Discussion
While the five-year survival rate for gastric cancer was 15% in the 1970s, this rate is around 30% nowadays . Najważniejszą przyczyną złego rokowania jest późne rozpoznanie. Znaczenie tomografii komputerowej jamy brzusznej wykonanej w optymalnych warunkach w diagnostyce wczesnego raka żołądka zostało podkreślone w deklaracjach końcowych dwóch ważnych spotkań międzynarodowych, które odbyły się w 2014 roku . Dokładność rozpoznania raka żołądka w przedoperacyjnych badaniach TK waha się od 69 do 85%. Rozpoznanie jest jednak trudniejsze w przypadkach raka żołądka we wczesnym stadium zaawansowania. Stąd dokładność do rozpoznania jest znacznie niższa (26-53%) .
Pięcioletnie przeżycie w przypadku raka żołądka we wczesnym stadium waha się od 85 do 100%. Jednakże wskaźnik ten jest znacznie niższy w przypadku zaawansowanego raka żołądka (7-27%). Zwiększona grubość ściany żołądka w badaniu TK jest uznawana za patologiczną we wczesnej diagnostyce raka żołądka. Potrzeba wczesnej diagnostyki raka żołądka za pomocą tomografii komputerowej była przedmiotem wielu badań poprzez badanie niepatologicznej grubości ściany żołądka. Wiele badań wskazuje, że grubość prawidłowej ściany żołądka w tomografii komputerowej wykonanej w optymalnych warunkach wynosi poniżej 5 mm. Istnieją jednak również doniesienia wskazujące, że prawidłowa ściana żołądka może mieć grubość nawet 12 mm .
Najbardziej złożonym miejscem oceny grubości ściany żołądka za pomocą tomografii komputerowej jest okolica antropyloryczna (dystalna część żołądka). Zwiększona grubość ściany antralnej jest najczęściej przypisywana przyczynom fizjologicznym (takim jak nadmierne ruchy perystaltyczne w antrum i grubość struktury ściany mięśni gładkich), optymalnej koherencji jakości tomografii komputerowej (antral distention) lub przyczynom łagodnym, takim jak zapalenie błony śluzowej żołądka wtórne do zakażenia H. pylori. Sytuacja ta, uznana za łagodną i nie poddawana dalszym badaniom, stanowi główną przeszkodę we wczesnym rozpoznaniu guzów wywodzących się z tej okolicy. Ocena endoskopowa wszystkich chorych z pogrubieniem ściany w okolicy antropylorycznej w obrazie TK prowadzi do zwiększenia kosztów, strat w pracy, powikłań i niepotrzebnego zagęszczenia terminów wizyt w pracowniach endoskopowych, co z kolei prowadzi do wydłużenia czasu oczekiwania na wizytę i opóźnień w diagnostyce i leczeniu prawdziwych chorych wymagających pilnego postępowania. Dlatego dobra ocena grubości ściany interpretowana w badaniu tomografii komputerowej jest ważna z punktu widzenia wczesnej diagnostyki i zapobiegania niepotrzebnym badaniom.
Cho i wsp. ocenili grubość ściany antralnej u 120 pacjentów i stwierdzili średnią grubość ściany 12,5 mm wynikającą z łagodnych przyczyn, podczas gdy w przypadkach wtórnych do nowotworów złośliwych zmierzono ją na 19 mm. W innym badaniu, przeprowadzonym przez Tongdee i wsp., grubość ściany antralu z przyczyn złośliwych wynosiła 16,64 ± 7,28 mm, a grubość ściany z przyczyn łagodnych wynosiła 5,68 ± 2,13 mm. Do najczęstszych przyczyn łagodnego pogrubienia ściany należą przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba wrzodowa, w których głównym czynnikiem etiologicznym jest H. pylori. W krajach rozwijających się ponad 90% populacji jest zakażona H. pylori, w krajach rozwiniętych odsetek ten wynosi 50%. H. pylori lokalizuje się głównie w antrum i zwykle przebiega bezobjawowo. W badaniach nad wpływem H. pylori na grubość ściany błony śluzowej żołądka nie wykazano wpływu dodatniości H. pylori na grubość ściany. W prezentowanym badaniu stwierdzono istotną różnicę pomiędzy grubością ściany antrum w grupie łagodnej i złośliwej (OR = 1,60; 95% CI: 1,22-2,09; p = 0,01) (tab. 1). W analizie ROC, dla wartości odcięcia grubości ściany antrum >11 mm, AUC wynosiło 0,862, czułość 75%, swoistość 86%, PPV 0,866, NPV 0,745, a p < 0,001 (tab. 2, ryc. 1). Może to być dobra wskazówka dla klinicysty oceniającego tomografię komputerową jamy brzusznej. Grubość ściany może pozwolić na wczesne rozpoznanie i leczenie pacjentów. Pozytywność H. pylori wynosiła 70,5% u pacjentów, którzy zostali uznani za łagodnych na podstawie badania histopatologicznego. Ponadto nie stwierdzono związku pomiędzy średnią grubością ściany antrum a H. pylori positivity (p > 0,05).
Rak żołądka występuje 1,8-2,0 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem i najczęściej obserwowana jest w 6. i 7. dekadzie życia. Chociaż we wczesnych stadiach rak żołądka jest zwykle bezobjawowy, to w zaawansowanych stadiach może powodować nudności, wymioty, utratę masy ciała i niedokrwistość. Okres objawowy choroby jest zwykle związany z zaawansowanym stadium, w którym często stwierdza się niedożywienie i przewlekłą niedokrwistość, potwierdzoną spadkiem stężenia Hb i albumin. Średnie przedoperacyjne wartości Hb u tych chorych wahają się od 11,1 g/dl do 12 g/dl. Podobnie w wielu badaniach odnotowano przedoperacyjne wartości albuminy w granicach 3,0 do 3,9 g/dl u chorych z guzami żołądka. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, w jednoczynnikowej analizie statystycznej stwierdzono istotną różnicę w wieku, stężeniu Hb i wartości albuminy pomiędzy grupami chorych ze złośliwymi i łagodnymi nowotworami. Jednakże poziom albuminy nie był istotny w wieloczynnikowej analizie regresji logistycznej. Włączenie pacjentów z podejrzeniem grubości ściany, ale wykluczenie tych z potwierdzonym rakiem żołądka na podstawie wyników tomografii komputerowej mogło spowodować, że niski poziom albuminy z powodu niedożywienia u naszych pacjentów nie był zmienną niezależną (Tabela 1). Ponadto w grupie łagodnej znalazły się trzy przypadki owrzodzeń. Średnia grubość ściany w tych przypadkach wynosiła 13,5 ± 1,29 mm, wartość Hb – 9,23 ± 1,38 g/dl, a wartość albuminy – 2,97 ± 0,49 mg/dl, które były wyższe niż w innych przypadkach łagodnych i podobne do tych w grupie złośliwej. Chociaż zaklasyfikowaliśmy wrzód żołądka jako łagodny, należy on do chorób, które powinny być wcześnie diagnozowane i leczone ze względu na związane z nimi ryzyko.
Diagnoza raka żołądka opiera się na badaniu patologicznym. Dlatego też ocena patologiczna biopsji endoskopowej jest złotym standardem w przypadkach podejrzanych. Rozpoznanie raka żołądka nie może być postawione wyłącznie na podstawie obrazowania TK, wieku, wartości Hb i albumin. Klinicyści powinni być selektywni w ocenie pacjenta. Nie zaleca się wykonywania badania endoskopowego u każdego chorego z dolegliwościami w nadbrzuszu, ponieważ może to prowadzić do zwiększenia wydatków na ochronę zdrowia, straty pracy, powikłań, niepotrzebnego tłoku na wizytach w pracowniach endoskopowych oraz opóźnień w uzyskaniu opieki zdrowotnej przez chorych wymagających pilnej wizyty. Jednakże grubość ściany żołądka, wiek, stężenie albuminy i Hb mogą pozwolić klinicystom na postawienie prognozy i wstępnego rozpoznania podczas oceny pacjenta. Uważamy, że nadanie priorytetu badaniom tych szczególnych pacjentów mogłoby skutecznie zmniejszyć opóźnienia w diagnostyce i leczeniu. W niniejszym badaniu zaobserwowano, że grubość ściany żołądka w badaniu CT, Hb, wiek i wartości albuminy wykazały istotne różnice pomiędzy łagodnymi i złośliwymi grupami badanymi. Parametry te mogą być przydatne w ocenie pacjenta przez lekarza klinicystę, ponieważ mogą przyczynić się do rozpoznania i leczenia pacjenta. Większe prospektywne badania kohortowe, w których grubość ściany żołądka, Hb, wiek i wartości albuminy oprócz objawów klinicznych, takich jak utrata apetytu, utrata masy ciała, nudności i wymioty powinny być brane pod uwagę przy ocenie pacjentów, mogą być przydatne do opracowania schematu algorytmu klinicznego w celu wczesnego wykrywania potencjalnie złośliwych pacjentów.
Nasze badanie ma wady odnoszące się do wszystkich badań retrospektywnych i dlatego ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, do badania włączono tylko pacjentów z podejrzeniem grubości ściany żołądka, natomiast wykluczono tych, u których grubość ściany żołądka była prawidłowa oraz tych, u których w ocenie tomograficznej silnie podejrzewano nowotwór żołądka. Kolejnym ograniczeniem był szeroki przedział wiekowy. Wreszcie, ograniczona liczba pacjentów mogła mieć wpływ na wynik.
.