Discussion
Ból brzucha u młodych kobiet może stanowić unikalny dylemat diagnostyczny. Dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, w tym badanie ginekologiczne, są kluczowe dla ustalenia etiologii bólu. Diagnoza różnicowa obejmuje, ale nie jest ograniczona do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego versus jednostki ginekologiczne, takie jak ciąża pozamaciczna, endometrioza, skręt jajnika, lub choroba zapalna miednicy, aby wymienić tylko kilka, pamiętając, że mogą one współistnieć z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub innymi chorobami chirurgicznymi.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego niesie ze sobą ryzyko zachorowania przez całe życie wynoszące 7%, ze szczytem występowania między 10 a 30 rokiem życia i stanowi 27,5% nagłych przypadków chirurgicznych. Roczna zapadalność w Stanach Zjednoczonych wynosi 130,000 rocznie. Ból w prawym dolnym kwadrancie jest najsilniejszym wskaźnikiem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, pomimo początkowej lokalizacji okołobrzusznej, ale może się to różnić w zależności od anatomii pacjenta, wieku i ciąży. Występują również brak łaknienia, nudności (90%) i wymioty (75%). Badanie fizykalne prawdopodobnie ujawnia tkliwość prawego dolnego kwadrantu w punkcie McBurney’a, zlokalizowaną tkliwość przy wstrząsaniu, czuwanie, dodatni objaw psoas, objaw obturatora, objaw Rovsinga i/lub objaw Dunphy’ego. Leukocytoza (>10000 na mm3) jest obecna w 80% przypadków, jednak sama leukocytoza ma niską swoistość. Podwyższona liczba WBC w połączeniu z neutrofilią i podwyższonym poziomem białka C-reaktywnego ma jednak czułość od 97 do 100%. Ultrasonografia (czułość: 83%) z nieulegającym kompresji wyrostkiem robaczkowym o średnicy > 6 cm i tomografia komputerowa (czułość: 90%) identyfikująca okołobrodawkowe zmiany zapalne są wykorzystywane do pomocy w diagnozie. W badaniu histopatologicznym, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się owrzodzeniem błony śluzowej i transmuralnym naciekiem polimorficznym często z martwicą błony śluzowej i surowicową reakcją zapalną, która jest wykazana w slajdzie patologicznym wyrostka robaczkowego naszego pacjenta (rysunek 4) .
Endometriomas, znane również jako torbiele czekoladowe lub torbiele endometrioidalne, zawierają ciemnoczerwonawe, brązowe zdegenerowane produkty krwi. Występują w okresie rozrodczym u 17-44% wszystkich kobiet z endometriozą. Niepłodność i dysmenorrhea występują, ponieważ torbiele najczęściej znajdują się w jajnikach, rzadziej w przedniej/tylnej części pęcherza moczowego, więzadłach maciczno-krzyżowych, macicy lub okrężnicy. W badaniu fizykalnym stwierdza się tkliwość lub guzki w okolicy kulszowo-jamistej lub więzadeł maciczno-krzyżowych, ból przy ruchach macicy, powiększone masy przydatków, utrwalenie przydatków lub macicy w pozycji odwróconej. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie mogą wykazać zwapniałego endometrioma w 10% przypadków. Przezpochwowe USG, CT i rezonans magnetyczny (MRI) mogą pomóc w diagnozie. W badaniu USG, w 50% przypadków pojawia się klasycznie jako torbiel jednokomorowa, rzadziej jako torbiel wielomiejscowa, zmiana torbielowato-lita (15%), zmiana czysto lita (1%) lub torbiel bezechowa (2%) u pacjentek po menopauzie. W tomografii komputerowej widoczne jest hiperdensyjne ognisko wewnątrz torbieli jajnika, które może pomóc w odróżnieniu endometrioma od innych guzów miednicy. W MRI, dobrze zdefiniowane, wyraźnie hipointensywne ogniska ze zmianą torbielowatą na obrazie T2-ważonym miały czułość 93%, ale niską swoistość 45%, ponieważ inne rodzaje krwotocznych zmian torbielowatych przydatków, takie jak funkcjonalne krwotoczne torbiele jajników, wydają się podobne .
Ciąża pozamaciczna może wystąpić w jajowodzie, szyjce macicy, jajniku lub w jamie brzusznej z częstością 60 000 rocznie w Stanach Zjednoczonych . Pęknięcie ciąży pozamacicznej jest ratownictwem medycznym i może powodować znaczny ból brzucha lub miednicy. U kobiet w wieku rozrodczym, mocz lub poziom surowicy β-ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) i USG miednicy pomagają w diagnozie.
Zapalenie narządów miednicy (PID) może prowadzić do zapalenia błony śluzowej macicy, zapalenia ślinianki, zapalenia otrzewnej, zapalenia wątroby i ropnia gruczołowo-jajnikowego. Częstość występowania PID w Stanach Zjednoczonych wynosi 1,000,000 kobiet rocznie. Do typowych objawów należą: wydzielina z pochwy, objawy ze strony układu moczowego, wywiad w kierunku PID, tkliwość poza prawym dolnym kwadrantem, tkliwość ruchowa szyjki macicy i dodatni wynik badania moczu. W sonogramie miednicy i tomografii komputerowej stwierdza się obecność pasm tłuszczu, płynu endometrialnego, gruzu i niewyraźnych płaszczyzn tkankowych. Krwotoczne torbiele ciałka żółtego powszechnie występują u kobiet w wieku rozrodczym między 20-26 dniem cyklu miesiączkowego lub w pierwszym trymestrze ciąży, stanowiąc przyczynę hospitalizacji 4% kobiet przed 65 rokiem życia. Pęknięcie torbieli wiąże się z nagłym wystąpieniem jednostronnego bólu w podbrzuszu, nudnościami i wymiotami, krwawieniem z pochwy, osłabieniem, omdleniami i tkliwością ramion. W badaniach ultrasonograficznych, tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym można zidentyfikować krwotoczną torbiel jajnika lub masę przydatków związaną z płynem miednicznym o wysokim stopniu atenuacji, reprezentującym hemoperitoneum .
Skręt jajnika występuje, gdy torbiele jajnika lub nowotwory, zwykle ≥5 cm, skręcają się wokół szypuły naczyniowej, upośledzając przepływ krwi i powodując niedokrwienie jajnika, co może prowadzić do martwicy, krwotoku lub zapalenia otrzewnej. Szacuje się, że skręt jajnika stanowi 2,7% nagłych przypadków chirurgicznych. Badanie fizykalne może ujawnić wyczuwalną masę przydatków. Kolorowa sonografia dopplerowska identyfikuje upośledzony przepływ krwi, a leczenie jest zawsze chirurgiczne detorsja.
Endometrioza przydatków występuje jako oddzielna jednostka z częstością występowania między 0,054% i 0,8% . Może przebiegać z objawami podobnymi do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, endometriozy, meleny, krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, wgłobienia jelita grubego i perforacji. U niektórych pacjentów stwierdza się współistniejącą patologię wyrostka robaczkowego. Chociaż nie ma aktualnych wytycznych dotyczących appendektomii u pacjentek z endometriozą, appendektomia może być rozważana jako część leczenia chirurgicznego w endometriozie, aby uniknąć błędnego rozpoznania w przyszłości.