie, ponieważ wściekłość dziecka została uwolniona w trakcie części leczenia polegającej na krępowaniu i stosowaniu szkodliwych bodźców. Niewiele badań dotyczyło tego, czy terapie podtrzymujące są skuteczne w leczeniu RAD. W rzeczywistości, wiemy o tylko jednym opublikowanym badaniu terapii podtrzymującej dla dzieci z trudnościami w przywiązaniu (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). Skuteczność terapii podtrzymującej została zbadana na próbie dzieci, których rodzice zastępczy skontaktowali się z Kliniką Przywiązania. Kwalifikujące się dzieci wykazywały zarówno zachowania agresywne, jak i trudności w przywiązaniu się do rodziców zastępczych. Uczestnicy terapii podtrzymującej składali się z rodzin, które chciały zaangażować się w terapię podtrzymującą. Grupa porównawcza składała się z rodzin, które nie zdecydowały się na udział w terapii podtrzymującej z powodów takich jak ograniczenia czasowe i/lub finansowe oraz brak zainteresowania leczeniem. Dzieci poddane terapii podtrzymującej wykazały znaczący spadek zachowań agresywnych i przestępczych w stosunku do dzieci, które nie uczestniczyły w terapii podtrzymującej. Jednakże, istnieje kilka ograniczeń tego badania, które utrudniają interpretację. Prawdopodobnie najbardziej zauważalnym ograniczeniem jest to, że uczestnicy nie byli losowo przypisani do warunków leczenia. Jest to problematyczne, ponieważ mogą istnieć bardzo znaczące różnice między rodzinami, które chcą i mogą uczestniczyć w terapii podtrzymującej, a tymi, które tego nie zrobiły. Na przykład, biorąc pod uwagę, że grupa porównawcza składała się z co najmniej kilku opiekunów, którzy nie mieli czasu lub środków finansowych na leczenie, ci opiekunowie w aktywnym leczeniu mogli mieć więcej czasu na spędzanie czasu z dziećmi poza leczeniem. Spędzanie czasu z dziećmi poza leczeniem mogło prowadzić do zwiększenia przywiązania do opiekunów i przynajmniej częściowo odpowiadało za obserwowane zyski. Oprócz braku empirycznego wsparcia dla terapii przywiązania, takich jak terapie trzymania i rebirthingu dla RAD, liczni specjaliści od zdrowia psychicznego i stowarzyszenia zawodowe ostrzegają przed stosowaniem tych terapii (np, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). Stosowanie terapii opartych na przytrzymywaniu jest ostrożne z kilku powodów. Na przykład, u niektórych dzieci poddawanych terapii trzymającej wystąpiły urazy fizyczne, a nawet śmierć (zob. Chaffin i in., 2006). Ponadto, wątpliwe jest, czy uwalnianie gniewu jest rzeczywiście korzystne. W rzeczywistości dowody empiryczne wskazują, że wyładowanie gniewu może w rzeczywistości zwiększyć złość i agresję (Bushman, 2002). Inną krytyką terapii podtrzymujących jest to, że ponieważ dzieci z RAD mają tendencję do poważnego wykorzystywania lub zaniedbywania historii, terapie podtrzymujące mogą utrwalać traumę, której te dzieci doświadczyły (Hanson & Spratt, 2000). Krytyka taka jak ta, w połączeniu z brakiem empirycznej pracy wspierającej skuteczność terapii podtrzymującej, sugeruje potrzebę alternatywnych metod leczenia RAD. Ale terapia podtrzymująca jest najbardziej popularną i kontrowersyjną z terapii przywiązania, inne techniki terapeutyczne oparte na przywiązaniu zostały opracowane dla dzieci z trudnościami w przywiązaniu (np. terapia zabawą, terapia sztuką). Jednak do tej pory nie znamy żadnych randomizowanych badań klinicznych (RCT) mających na celu ocenę przydatności terapii ukierunkowanej konkretnie na RAD. W rzeczywistości jedyne RCT, o którym wiemy w tej dziedzinie, zostało zaprojektowane w celu oceny przydatności interwencji mającej na celu zapobieganie długotrwałym problemom z zachowaniem u dzieci z rodzin zastępczych, grupy szczególnie narażonej na symptomatologię RAD (Boris i in., 1998; Millward i in., 2006; Zeanah i in., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), 10-sesyjna, podręcznikowa interwencja dla rodziców zastępczych małych dzieci, koncentruje się na dysregulacji behawioralnej, emocjonalnej i fizjologicznej, która może wystąpić w wyniku maltretowania. W czasie 1-miesięcznej obserwacji, maluchy i niemowlęta w grupie ABC wykazywały niższy poziom kortyzolu i mniejszą liczbę problemów behawioralnych zgłaszanych przez rodziców wśród maluchów (ale nie niemowląt) w porównaniu z uczestnikami w grupie kontrolnej edukacji. Choć obiecujące, nie jest jeszcze jasne, czy ta interwencja byłaby skuteczna w przypadku niemowląt i dzieci z RAD, biorąc pod uwagę, że badanie to nie oceniało symptomatologii RAD. W rzeczywistości, chociaż niemowlęta i dzieci w tym badaniu były uważane za zagrożone wystąpieniem zaburzeń w zachowaniach regulacyjnych i tworzeniu relacji, nie stwierdzono u nich żadnych diagnoz psychologicznych ani problematycznych zachowań (np. oporu, defetyzmu lub agresji). Dodatkowo, interwencja ta nie dotyczyła bezpośrednio zachowań agresywnych i gniewnych (powszechnych korelatów RAD), co jeszcze bardziej ogranicza możliwość uogólnienia tych wyników na leczenie RAD. Wreszcie, biorąc pod uwagę, że dzieci w tym badaniu były w wieku od 20 do 60 miesięcy, nie ma znanych empirycznie wspieranych metod leczenia dla starszych dzieci i młodzieży z RAD. Wobec braku empirycznie wspieranych metod leczenia RAD, badanie użyteczności metod, które zostały udokumentowane jako skuteczne w leczeniu zaburzeń o podobnych objawach i korelatach (i nie powodują szkód) może być rozsądnym podejściem. Stwierdzono, że kilka metod leczenia jest skutecznych w redukcji wielu problemów behawioralnych. Na przykład, programy szkoleniowe dla rodziców takie jak Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997) i Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) są empirycznie opartymi metodami leczenia, które przede wszystkim koncentrują się na pomaganiu rodzicom w poprawie jakości interakcji z dzieckiem, jasnym komunikowaniu oczekiwań behawioralnych i zapewnianiu odpowiednich konsekwencji dla zachowania dziecka. BMT wydawał się szczególnie przydatny w leczeniu dziecka przedstawionego w niniejszym studium przypadku, biorąc pod uwagę jego adekwatność do wieku (np. PCIT jest przeznaczony dla dzieci w wieku przedszkolnym) i przydatność w pracy z indywidualnymi klientami (np, Incredible Years jest ogólnie oparty na grupie). BMT (Barkley, 1997) składa się z 10-sesyjnego podręcznikowego programu leczenia dla opiekunów dzieci w wieku szkolnym z problemami behawioralnymi, takimi jak defiance, agresja i problemy z uwagą i koncentracją (tj. problemy często spotykane w RAD). BMT ma na celu dostarczenie opiekunom psychoedukacji na temat dziecięcych zachowań, jak również poinstruowanie ich o umiejętnościach rodzicielskich, które mogą wykorzystać w celu zwiększenia zgodności, zmniejszenia zaburzonego zachowania, ustanowienia właściwego systemu dyscyplinarnego i poprawy zachowania w szkole za pomocą domowego systemu nagród. Stwierdzono, że BMT jest skuteczna w redukowaniu problematycznych zachowań u dzieci w wieku od 6 do 11 lat (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, Guevremont, 1993). Ponadto BMT wiąże się z niższym wskaźnikiem przedwczesnego zakończenia terapii wśród opiekunów w porównaniu z innymi terapiami szkoleniowymi (np. trening komunikacji w rozwiązywaniu problemów) mającymi na celu redukcję zachowań problemowych u dzieci (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Co więcej, nie udokumentowano żadnych doniesień o szkodliwych skutkach dla dzieci uczestniczących w BMT. Biorąc pod uwagę, że dzieci z RAD często przejawiają zachowania opozycyjne i agresywne (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), wynika z tego, że BMT może okazać się skuteczną metodą leczenia RAD. Ponadto, BMT zawiera elementy zidentyfikowane w ostatniej metaanalizie jako związane z lepszymi wynikami wśród terapii opartych na przywiązaniu, w tym ograniczone w czasie, ukierunkowane na cel, zorientowane behawioralnie i związane z udziałem rodziców (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Wstępne wnioski ze studium przypadku pacjenta leczonego z powodu RAD są przedstawione w celu zilustrowania potencjalnej przydatności tej terapii do redukcji objawów RAD i związanego z nim upośledzenia. .