Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Leo P. Semes
Do kliniki okulistycznej zgłosił się 42-letni biały mężczyzna ze skargami na plamkę agray w centrum widzenia w lewym oku przez ostatnie 2 dni.Dodatkowo pacjent zgłosił ból w „oczodole” w lewym oku podczas patrzenia w skrajnie lewą i skrajnie prawą stronę. Nie odnotowano żadnych innych dolegliwości fizycznych.
Powiedział, że brał jedną tabletkę ezetimibu/simwastatyny 10/40 mg na hipercholesterolemię i 81 mg aspiryny w celu zapobiegania chorobom serca oraz stosował miejscowy szamponketokonazol 2% na łupież. Wszystkie leki były przepisywane od co najmniej 2 lat. Dodatkowo, zgłosił, że jest zapalonym łowcą jeleni; powiedział, że był w terenie na polowaniu kilka razy w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Nie przypominał sobie, aby został ugryziony przez kleszcza, nie zauważył też żadnych zmian typu „bycze oko” na swoim ciele.
Najlepsza skorygowana ostrość wzroku pacjenta wynosiła 20/20 w prawym oku i brak percepcji światła centralnie w lewym oku.
 Lewy nerw wzrokowy. |
 Nerw wzrokowy prawy. Obrazy: Feeser MD
|
 Pole widzenia lewego oka. |
 Pole widzenia prawego oka. |
Mięśnie zewnątrzgałkowe w obu oczach wykazywały pełny zakres ruchu, z dyskomfortem w „tylnej części lewego oka” odnotowanym podczas patrzenia w skrajne prawo i lewo. Pola konfrontacji były pełne do liczenia palców w obu oczach. Źrenice były równe, okrągłe i reaktywne na światło bez wykrywalnego wady źrenic. IOP wynosiło 14 mm Hg w każdym oku. Badanie w lampie szczelinowej przedniego odcinka było bez zmian w obu oczach.
Wykonano rozszerzone badanie dna oka, które ujawniło, że nerw wzrokowy w lewym oku miał obrzęk z niewyraźnymi granicami zauważonymi w aspekcie asalnym. Prawy nerw wzrokowy był normalny w wyglądzie. W obu oczach obserwowano spontaniczną pulsację żylną.
Wydruk z tomografii komputerowej wykazujący zwiększoną grubość obręczy neurosiatkówkowej w lewym oku.
 Trójwymiarowy skan OCT lewego nerwu wzrokowego. |
 Trójwymiarowa tomografia OCT prawego nerwu wzrokowego. |
Zleciłem badanie pola widzenia 30-2 SITA FAST obu oczu. Prawe pole widzenia wykazało ogólne łagodne obniżenie wrażliwości wzrokowej, podczas gdy lewe oko wykazało znaczące defekty pola widzenia, szczególnie w obszarze widzenia centralnego.
Zleciłem optyczną koherentną tomografię nerwów wzrokowych obu oczu, która dodatkowo wykazała znaczące pogrubienie obręczy neurosiatkówkowej w lewym oku. Średnia grubość brzegu neurosiatkówkowego nerwu wzrokowego w oku lewym wynosiła 800 µm, a w oku prawym 400 µm. Significant thickening of thenerve fiber layer in the left eye was noted in the superior and nasalquadrant.
What is your diagnosis?
Gray spot
Michael E. Feeser
Diagnozy różnicowe obejmują: niedokrwienną neuropatię wzrokową, ostry obrzęk mózgu, ciężkie nadciśnienie systemowe, guz oczodołu uciskający nerw wzrokowy, wewnątrzczaszkową masę uciskającą aferentną drogę wzrokową, dziedziczną neuropatię wzrokową Lebera i toksyczną neuropatię wzrokową. Na podstawie objawów klinicznych i aktualnych wyników badań rozpoznałem u pacjenta zapalenie nerwu wzrokowego.
Zapalenie, demielinizacja
Większość pacjentów z demielinizacyjnym zapaleniem nerwu wzrokowego jest w wieku od 20 do 45 lat. Przypuszczalną patologią zapalenia nerwu wzrokowego jest zapalenie i demielinizacja nerwu wzrokowego. Aktywowane obwodowe komórki T migrują przez barierę krew-mózg i uwalniają mediatory zapalne, co prowadzi do śmierci neuronów i zwyrodnienia aksonalnego.
MRI oczodołu z kontrastem pokazujący ogniskowe pogrubienie nerwu wzrokowego w lewym oku.
Optyczne zapalenie nerwu wzrokowego można podzielić na cztery kategorie w zależności od miejsca zajęcia: retrobulbar optic neuritis, w którym nerw wzrokowy ma nieprawidłowy wygląd; papillitis, w którym tarcza nerwu wzrokowego jest obrzęknięta; perineuritis, które obejmuje raczej osłonkę nerwu wzrokowego niż miąższ nerwu wzrokowego; oraz neuroretinitis, które obejmuje klasyczną „gwiaździstą” postać wysięków plamkowych obok obrzęku nerwu wzrokowego.
Retrobulbar neuritis i papillitis są najczęściej związane ze stwardnieniem rozsianym, podczas gdy perineuritis i neuroretinitis są częściej związane z etiologią zakaźną lub zapalną. Częstość występowania zapalenia nerwu wzrokowego jest najwyższa w populacjach położonych na wyższych szerokościach geograficznych (np. północne Stany Zjednoczone i południowa Australia), co sugeruje, że może to mieć związek z niższym poziomem ekspozycji na słońce i związanym z tym niedoborem witaminy D. Biali o pochodzeniu północnoeuropejskim są ośmiokrotnie bardziej narażeni na zapalenie nerwu wzrokowego niż czarni i Azjaci.
Leczenie
W badaniu Optic Neuritis Treatment Trial, leczenie dożylnym podawaniem metyloprednizolonu powodowało szybszy powrót wzroku do normy, co może być ważne dla pacjentów jednoocznych, pacjentów ze znaczną obustronną utratą wzroku oraz osób wykonujących zawody wymagające wysokiego poziomu ostrości widzenia obuocznego. Jednakże, wynik wizualny jest taki sam po 6 miesiącach dla pacjentów leczonych dożylnie metyloprednizolonem w porównaniu z tymi, którzy nie są leczeni.
Kilka małych badań wykazało, że simwastatyna może zapewnić pozytywne efekty terapeutyczne u pacjentów z rozpoznaniem zapalenia nerwu wzrokowego, jak również potencjalne zastosowania terapeutyczne w stwardnieniu rozsianym.
Ryzyko stwardnienia rozsianego
W przypadku braku jakichkolwiek zmian na wyjściowym MRI mózgu, pacjenci z zapaleniem nerwu wzrokowego mają 25% szans na rozwój stwardnienia rozsianego (MS) w ciągu 15 lat. Z obecnością jednej zmiany, tamto prawdopodobieństwo skacze do 60%.Poziomy witaminy D mniej niż 30 ng/mL też były pokazane by positivelycorrelate ze zwiększonym ryzykiem rozwoju stwardnienia rozsianego. W jednym studydealing z białą populacją, ryzyko rozwoju stwardnienia rozsianego było 51% wyższe dlaindywidualistów z poziomami 25-hydroksywitaminy D mniej niż 30 ng/mL w porównaniu doindywidualistów z poziomami większymi niż 40 ng/mL.
Effect na warstwie włókien nerwowych
OCT dostarcza obiektywne środki by określić ilościowo ilość aksonalnej straty inthe warstwy włókien nerwowych jako rezultat zapalenia nerwu wzrokowego. W jednym z badań 74% pacjentów z ostrym zapaleniem nerwu wzrokowego wykazało ścieńczenie warstwy włókien nerwowych w ciągu 3 miesięcy od początkowego zdarzenia.
Postępowanie z pacjentem
Diagnozowałem u pacjenta zapalenie brodawek w lewym oku i omówiłem opcję dożylnego leczenia steroidami. Pacjent nie zdecydował się na takie leczenie. Zleciłem rezonans magnetyczny mózgu i oczodołu bez i z kontrastem, który ujawnił ogniskowe centralne wzmocnienie obejmujące wstawkę lewego nerwu wzrokowego w lewym oku, ale bez zmian w istocie białej mózgu lub masach wewnątrzczaszkowych.
Zleciłem również poziom 25-hydroksywitaminy D i badania laboratoryjne w celu wykrycia przeciwciał dla Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilium i Ehrlichia chaffeensis, wszystkich potencjalnych źródeł choroby z Lyme.Testy na obecność przeciwciał Lyme dały wynik negatywny. Jednakże, jego poziom witaminy D wynosił9.5 ng/mL, wskazując na znaczny niedobór witaminy D.
Zacząłem podawać mu witaminę D bez recepty, 5,000 IU tabletek dziennie, i we współpracy z jego lekarzem pierwszego kontaktu rozpocząłem przyjmowanie 50,000 IU D2 (ergocalcife) kapsułek tygodniowo. Skierowałem go do jego kierownika podstawowej opieki zdrowotnej w celu przeprowadzenia pełnego badania fizykalnego. Pacjent był śledzony co tydzień za pomocą skanów OCT nerwu wzrokowego i pól widzenia, a ja zamówiłem powtórne badania krwi na witaminę D za 3 miesiące.
- Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
- Costello F. Oceniający użycie optycznej koherentnej tomografii w zapaleniu nerwu wzrokowego. Stwardnienie rozsiane Międzynarodowe. March 22, 2011, doi:10.1155/2011/148394.
- Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Ophthalmic diagnoses in the ED: Optic neuritis. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
- Johnston MV. Demyelinating disorders of the CNS. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
- Munger KI. Serum 25-hydroksywitamina D poziomy i ryzyko stwardnienia rozsianego. J Am Med Assoc. 2006;296:2832-2838.
- Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Optic neuritis. Eye. 2011;25:833-842.
- Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optic neuritis w Afroamerykanów. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
- Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Autoimmune T cell repertoire in optic neuritis and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:544-551.
- Michael E. Feeser, OD, FAAO, jest oficerem marynarki wojennej w służbie czynnej służącym jako szef Wydziału Optometrii w Naval Health Clinic w Patuxent River, Md. Na tym stanowisku pełnił funkcję przewodniczącego personelu medycznego dla 43 lekarzy różnych specjalności w czterech klinikach oddziału medycznego Marynarki Wojennej. Z doktorem Feeserem można skontaktować się pod adresem Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
- Edited by Leo P. Semes, OD, profesor optometrii, University of Alabama at Birmingham i członek Primary Care Optometry News Editorial Board. Można się z nim skontaktować pod adresem 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.