We współczesnym środowisku naukowym praktyka w dużym stopniu opiera się na dowodach. Jest tak szczególnie w przypadku medycyny, która ma silną tradycję naukową, choć nie mniej silna jest tradycja paternalistycznego podejmowania decyzji przez doświadczonych starszych klinicystów. W tradycyjnym modelu praktykowania medycyny (w tym zdrowia psychicznego) oczekiwano, że baza naukowa lub dowody ustąpią mądrej i przemyślanej, nawet jeśli intuicyjnej, opinii leczącego klinicysty. Ten tradycyjny model uległ transformacji w XX wieku, na różne sposoby, z wielu kierunków i sił. Systematyczne wysiłki „od badań do praktyki” oraz wytyczne ekspertów lub konsensusu, a także wytyczne praktyki klinicznej (CPG) były próbami przełożenia dowodów naukowych na praktykę kliniczną. Nowszy i bardziej wpływowy ruch medycyny opartej na dowodach (EBM) i praktyki opartej na dowodach (EBP) zajmuje zdecydowane stanowisko przeciwko tradycyjnemu modelowi praktyki, w którym oczekuje się, że indywidualna opinia lub mądrość klinicysty ustąpi miejsca dostępnym aktualnym dowodom naukowym lub przynajmniej będzie je w znacznym stopniu uwzględniać. W istocie wykracza ona poza to odwrócenie, włączając zasadę, że praktyka medyczna i opieka zdrowotna jest skoncentrowana na pacjencie, tj. w kategoriach indywidualizacji dowodów i zachęcania do dokonywania osobistych wyborów. Powiedziano, że „EBM zakłada, że preferencje pacjenta, wyrażone jako świadome wybory, zawsze przeważają nad dowodami naukowymi”!1
Cztery podstawowe zasady EBM zostały nakreślone jako (i) wykorzystanie najlepszych dostępnych dowodów naukowych, (ii) indywidualizacja dowodów, (iii) uwzględnienie preferencji pacjenta oraz (iv) poszerzenie wiedzy klinicznej. Tradycyjny model nie wyposażył i nie wyposaża klinicystów w odpowiednią wiedzę specjalistyczną, aby mogli przestrzegać tych zasad, a potrzeba poszerzenia wiedzy klinicznej o szeroki zakres wymaganych umiejętności została również podkreślona.1
EBM polega na wykorzystaniu czterech podstawowych zasad do podejmowania indywidualnych decyzji dotyczących leczenia w każdym przypadku. EBPs odnoszą się do form interwencji w opiece zdrowotnej oraz zdolności do zapewnienia interwencji, które okazały się skuteczne. Innymi słowy, EBP dotyczy stopnia, w jakim poszczególni lekarze, zespoły i oddziały/szpitale stosują i praktykują zasady EBM. Ponadto, opieka zdrowotna oparta na dowodach (EBHC) dotyczy optymalnej dostępności krajowych/prowincjonalnych systemów opieki zdrowotnej, a zatem odnosi się do makro decyzji politycznych dotyczących tworzenia systemów opieki zdrowotnej, które są regulowane przez zasady EBM.
Zastosowanie czterech podstawowych zasad jest wymagane do kierowania podejmowaniem decyzji na różnych poziomach przez poszczególnych klinicystów/zespołów w każdym przypadku dla EBM, przez wydziały/instytucje jako standardowej praktyki dla EBP, a przez systemy opieki zdrowotnej państwa lub kraju dla EBHC. W krótkim czasie ruch ten znalazł szeroką akceptację i stabilność w medycynie i opiece zdrowotnej. Raport Instytutu Medycyny2 podaje podsumowujący opis EBP jako „integrację dowodów z badań naukowych, z wiedzą kliniczną i wartościami pacjenta”, co jest zbyt podstawowe, aby można było je obalić lub nie uznać za drogę naprzód. Potencjał zastosowania tego ruchu w dziedzinie zdrowia psychicznego, zwłaszcza w krajach rozwijających się, jest warty zbadania. Czy jest to odległe marzenie czy wyłaniająca się rzeczywistość?
Zasada korzystania z najlepszych dostępnych dowodów naukowych nie jest całkowicie nowa w dziedzinie zdrowia psychicznego. Równolegle, a czasami niezależnie przed medycyną, dziedzina zdrowia psychicznego generowała i dokumentowała „dowody” poprzez kontrolowane badania, w tym złoty standard dowodów w postaci randomizowanych badań kontrolowanych (RCT). Takie badania były możliwe tylko w przypadku dobrze zdefiniowanych stanów klinicznych, a nie w przypadku szerokiej gamy problemów zdrowia psychicznego. W hierarchii „dowodów” w EBM, poniżej złotego standardu RCT, w tej kolejności, znajdują się badania quasi-eksperymentalne, otwarte badania kliniczne, obserwacje systematyczne i obserwacje niesystematyczne. Duża część obecnej praktyki w psychiatrii klinicznej lub zdrowiu psychicznym opiera się na rodzajach dowodów uznawanych za niższe w hierarchii EBM. Dotyczy to w szczególności terapii psychologicznych i psychospołecznych, z wyjątkiem kilku eleganckich badań w tych metodach leczenia. Z drugiej strony, istnieją metody leczenia o udowodnionej skuteczności, które, jak się wydaje, nie trafiły do praktyki klinicznej. Zadanie wypełnienia luki między „badaniami a praktyką” było ogromne i wydaje się, że rozszerzyło się na EBM dzięki włączeniu kwestii preferencji i udziału pacjenta.
Zadanie wyboru najlepszych dostępnych dowodów i uczynienia ich łatwo dostępnymi dla klinicystów było próbowane przez wiele grup, w tym przez Cochrane collaboration, Schizophrenia Patient Outcome Research Team i Texas Medication Algorithm Project. Zadanie znalezienia i oceny dowodów wcale nie jest łatwe, a powszechne błędy polegają na myleniu CPG z dowodami lub przekonaniu, że programy ustawicznego kształcenia medycznego (CME) lub akredytacja oparta na punktach CME mogą pomóc klinicystom w ocenie dowodów. W bardziej rygorystycznej dziedzinie medycyny te mity zostały obalone. Jest dobrze ugruntowane i widoczne w większej, bardziej energicznej dziedzinie medycyny, że CPG opracowane przez stowarzyszenia zawodowe są niezadowalające i często są opracowywane w celu usprawiedliwienia praktyk ich członków,3 a uczestnictwo w programach CME nie zmienia zachowań klinicystów.4 Trudności w psychiatrii i zdrowiu psychicznym wydają się być bardziej spowodowane ograniczeniami czasowymi i presją związaną z przyjmowaniem większej liczby pacjentów, nawet w warunkach amerykańskich.5 Co więcej, kluczowym elementem w dostępie do dowodów i ich właściwym wykorzystaniu jest wykorzystanie komputerów, warto zauważyć, że nawet w krajach takich jak USA i Wielka Brytania psychiatria „pozostaje powolna w adaptacji do technologii informacyjnej”,6 a psychiatrzy pozostają indywidualnie w tyle za innymi lekarzami w zakresie wykorzystania technologii informacyjnej, statystycznie istotnie,7,8 z wyjątkiem młodszych psychiatrów, którzy używają komputerów w znacznie większym stopniu niż ich starsi koledzy.8
Przydatność RCT jako złotego standardu również była przedmiotem dyskusji. Chociaż argumentowano, że we współczesnej nauce badania RCT stanowią najwyższy poziom dowodów, istnieją obawy, w jaki sposób na dowody może wpływać wsparcie finansowania takich badań przez przemysł farmaceutyczny. W systematycznym przeglądzie badań RCT opublikowanych w latach 1966-2002 stwierdzono, że „systematyczna stronniczość faworyzuje produkty wytwarzane przez firmę finansującą badania. Wyjaśnienia obejmują wybór nieodpowiedniego komparatora dla badanego produktu oraz tendencyjność publikacji. „9 Ostatni gwałtowny wzrost rynku produktów psychofarmakologicznych może tylko jeszcze bardziej spotęgować to zjawisko.
Druga podstawowa zasada indywidualizacji dowodów obejmuje ograniczenia możliwości uogólniania dowodów na każdego pacjenta w zależności od kwestii klinicznych podtypu zaburzenia lub współwystępujących zaburzeń, a także zmiennych kontekstowych, począwszy od wieku, płci, statusu socjoekonomicznego, miejskiego miejsca zamieszkania po kulturę i subkulturę. Fascynujące jest rozważenie, w jaki sposób zasada indywidualizacji dowodów dla każdego pacjenta zostanie zastosowana do wieloosiowego systemu klasyfikacji.
Trzecia podstawowa zasada uwzględniania preferencji pacjenta wynika z medycyny/opieki zdrowotnej skoncentrowanej na pacjencie oraz ruchu konsumenckiego w opiece zdrowotnej i sprawia, że proces wspólnego podejmowania decyzji jest niezbędny. Proces ten, który zachęca pacjentów do wzięcia większej odpowiedzialności za dokonywanie świadomych wyborów i przestrzeganie leczenia, wywołuje u wielu klinicystów wyraźny dyskomfort, jeśli nie obawy, szczególnie w zakresie zdrowia psychicznego.10 Trudności napotykanych w ocenie wspólnego podejmowania decyzji z osobami chorymi psychicznie nie można pomijać; jednocześnie warto zastanowić się, czy tradycyjne wartości i systemy przekonań klinicystów mogą utrudniać możliwość znaczącego partnerstwa z konsumentami usług w zakresie zdrowia psychicznego. Nadzieję budzi podobno udana próba podjęta w USA przez National Alliance of Mentally Ill (NAMI) z udziałem świadczeniodawców i systemów opieki zdrowotnej.11 Doświadczenia NAMI opisano bardziej dla EBP niż dla EBM, gdzie trzeba podejmować konkretne decyzje dotyczące poszczególnych pacjentów/osób. Ponieważ EBM wyraźnie nie pozwoliłoby na stosowanie metod leczenia, których pacjent nie uważa za odpowiednie/korzystne dla siebie, wynika z tego, że prawo do odmowy leczenia jest zbieżne z ruchem EBM. Społeczno-kulturowy kontekst procesu wspólnego podejmowania decyzji w krajach afroazjatyckich będzie musiał być zbadany i zoperacjonalizowany.
Czwarta podstawowa zasada poszerzania wiedzy klinicznej jest kluczowa, ponieważ odnosi się do potrzeby wyposażenia indywidualnych klinicystów i systemów opieki zdrowotnej, aby były w stanie skutecznie świadczyć usługi oparte na pierwszych trzech zasadach. Tradycyjne umiejętności poszczególnych klinicystów i zespołów klinicznych muszą być zróżnicowane i znacznie poszerzone, tak aby obejmowały analizę dowodów naukowych, zastosowanie ich do indywidualnego kontekstu społeczno-kulturowego oraz prowadzenie całego procesu dialogu z pacjentem i rodziną za pomocą skutecznej dwustronnej komunikacji i umiejętności interpersonalnych.12 Włączenie zasad EBM i niezbędnych umiejętności do programu nauczania nowo szkolonych specjalistów jest znacznie prostsze niż zmiana percepcji i stylu funkcjonowania tych, którzy zostali wcześniej przeszkoleni. Próbowano tego dokonać z umiarkowanym powodzeniem w USA, ale wyzwanie leży w krajach rozwijających się, zwłaszcza w służbie zdrowia psychicznego. Nieodpowiedni dostęp/wykorzystanie technologii informacyjnych, wraz z agresywnym marketingiem i promocją ze strony przemysłu farmaceutycznego (międzynarodowego i krajowego), sprawiają, że postrzeganie EBM jest odległym marzeniem.
Z drugiej strony, ewoluujące trendy społeczne, ekonomiczne i prawne w krajach rozwijających się, które są podobne do trendów w krajach rozwiniętych, prawdopodobnie sprawią, że ruch na rzecz EBM i EBP będzie nieunikniony i nieuchronny. Naukowa wykonalność i etyczna poprawność tego ruchu musi być uznana za wyłaniającą się rzeczywistość. Wydaje się, że potrzeba podjęcia autentycznej próby na wszystkich poziomach w kierunku wdrożenia zasad EBP, w takim zakresie, w jakim jest to możliwe, jest imperatywem społeczno-politycznym. Rzeczywiście, pozornie odległe marzenie o EBM, EBP i EBHC może być sensownie zsyntetyzowane z wyłaniającą się rzeczywistością tego imperatywu, tak aby marzenie to zostało spełnione! Orientacja na EBP i wszechobecne liberalne aromatyzowanie usług psychiatrycznej opieki zdrowotnej zasadami EBP może być pierwszym krokiem w kierunku urzeczywistnienia tego marzenia. Dziedzina zdrowia psychicznego w krajach rozwijających się dobrze by zrobiła, gdyby była w stanie zacząć od tego skutecznie. Zmiana paradygmatu podejścia i modyfikacja wzorców zachowań wymaganych od świadczeniodawców, decydentów, konsumentów i ich rodzin, a także aktywistów, w celu przekształcenia wyłaniającej się rzeczywistości EBP w marzenie, które może być w pełni zrealizowane, są ogromne i rozsądnie będzie nie oczekiwać zbyt wiele zbyt szybko lub pozwolić na samozadowolenie, że tak się nie stanie. To usługodawcy, konsumenci i ich rodziny muszą pracować razem, aby przekształcić wyzwanie w szansę.
.