Discussion
Od czasu, gdy Edel w 1974 roku (2) zaproponował technikę TD, opisano różne metody pobierania CTG, mające na celu zmniejszenie powikłań pooperacyjnych w miejscu dawczym pacjenta (3-6,24). Należy jednak pamiętać, że każda technika pobrania powinna dawać możliwość uzyskania idealnego przeszczepu, spełniającego następujące cechy (8): zapewniać odpowiednią wielkość zgodnie z wymaganiami klinicznymi, dawać satysfakcjonujące wyniki w zakresie augmentacji grzbietu wyrostka zębodołowego lub pokrycia recesji dziąsłowych, być techniką łatwą i szybką do wykonania oraz powodować jak najmniejszy dyskomfort pacjenta i jak najmniejsze powikłania pooperacyjne, tworząc szybko gojącą się ranę w miejscu dawczym.
Tylko 3 badania (9,14,17) porównywały technikę TD z innymi wyborami chirurgicznymi (FGG, SI, modified-SI), podczas gdy niektóre inne badania przedstawiały wyniki specyficznej techniki (10,12,15-16,18-19), lub porównywały FGG z PI lub SI (8,11,13). W każdym razie wszystkie te badania wykazały, że najważniejszymi powikłaniami po pobraniu przeszczepu są ból, zapalenie, krwawienie, martwica płata i zakażenie w miejscu dawczym.
W odniesieniu do bólu, w obecnym badaniu 35% pacjentów w grupie TD wykazywało silny ból, podczas gdy w grupie badanej żaden pacjent nie odniósł się do tego stopnia bólu, co było istotne statystycznie (p=0,001). Tylko w 3 badaniach (9,14,17) zastosowano TD jako kontrolę negatywną, a ich wyniki są niejednorodne. Del Pizzo i wsp. (9) stwierdzili, że w grupie TD 8% pacjentów prezentowało brak bólu w 14 dniu, ale autorzy nie poinformowali o stopniu bólu u pozostałych pacjentów; Zuchelli i wsp. (14) informowali o przyjmowaniu leków przeciwbólowych, wykazując, że było ono większe w grupie TD, ale nie było to istotne statystycznie, szczególnie wśród pacjentów, u których doszło do gojenia intencjonalnego bez martwicy i infekcji. Należy zwrócić uwagę, że w niniejszym badaniu pacjenci z grupy kontrolnej, którzy odczuwali większy ból, byli również pacjentami, u których stwierdzono martwicę (28%), co stanowiło relatywnie wyższy odsetek niż 0% lub 25% obserwowane we wcześniejszych publikacjach (odpowiednio 10,12). Co prawda Fickl i wsp. (17) również wykazali, że przyjmowanie analgetyków i czas przyjmowania leków przeciwbólowych były niższe w grupach badanych niż w grupie TD, ale porównując poziom bólu nie znaleźli istotnych różnic.
W odniesieniu do stanu zapalnego, Harris (10) w swoim badaniu na 500 pacjentach leczonych techniką PI stwierdził stan zapalny w 5.4% przypadków, co jest bardzo zbliżone do odsetka w naszej grupie badanej (5%) i wyraźnie mniejsze niż w badaniu Griffina z 2006 roku (11), w którym 34,9% pacjentów leczonych PI i 18,6% pacjentów leczonych FGG wykazywało objawy zapalenia, lub niż 30.3% obserwowanych przez Romana i wsp. (15) u ich pacjentów leczonych techniką SI.
Griffin i wsp. (11) stwierdzili, że ryzyko wystąpienia umiarkowanego lub ciężkiego zapalenia w miejscu dawczym było 3-krotnie wyższe u palaczy. Chociaż Roman i wsp. (15) odnotowali umiarkowany stan zapalny w 30,3% próby obejmującej palaczy, autorzy nie wzięli pod uwagę tej kwestii. Również Burkhardt i wsp. (18), choć oceniali tylko ból, stwierdzili, że był on istotnie statystycznie wyższy w przypadku grubszych przeszczepów i u palaczy. Z drugiej strony Harris i wsp. (10), badając obecność powikłań, nie stwierdzili różnic związanych z wiekiem, płcią, paleniem tytoniu, lokalizacją ubytku czy wielkością przeszczepu. W obecnym badaniu w obu grupach byli palacze i nie stwierdzono istotnej różnicy w żadnym z rozważanych powikłań, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami (10).
W odniesieniu do krwawienia Del Pizzo (9) stwierdził krwawienie w 33% przypadków, w których wykonano FGG, w 16% przypadków leczonych techniką TD i w 8% przypadków leczonych PI. Z kolei Harris (10) stwierdził krwawienie tylko u 2,2% z 500 chorych leczonych techniką PI. Femminella i wsp. (19) nie odnotowali krwawienia porównując FGG i SI, co zgadza się z naszymi wynikami w grupie badanej, w której nie zastosowano stentu ani żadnego innego urządzenia w celu zminimalizowania tego powikłania. Griffin i wsp. (11), porównując techniki FGG i PI, stwierdzili więcej krwawień w pierwszej grupie (5,7% vs. 1,2%), co jest wynikiem lepszym od obserwowanego przez Del Pizzo i wsp. (9) czy Harrisa i wsp. (10). W niniejszym badaniu również zaobserwowano lepsze wyniki w grupie badanej (0%) niż w grupie kontrolnej (15%), podobnie jak w przypadku Del Pizzo i wsp. (9).
Wreszcie, jeśli chodzi o infekcję i martwicę, Harris (10) odnotował praktycznie brak infekcji, gdyż zaobserwowano ją tylko u 0,8% pacjentów, oraz brak oznak martwicy podczas wykonywania techniki PI. Jest to bardzo podobne do wyników stwierdzonych przy zastosowaniu proponowanej przez nas techniki: brak infekcji i martwica >30% u 5% pacjentów, co było istotne statystycznie w porównaniu z grupą kontrolną, gdzie obecność infekcji wynosiła 15%, a martwicy > 30% wynosiła 35% ( Tabela 2). Z drugiej strony Yen i wsp. (12), w 2007 roku, odnotowali objawy infekcji i martwicy odpowiednio w 5% i 25% przypadków, po pobraniu przeszczepu techniką SI. Zucchelli i wsp. (14) w badaniu 50 pacjentów leczonych techniką FGG lub TD stwierdzili martwicę u 28% pacjentów w grupie TD.
Przy pobieraniu tkanki łącznej należy pamiętać, że różne techniki mają wpływ nie tylko na powikłania pooperacyjne, ale również na jakość i skład tkanek.(25). Chociaż technika FGG jest łatwiejsza do wykonania niż pobranie CTG, może mieć negatywne konsekwencje, takie jak większy ból pooperacyjny i zmiany estetyczne w miejscu biorczym. Nawet jeśli FGG są ręcznie pogłębiane w celu uzyskania przeszczepu łącznotkankowego i podobnie jak w przypadku zewnątrzustrojowego pogłębiania podnabłonkowego CTG, pozostałe wysepki komórek nabłonkowych znalezione przez Harrisa w 2003 roku (26) mogą być powodem powikłań estetycznych (kolor, tekstura, tkanka bliznowata…), dlatego należy to zbadać w dłuższej perspektywie czasowej (25). Również Harris (26) podał, że jakość tkanek była nieregularna, uzyskując większą ilość lamina propria, gdy pobierano bardziej głębokie przeszczepy. W obecnym badaniu zaobserwowano zadowalające wyniki pod względem średniego pokrycia korzeni, z prawie 100% pokryciem w klasie I i II GR Miller i nieco niższym średnim pokryciem w klasie III GR (80%). Należy zauważyć, że w obu grupach CTG zostały pobrane z głębokich obszarów.
Sugerowano, że pewne parametry kliniczne byłyby korzystnymi wskaźnikami dla osiągnięcia dobrych wyników w leczeniu recesji klasy III (27). Esteibar i wsp. w 2011 roku (27) wykazali, że grubość przeszczepu była jednym z takich czynników.
Biorąc pod uwagę powyższe wyniki, wydaje się, że nowo opisana technika może spełniać cechy pozwalające na uzyskanie idealnego przeszczepu, zaproponowane przez Harrisa w 1997 roku (8), choć można mieć zastrzeżenia, że jest to technika wymagająca pod względem umiejętności operatora.
.