PMC

PREZENTACJA PRZYPADKU

55-letnia kobieta zgłosiła się z postępującą dusznością przy wysiłku w ciągu ostatniego tygodnia. W wywiadzie stwierdzono raka piersi rozpoznanego siedem lat wcześniej (leczonego mastektomią i chemioterapią), a także nadciśnienie tętnicze i refluksowe zapalenie przełyku. Stosowane leki obejmowały ramipril, domperidon i omeprazol.

Na oddziale ratunkowym temperatura pacjentki wynosiła 36,4°C, ciśnienie tętnicze 110/75 mmHg, częstość akcji serca 120 uderzeń/min, częstość oddechów 28 oddechów/min, a saturacja tlenem 90% na powietrzu atmosferycznym. Tętno w żyle szyjnej było podwyższone na wysokości 8 cm powyżej kąta mostka. Dźwięki serca były słabe, ale bez wyraźnych rytmów galopowych, szmerów lub szmerów. Osłuchowo pola płucne były czyste, a u podstawy matowe. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych w obrębie głowy i szyi, w okolicy pachowej i pachwinowej. W badaniu jamy brzusznej nie stwierdzono wodobrzusza, powiększenia wątroby ani śledziony. Nie było dowodów na obrzęki obwodowe.

Badanie krwi obejmowało prawidłową pełną morfologię krwi, elektrolity, mocznik, kreatyninę, międzynarodowy współczynnik znormalizowany i czas częściowej tromboplastyny. Biochemia wątroby była nieprawidłowa, z podwyższoną aminotransferazą asparaginianową 128 U/L, aminotransferazą alaninową 79 U/L, gamma-glutamylotransferazą 233 U/L, fosfatazą alkaliczną 130 U/L i bilirubiną sprzężoną 28 mmol/L. Podczas pobytu na oddziale ratunkowym saturacja spadła do 84%, mimo zastosowania 100% tlenu wdechowego. Wykonane wkrótce po tym badanie gazometryczne krwi tętniczej wykazało pH 7,39, ciśnienie parcjalne (Pa) CO2 35 mmHg, PaO2 57 mmHg i wodorowęglany 20 mmol/L. Gradient tlenowy pęcherzykowo-tętniczy był znacznie nieprawidłowy i wynosił 612 mmHg.

W elektrokardiogramie stwierdzono tachykardię zatokową ze spłaszczeniem załamka T w odprowadzeniach V2 do V6, jak również niskie napięcie zespołu QRS. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono obustronną odmę opłucnową, niedodmę ślinianek oraz powiększoną sylwetkę serca (ryc. 1). Ze względu na głęboką hipoksemię wykonano tomografię komputerową w celu wykluczenia zatorowości płucnej. Ujawniło ono duży wysięk w osierdziu oraz podsercowy zator płucny obejmujący lewy płat górny (ryc. 2).

Pacjent został przyjęty na oddział intensywnej terapii. Wykonano badanie echokardiograficzne, aby dokładniej scharakteryzować wysięk widoczny na tomografii komputerowej. Wykazało ono tamponadę osierdzia z zapadnięciem się prawej komory (ryc. 3). Ciśnienie skurczowe w prawej komorze oceniono na 30 mmHg, a funkcja skurczowa prawej komory wydawała się zachowana. Igłowa perikardiocenteza usunęła 600 mL płynu krwotocznego, a dren osierdziowy pozostawiono in situ. Następnego dnia rozpoczęto ostrożną antykoagulację heparyną podawaną dożylnie z powodu zatoru płucnego.

Na intensywnej terapii ciśnienie krwi pacjentki spadło do 90/50 mmHg, co wymagało wzmocnienia dożylnym podaniem dopaminy. Jej hipoksemia nie ustąpiła zgodnie z oczekiwaniami, pomimo złagodzenia tamponady i leczenia przeciwzakrzepowego zatoru płucnego przez trzy dni. Jej PaO2 na 65% tlenu wdechowego wynosiło 65 mmHg. Hipoksemia wydawała się nieproporcjonalna do stwierdzonego subsegmentalnego zatoru płucnego, zwłaszcza przy braku nadciśnienia płucnego. W związku z tym wykonano echokardiogram przezprzełykowy w celu oceny obecności shuntu wewnątrzsercowego. Ujawniono dwukierunkowy przepływ przez drożny otwór owalny (PFO) (ryc. 4), z przerzutami z prawej na lewą stronę w czasie skurczu (co wiązało się z ciężką globalną hipokinezą prawej komory). Intensywne podawanie płynów pozwoliło na przerwanie dożylnego podawania dopaminy. Z powodu utrzymującej się hipoksemii zamknięto PFO przezskórnie za pomocą urządzenia zamykającego Amplatzer (AGA Medical, USA) (ryc. 5). Hipoksemia ustąpiła, a pacjentka została pomyślnie odstawiona do tracheostomii i ostatecznie wypisana ze szpitala. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym wykonanym miesiąc i trzy miesiące później stwierdzono poprawę funkcji prawej komory i brak dowodów na obecność przecieku lub nawrotu istotnego wysięku. Cytologia płynu osierdziowego wykazała komórki gruczolakoraka. W związku z tymi wynikami poproszono onkologa pacjentki o ponowną ocenę jej raka piersi. Ustalono terapię warfaryną na łączny okres trzech miesięcy, z ambulatoryjną kontrolą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego.

.