Do Redaktora,
Oddziały intensywnej terapii są przepełnione pacjentami z COVID-19 ARDS w ostatnich miesiącach, a zwiększona śmiertelność została zgłoszona . Wytyczne Surviving Sepsis Campaign-COVID-19, a ostatnio American Thoracic Society (ATS) zaproponowały leczenie COVID-19 zgodnie z protokołem ARDSnet. Istnieje jednak kilka kwestii, które chcielibyśmy poruszyć, dotyczących strategii wentylacyjnej i podawania płynów. Interakcje serce-płuca mogą odgrywać kluczową rolę, szczególnie w leczeniu pacjentów z COVID-19.
W największej serii prawie 1600 pacjentów z COVID-19 na OIT mediana PaO2/FiO2 wynosiła 160, a mediana stosowanego PEEP 14 cmH2O . Wydaje się, że PEEP było ustawione zgodnie z wcześniej zdefiniowanymi kryteriami (ARDSnet, wytyczne SSC-COVID-19, oświadczenie ATS). Jednakże, COVID-19 ARDS nie wydaje się być „typowy”. U pacjentów z naszego oddziału mediana statycznej podatności wynosiła 52 ml/cmH2O i wydaje się, że tak jest u większości zaintubowanych pacjentów w Grecji (podatność 50-65 ml/cmH2O, niepotwierdzone doniesienia) i innych krajach. U naszych pacjentów średnia wartość PaO2/FiO2 wynosiła 89. Gdybyśmy postępowali zgodnie z sugerowanymi protokołami, powinniśmy byli zastosować PEEP równe 18 cmH2O. W przeciwieństwie do tego, mediana PEEP wynosząca 8 cmH2O była „najlepszym” PEEP, ocenianym poprzez połączenie zmiennych oddechowych (compliance, FRC, PaCO2) i hemodynamicznych poprzez echokardiografię (funkcja RV, SPAP przez niedomykalność trójdzielną). Próby zwiększania PEEP pogarszały hemodynamikę i powodowały wzrost wazopresji. W większości przypadków decyzję o podaniu płynów podejmowano, biorąc pod uwagę wskaźnik rozciągliwości żyły głównej dolnej i zmiany ciśnienia tętna (objętość oddechowa ustalona na 8 ml/kg).
Wiadomo, że przy względnie prawidłowej podatności płuc nawet ponad 50% ciśnienia pęcherzykowego jest przenoszone na ciśnienie opłucnowe. Stosunkowo wysoki PEEP (w płucu niepoddającym się rekrutacji) może mieć szkodliwy wpływ na hemodynamikę, pogarszając powrót żylny. Co więcej, stosowanie wysokiego PEEP, gdy nie jest potrzebne, niepotrzebnie zwiększa ciśnienie transpulmonarne, wymuszając na płucach Westa strefy 3 do stref 2 i 1, prowadząc do wentylacji martwej przestrzeni i zwiększając naczyniowy opór płucny. Oba te efekty nasilają się u chorych z hipowolemią. Dlatego też ograniczenie płynów może nie mieć takiego zastosowania w SARS-COV-2 ARDS. Hipowolemia i kompromis hemodynamiczny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym mogą przyczyniać się do obserwowanej zwiększonej śmiertelności u pacjentów otrzymujących diuretyki jako standardowe leczenie, ponieważ niestabilność hemodynamiczna prowadzi do hipoperfuzji narządowej i ostatecznie do śmiertelnej niewydolności wielonarządowej. Wydaje się, że u większości pacjentów z SARS-CoV-2 musimy zrezygnować z protokołu ARDSnet (high-PEEP, low-Vt). Echokardiografia w miejscu opieki może ukierunkować decyzje.
.