HISTORYCZNA PERSPEKTYWA
Wstrząśnienie mózgu wiąże się z szeregiem definicji, które na ogół koncentrują się na charakterze oznak i objawów medycznych obecnych w momencie urazu. Wstrząśnienie mózgu opisywano jako zespół kliniczny charakteryzujący się natychmiastowym i przemijającym pourazowym upośledzeniem funkcji nerwowych, takim jak zmiany świadomości lub zaburzenia widzenia lub równowagi, oraz innymi oznakami i objawami wynikającymi z zajęcia pnia mózgu.3 Takie podejście obejmuje klasyczne „uderzenie” związane z urazem głowy w sporcie. Niektórzy autorzy wskazują, że wstrząśnienie mózgu musi być związane z utratą przytomności, zarówno krótkotrwałą, jak i długotrwałą. Wstrząśnienie mózgu zostało zdefiniowane jako „wywołana urazem zmiana stanu psychicznego, która może, ale nie musi wiązać się z utratą przytomności „4,5 Gdyby przeprowadzono ankietę, społeczeństwo prawdopodobnie skojarzyłoby wstrząśnienie mózgu z boksem, piłką nożną i hokejem na lodzie i nie uznałoby tego urazu za prawdziwy problem w przypadku innych dyscyplin sportowych. Takie postrzeganie jest najprawdopodobniej związane z widocznością boksu, piłki nożnej i hokeja na lodzie na poziomie zawodowym. Obecnie wśród klinicystów medycyny sportowej panuje przekonanie, że wstrząśnienie mózgu występuje we wszystkich dyscyplinach sportowych, ale z różną częstotliwością. W rzeczywistości wstrząsy zawsze były częścią sportów wyczynowych.
Badanie Gerbericha i wsp.6 opublikowane w 1983 roku było jednym z pierwszych szeroko cytowanych artykułów dotyczących wstrząsów w piłce nożnej w szkołach średnich i obejmowało lata 1978-1982. Stwierdzili oni, że 20% zgłoszonych urazów w futbolu szkolnym stanowiły wstrząśnienia mózgu i że 14% zawodników futbolu szkolnego objętych ich badaniem zgłosiło wstrząśnienie mózgu związane z utratą przytomności. Na podstawie tej pracy inni autorzy przewidują częstość występowania 200 000 wstrząśnień mózgu rocznie w piłce nożnej szkół średnich. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę epokę, w której zbierano dane w tym artykule. We wczesnych latach 70. kładziono nacisk na używanie głowy i maski jako początkowych punktów kontaktu podczas blokowania i tacklingu. Ryzyko związane z tą techniką zostało udokumentowane i w 1976 roku National Federation of State High School Associations Football Rules Committee zakazała używania maski twarzowej jako początkowego punktu kontaktu. Gracze badani przez Gerbericha i wsp.6 uczestniczyli w zajęciach przed wprowadzeniem zakazu. Ponadto gracze w piłkę nożną w latach 70. nosili różne kaski, które nie są już używane lub produkowane. Dlatego dane te mogą niedokładnie odzwierciedlać skalę problemu u dzisiejszego zawodnika piłki nożnej w szkole średniej.
W początkach lat 80. dyskusja na temat wstrząśnienia mózgu zrobiła ogromny krok naprzód dzięki pracy Rimela i wsp.7 oraz Bartha i wsp.8 Ich badania pozwoliły zidentyfikować efekty neuropsychologiczne związane z urazem. W ciągu następnej dekady wśród członków społeczności neurobiologicznej rozkwitła dyskusja na temat opisu, klasyfikacji i postępowania w przypadku wstrząśnienia mózgu oraz wytycznych dotyczących powrotu do rywalizacji po wstrząśnieniu mózgu.4,5,9-12 W miarę jak społeczność medyczna dowiadywała się więcej o naturalnej historii wstrząśnienia mózgu, uznano znaczenie tego urazu, niezależnie od uprawianej dyscypliny sportu.
Dyskusja na temat wstrząśnień mózgu związanych z uprawianiem sportu nie była przedmiotem szczególnej uwagi aż do wczesnych lat 90. Media i kibice zwiększyli świadomość na temat wstrząśnienia mózgu w sporcie, ponieważ dowiedzieli się o wysoko postawionych zawodowych sportowcach, którzy przypisywali swoje odejście na emeryturę powtarzającym się wstrząsom. Dodatkowo, zespół pourazowy został zidentyfikowany u zawodników, którzy odeszli na emeryturę z innych powodów w miesiącach i latach po urazie. W rezultacie obecne badania dotyczące identyfikacji, postępowania i długoterminowych skutków wstrząśnienia mózgu wnoszą nowe i ekscytujące informacje do profesjonalnego zasobu wiedzy wymaganego do zmniejszenia ryzyka urazu.
W 1994 roku National Athletic Trainers’ Association (NATA) Research and Education Foundation przeprowadziła konferencję Mild Brain Injury Summit.13 Program zgromadził specjalistów z neurochirurgii, neuropsychologii, neurologii, medycyny sportowej i treningu sportowego. Celem było zbadanie aktualnego stanu wiedzy na temat ryzyka wstrząśnienia mózgu w sporcie. Członkowie panelu omówili definicję wstrząśnienia mózgu i różne rodzaje programów mających na celu zapewnienie opieki medycznej i postępowania w przypadku wstrząśnienia mózgu, przeanalizowali stan dotychczasowych badań i przedstawili zalecenia dotyczące przyszłych badań.13
W ciągu ostatnich kilku lat w wielu artykułach, referatach i sympozjach dyskutowano na temat wstrząśnienia mózgu. Wiele dyskusji dotyczyło udoskonalenia systemów klasyfikacji i zarządzania, które zostały zidentyfikowane w latach 80. i na początku 90. ubiegłego wieku.5,10,14 Wielu przedstawicieli zawodów medycznych i mediów zachęcało do stosowania opcji konsensusu praktyki określonej przez Amerykańską Akademię Neurologii, ale nadal nie ma zgody co do tego, który system klasyfikacji wstrząśnienia mózgu jest najlepszy.4 Innym zagadnieniem, które było przedmiotem wielu dyskusji i stanowiło główny temat licznych artykułów i kilku projektów badawczych, jest rola przesiewowych badań neuropsychologicznych i obserwacji jako narzędzia zarządzania wstrząśnieniem mózgu. W wielu artykułach można znaleźć zarówno punkty wspólne, jak i stałe punkty sporne, zwłaszcza dotyczące klasyfikacji i postępowania w przypadku urazu. Ważne jest, abyśmy byli w stanie zintegrować nową wiedzę dotyczącą wstrząśnienia mózgu z dotychczasową, aby posunąć się naprzód w dziedzinie prewencji.
Jednym z najtrudniejszych problemów, przed jakimi stoją specjaliści medyczni i paramedyczni, jest identyfikacja wstrząśnienia mózgu. Głównym problemem w identyfikacji jest różnorodność oznak i objawów, które mogą lub nie mogą być obecne. Na przykład ból głowy, zawroty głowy, nudności lub zaburzenia pamięci mogą być objawami wstrząśnienia mózgu, ale mogą też być objawami innego urazu. Uraz może skutkować krótkotrwałą lub długotrwałą utratą przytomności lub brakiem utraty przytomności. Oznaki i objawy obecne w momencie urazu mogą zniknąć bardzo szybko lub utrzymywać się przez długi czas. W niektórych rzadkich przypadkach początkowe oznaki i objawy mogą zniknąć, a następnie pojawić się ponownie z dramatycznymi konsekwencjami. Niektóre z typowych objawów wynikają z różnych rodzajów urazów; na przykład zawroty głowy mogą być skutkiem urazu mózgu lub urazu przedsionkowego (W. Meeuwisse, komunikacja ustna, 2000).
Po stwierdzeniu wstrząśnienia mózgu u zawodnika, wymaga on profesjonalnej oceny przez klinicystów, którzy są przeszkoleni i na bieżąco z postępowaniem w przypadku wstrząśnienia mózgu. Lekarze zespołowi i trenerzy sportowi muszą zdawać sobie sprawę, że wstrząśnienie mózgu występuje w każdym sporcie i że chociaż uraz mógł wystąpić w siatkówce, jego właściwe leczenie jest tak samo ważne, jak w przypadku wstrząśnienia mózgu w piłce nożnej.
Po zidentyfikowaniu i leczeniu wstrząśnienia mózgu, najważniejsza staje się kwestia powrotu do uczestnictwa. Jak długo sportowiec powinien czekać na powrót do sportów kolizyjnych? Jak długo powinien czekać na powrót do sportów bezkolizyjnych? Jakie jest prawdopodobieństwo, że zawodnik może doznać drugiego wstrząśnienia mózgu? I czy ten drugi uraz może spowodować większe szkody niż pierwszy? Jak gracz może być pewny, że mózg naprawdę „wrócił do normy”? Obecne badania koncentrują się bezpośrednio na odpowiedziach na te pytania. Dopóki badania nie zostaną zakończone, klinicyści powinni traktować zawodników, którzy doznali wstrząśnienia mózgu w sposób indywidualny. Decyzje dotyczące powrotu do gry powinny być oparte na oznakach i objawach związanych z urazem zawodnika, a nie tylko pogrupowane w jeden z wielu obecnych systemów klasyfikacji i zarządzania urazami. Wśród nowych narzędzi oddawanych w ręce klinicystów jest możliwość porównania podstawowych parametrów funkcji mózgu z tymi samymi parametrami po wstrząśnieniu mózgu. Badania w tej dziedzinie są najbardziej obiecujące i będą stanowiły atut w zarządzaniu wstrząśnieniami mózgu.15-18
Sponsorzy programów sportowych mają własne wyzwania, którym muszą stawić czoła. Muszą zaprojektować i prowadzić programy zapobiegania urazom, które zminimalizują ryzyko urazów, w tym wstrząśnienia mózgu. Muszą brać pod uwagę charakter sportu i aktywności graczy przy podejmowaniu decyzji, które wpływają na wzorzec ryzyka urazów. Szczególne obszary, które wymagają uwagi to obiekty i wyposażenie, sprzęt ochronny dla zawodników oraz zasady i przepisy zawodów. Połączenie i wykorzystanie informacji pochodzących z medycyny, od sponsorów programu, trenerów sportowych, trenerów i zawodników jest niezbędne do poprawy bezpieczeństwa zawodników.