Decyzja o zaleceniu ART
Terapie pierwszego rzutu a ART. Z etycznego punktu widzenia klinicyści mogą borykać się z decyzją, czy zalecać pacjentom z PTSD ART, wraz z innymi opcjami terapeutycznymi, na początku planu leczenia, czy też proponować ART dopiero po niepowodzeniu terapii pierwszego rzutu. Rozważ następujące kwestie: W przypadku PTSD istnieje kilka dobrze przetestowanych i skutecznych metod leczenia (np. CPT, PE, EMDR); dlatego pacjenci z PTSD mają szansę dobrze sobie radzić, stosując jedną z tych innych terapii, bez ART. Chociaż ART wypada korzystnie w porównaniu z tymi innymi metodami leczenia, nie przeprowadzono jeszcze żadnych długoterminowych badań nad ART, a historia pokazała, że mogą wystąpić błędy medyczne, jeśli leczenie zostanie przepisane przed przeprowadzeniem odpowiednich długoterminowych badań. Na przykład, stosowanie talidomidu, lata temu, jest wciąż paradygmatycznym przykładem. Talidomid został po raz pierwszy wprowadzony na rynek w 1957 roku jako łagodna tabletka nasenna, bezpieczna nawet dla kobiet w ciąży, ale badania na zwierzętach w fazie rozwoju leku nie uwzględniały jego skutków w czasie ciąży. Do 1960 r. talidomid był sprzedawany w 46 krajach, a jego sprzedaż niemal dorównywała sprzedaży aspiryny. W latach 60-tych wiele dzieci, które były narażone na działanie talifomidu in utero, urodziło się z fokomelią jako efektem ubocznym leku, powodującym skrócenie lub brak kończyn.13 Niektóre metody leczenia chorób emocjonalnych również okazały się szkodliwe, co uzasadnia nasz obecny sceptycyzm wobec nowych terapii. Praktyki polegające na tworzeniu u pacjentów fałszywych wspomnień kazirodztwa w celu wydobycia wspomnień z dzieciństwa dotyczących wykorzystywania seksualnego; próby nawrócenia pacjentów, którzy byli homoseksualistami; oraz teoria podwójnego wiązania – teoria, zgodnie z którą schizofrenia była spowodowana nierozwiązywalnymi błędami w komunikacji między dzieckiem a jego rodzicami – są historycznymi przykładami szkód emocjonalnych spowodowanych przez niektóre metody psychoterapii.14-16
Istnieją uzasadnione powody, aby zalecać terapie pierwszego rzutu w celu ochrony pacjentów z PTSD, a nie decydować się na nowe metody leczenia, które wydają się działać szybciej. Pozornie korzystne nowe metody leczenia mogą mieć szkodliwe skutki uboczne, które nie są jeszcze widoczne. Pacjenci z PTSD i depresją mogą czuć się beznadziejnie, a przez to bardziej podatni na zranienie, co oznacza, że mogą łatwo zaakceptować każdą potencjalnie obiecującą terapię bez dokładnego rozważenia, jeśli oznaczałaby ona ulgę w objawach. Dlatego niektórzy klinicyści mogą uważać, że rozsądnie jest oferować ART tylko wtedy, gdy zawiodło leczenie pierwszego rzutu. Kiedy jednak pacjenci cierpią, współczucie nakazuje, aby świadczeniodawcy zapewnili im ulgę. Na przykład, nawet jeśli niektóre leki stosowane w leczeniu raka nie są jeszcze w pełni przetestowane, jeśli standardowe leki nie działają w przypadku pacjenta, lekarz może rozważyć zaoferowanie mu dostępu do leków eksperymentalnych. Jeśli jednak chodzi o leczenie PTSD, pacjentowi lepiej służyć może zaoferowanie ART wraz z innymi terapiami od samego początku i umożliwienie mu podjęcia w pełni świadomej decyzji dotyczącej tego, którą terapię woli.
Zalecanie ART, gdy nie jest ona łatwo dostępna. Może się zdarzyć, że świadczeniodawca uważa, że pacjent z PTSD skorzystałby z ART, ale wie, że w okolicy nie ma lekarzy przeszkolonych w jej podawaniu. Lekarz może mieć wówczas wątpliwości natury etycznej, czy powinien mimo wszystko zalecić pacjentowi tę terapię. Częstym przykładem takiej sytuacji jest powiedzenie pacjentowi, że dializa nerek podtrzyma jego życie, nawet jeśli lekarz wie, że pacjenta nie stać na takie leczenie. W tym przypadku etycznie lepszym rozwiązaniem byłoby przekazanie pacjentowi tej informacji, nawet jeśli mogłoby to pogorszyć jego ból emocjonalny. Teoria stojąca za tą decyzją jest taka, że dzięki tej wiedzy pacjent może poczuć się upoważniony do znalezienia sposobu na zapłacenie za dializy. Po drugie, nawet jeśli pacjent nie jest w stanie znaleźć sposobu na zapłacenie za leczenie, lekarz respektuje autonomię pacjenta, dając mu możliwość przynajmniej podjęcia próby. Stosując podobne rozumowanie, świadczeniodawcy mogą rozważyć poinformowanie pacjentów o ART, nawet jeśli nie jest ona łatwo dostępna w ich okolicy, ponieważ może to umożliwić pacjentom znalezienie sposobu na uzyskanie dostępu do ART, jeśli się na to zdecydują. Istnieje kilka opublikowanych artykułów opisujących ART w sposób wystarczająco szczegółowy, a także informacje na temat ART dostępne w Internecie, które lekarze mogą przekazać swoim pacjentom, co pozwoli im na podjęcie w pełni świadomej decyzji, czy chcą kontynuować ART, czy poddać się innemu rodzajowi terapii.1,4,17,18
Autonomia pacjenta. Czasami lekarze klinicyści mogą z etycznego punktu widzenia borykać się z problemem, czy podjąć decyzję o leczeniu pacjenta, która w opinii lekarza jest najlepsza, czy też pozwolić pacjentowi na podejmowanie własnych decyzji dotyczących leczenia. Wielu etyków może postrzegać podejmowanie decyzji za pacjentów, zamiast wspólnie z nimi, jako nieetyczne i niedopuszczalnie paternalistyczne. Obecnie nawet prawo nakazuje stosowanie podejścia autonomicznego wobec pacjenta (z wyjątkiem przypadków, gdy pacjent jest w niebezpieczeństwie wyrządzenia szkody innym lub sobie). Dostępne dotychczas dowody wykazały, że ART jest co najmniej tak samo skuteczna, jak obecne terapie pierwszego rzutu.2 Ponadto wykazano, że ART wymaga stosunkowo krótkiego czasu leczenia i nie wywołuje znaczących negatywnych skutków ubocznych.2 Dlatego też umożliwienie pacjentowi samodzielnego decydowania o tym, czy poddać się ART, czy też innej formie leczenia, może być rozsądnym i etycznym podejściem przy planowaniu ścieżki leczenia pacjenta.
Istnieją subtelności dotyczące tego, o czym klinicyści powinni wspomnieć, informując pacjentów o ART. Na przykład, poddając się ART, pacjenci mają kontrolę i mogą wybrać traumę, którą chcą przezwyciężyć, bez konieczności mówienia o tym terapeucie. Wykazano, że ART oferuje rozwiązanie i złagodzenie objawów bez konieczności dzielenia się informacjami o naturze traumy pacjenta.2 Podczas terapii ART pacjent może wyobrazić sobie doświadczenie traumy z przeszłości i, za wskazówkami terapeuty, stworzyć na jego miejsce nowy obraz tego wspomnienia bez konieczności informowania terapeuty o faktycznej naturze traumy. Rosenzweig uważa, że najlepszą praktyką kliniczną jest upoważnienie pacjenta, a nie terapeuty, do podjęcia decyzji, czy podzielić się szczegółami dotyczącymi traumy. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy rozważa się moment zajęcia się żałobą związaną z traumą.
Podczas omawiania z pacjentami opcji leczenia ważne jest, aby klinicyści pamiętali, że nie powinni jedynie podawać tego, co wiedzą o ART i innych metodach leczenia PTSD pierwszego rzutu, a następnie pozostawić pacjentom podjęcie decyzji o leczeniu na własną rękę. Lekarze powinni raczej dogłębnie omówić z pacjentami każdą opcję leczenia, zwracając szczególną uwagę na indywidualne potrzeby każdego pacjenta. Na przykład, jak dużo czasu pacjent ma na leczenie jest ważnym czynnikiem. Dodatkowo, to jak pacjent może się czuć poddając się nowej terapii, która zajmuje mniej czasu, ale ma mniej badań, w porównaniu ze starszymi terapiami, które zajmują więcej czasu, ale mają więcej badań, jest kwestią, którą należy omówić z pacjentem przed podjęciem decyzji o optymalnej ścieżce leczenia. Rolą terapeuty jest wyjaśnienie, że nowa terapia jest dostępna i jak działa, a następnie umożliwienie pacjentowi dokonania wyboru, czy poddać się nowej terapii, czy jednej z innych terapii.
.