Ospa małpia jest wirusową chorobą odzwierzęcą (wirus przenoszony na ludzi ze zwierząt) z objawami podobnymi do tych obserwowanych w przeszłości u chorych na ospę wietrzną, chociaż klinicznie jest mniej ciężka. Wraz z eradykacją ospy wietrznej w 1980 roku i zaprzestaniem szczepień przeciwko ospie wietrznej, stał się on najważniejszym ortopoksy-wirusem. Ospa małpia występuje w Afryce Środkowej i Zachodniej, często w pobliżu tropikalnych lasów deszczowych.
Ogniska
Ospa małpia u ludzi została po raz pierwszy zidentyfikowana u ludzi w 1970 roku w Demokratycznej Republice Konga (wówczas znanej jako Zair) u 9-letniego chłopca w regionie, w którym ospa została wyeliminowana w 1968 roku. Od tego czasu większość przypadków zgłoszono z wiejskich, deszczowych regionów Basenu Konga, szczególnie w Demokratycznej Republice Konga, gdzie uważa się ją za endemiczną.
Od 1970 roku przypadki ospy małpiej u ludzi zgłoszono z 11 krajów afrykańskich – Beninu, Kamerunu, Republiki Środkowoafrykańskiej, Demokratycznej Republiki Konga, Gabonu, Wybrzeża Kości Słoniowej, Liberii, Nigerii, Republiki Konga, Sierra Leone i Sudanu Południowego. W 2017 roku Nigeria doświadczyła największego udokumentowanego wybuchu epidemii, 40 lat po ostatnim potwierdzonym przypadku. Prawdziwe obciążenie małpią ospą nie jest znane. Na przykład w latach 1996-97 podejrzewano duże ognisko ospy małpiej w Demokratycznej Republice Konga, w którym jednak odnotowano niższą śmiertelność przypadków i wyższy niż zwykle odsetek ataków. Niektóre próbki pobrane od pacjentów były pozytywne dla wirusa varicella, a niektóre zawierały zarówno wirus varicella jak i wirus ospy małpiej. Zbieżne ogniska ospy wietrznej i małpiej mogą wyjaśniać zmianę dynamiki transmisji w tym przypadku.
Wirus został wyeksportowany z Afryki kilka razy. Wiosną 2003 roku przypadki ospy małpiej zostały potwierdzone w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Większość pacjentów miała bliski kontakt z domowymi pieskami preriowymi, które zostały zarażone przez afrykańskie gryzonie, które zostały przywiezione do kraju z Ghany. Ostatnio małpia ospa została przeniesiona do Izraela we wrześniu 2018 roku, do Wielkiej Brytanii we wrześniu 2018 roku i grudniu 2019 roku oraz do Singapuru w maju 2019 roku przez podróżnych z Nigerii, którzy zachorowali na małpią ospę po przyjeździe. Pracownik służby zdrowia został zakażony i zachorował.
Zidentyfikowano dwa odrębne klady genetyczne wirusa – klady Kotliny Konga i klady Afryki Zachodniej – przy czym stwierdzono, że ten pierwszy jest bardziej zjadliwy i przenoszony. Uważa się, że geograficzny podział między tymi dwoma kladami znajduje się w Kamerunie, ponieważ jest to jedyny kraj, w którym wykryto oba klady wirusa ospy małpiej.
Przenoszenie
Zakażenie w przypadkach wskaźnikowych wynika z bezpośredniego kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi lub zmianami skórnymi lub śluzówkowymi zakażonych zwierząt. W Afryce dowody na zakażenie wirusem ospy małpiej znaleziono u wielu zwierząt, w tym u wiewiórek linowych, wiewiórek drzewnych, szczurów kłusowników gambijskich, popielic, różnych gatunków małp i innych. Naturalny rezerwuar małpiej ospy nie został jeszcze zidentyfikowany, choć najbardziej prawdopodobne jest występowanie gryzoni. Spożywanie nieodpowiednio przyrządzonego mięsa i innych produktów zwierzęcych pochodzących od zakażonych zwierząt jest możliwym czynnikiem ryzyka.
Przenoszenie choroby z człowieka na człowieka jest stosunkowo ograniczone. Do zakażenia może dojść w wyniku bliskiego kontaktu z wydzielinami z dróg oddechowych, zmianami skórnymi osoby zakażonej lub niedawno skażonymi przedmiotami. Przeniesienie za pośrednictwem kropelkowych cząstek oddechowych wymaga zazwyczaj długotrwałego kontaktu twarzą w twarz, co naraża na większe ryzyko pracowników służby zdrowia i członków gospodarstw domowych aktywnych przypadków. Najdłuższy udokumentowany łańcuch przenoszenia w społeczności obejmował sześć kolejnych zakażeń z jednej osoby na drugą. Przeniesienie może również nastąpić przez łożysko z matki na płód (małpia ospa wrodzona).
Objawy i symptomy
Okres inkubacji (okres od zakażenia do wystąpienia objawów) małpiej ospy wynosi zazwyczaj od 6 do 13 dni, ale może wynosić od 5 do 21 dni.
Zakażenie można podzielić na dwa okresy:
- okres inwazji (trwa od 0 do 5 dni) charakteryzujący się gorączką, silnym bólem głowy, limfadenopatią (obrzęk węzłów chłonnych), bólem pleców, mialgią (bóle mięśni) i silną astenią (brak energii). Limfadenopatia jest charakterystyczną cechą ospy małpiej w porównaniu z innymi chorobami, które początkowo mogą wydawać się podobne (ospa wietrzna, odra, ospa wietrzna).
- Wysypka skórna rozpoczyna się zwykle w ciągu 1-3 dni od pojawienia się gorączki. Wysypka jest bardziej skoncentrowana na twarzy i kończynach niż na tułowiu. Obejmuje twarz (w 95% przypadków) oraz dłonie i podeszwy stóp (w 75% przypadków). Dotknięte są również błony śluzowe jamy ustnej (w 70% przypadków), narządy płciowe (30%), spojówki (20%), a także rogówka. Wysypka rozwija się kolejno od plamek (zmian o płaskiej podstawie), przez grudki (lekko uniesione, twarde zmiany), pęcherzyki (zmiany wypełnione przezroczystym płynem), krosty (zmiany wypełnione żółtawym płynem), aż do wysychających i odpadających skorup. Liczba zmian waha się od kilku do kilku tysięcy. W ciężkich przypadkach zmiany mogą się powiększać, aż do odwarstwienia dużych fragmentów skóry.
Ospa małpia jest zwykle chorobą samoograniczającą się, z objawami trwającymi od 2 do 4 tygodni. Ciężkie przypadki występują częściej u dzieci i są związane z zakresem ekspozycji na wirusa, stanem zdrowia pacjenta i charakterem powikłań. Powikłania ospy małpiej mogą obejmować wtórne zakażenia, zapalenie oskrzeli i płuc, posocznicę, zapalenie mózgu i zakażenie rogówki z następującą po nim utratą wzroku.
Ludzie mieszkający na terenach zalesionych lub w ich pobliżu mogą być pośrednio lub w niewielkim stopniu narażeni na kontakt z zakażonymi zwierzętami, co może prowadzić do subklinicznego (bezobjawowego) zakażenia.
Zawartość przypadków śmiertelnych ospy małpiej waha się od 0 do 11% w populacji ogólnej i jest wyższa wśród małych dzieci. Ponadto osoby młodsze niż 40 lub 50 lat (w zależności od kraju) mogą być bardziej podatne na ospę wietrzną w wyniku zaprzestania rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej na całym świecie po jej eradykacji.
Diagnostyka
Kliniczna diagnostyka różnicowa, którą należy wziąć pod uwagę, obejmuje inne choroby wysypkowe, takie jak ospa wietrzna, odra, bakteryjne zakażenia skóry, świerzb, kiła i alergie związane z lekami. Limfadenopatia w fazie prodromalnej choroby może być cechą kliniczną pozwalającą na odróżnienie ospy wietrznej od ospy wietrznej lub ospy wietrznej. Jeśli podejrzewa się ospę małpią, pracownicy służby zdrowia powinni pobrać odpowiednią próbkę i bezpiecznie przetransportować ją do laboratorium o odpowiednich możliwościach. Potwierdzenie ospy małpiej zależy od rodzaju i jakości próbki oraz rodzaju badania laboratoryjnego. Dlatego też, próbki powinny być pakowane i wysyłane zgodnie z krajowymi i międzynarodowymi wymaganiami. Łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) jest preferowanym testem laboratoryjnym ze względu na jego dokładność i czułość. W tym celu, optymalne próbki diagnostyczne dla ospy małpiej pochodzą ze zmian skórnych – dach lub płyn z pęcherzyków i krost oraz suche skorupy. Jeśli jest to wykonalne, można wykonać biopsję. Próbki ze zmian skórnych muszą być przechowywane w suchych, sterylnych probówkach (bez podłoża do transportu wirusów) i przechowywane w niskiej temperaturze. Badania krwi metodą PCR są zwykle niejednoznaczne z powodu krótkiego czasu trwania wiremii w stosunku do czasu pobrania próbki po wystąpieniu objawów i nie powinny być rutynowo pobierane od pacjentów.
Ponieważ ortopokswirusy są serologicznie reaktywne krzyżowo, metody wykrywania antygenów i przeciwciał nie zapewniają potwierdzenia specyficznego dla ospy małp. Metody serologii i wykrywania antygenów nie są zatem zalecane do diagnozowania lub badania przypadków, w których zasoby są ograniczone. Dodatkowo, niedawne lub odległe szczepienia szczepionką Vaccinia (np. osoby zaszczepione przed eradykacją ospy wietrznej lub niedawno zaszczepione z powodu podwyższonego ryzyka, takie jak personel laboratoriów ortopoksynowych) mogą prowadzić do fałszywie dodatnich wyników.
W celu interpretacji wyników badań, bardzo ważne jest, aby wraz z próbkami dostarczyć informacje o pacjencie, w tym: a) datę wystąpienia gorączki, b) datę wystąpienia wysypki, c) datę pobrania próbki, d) aktualny stan osoby (stadium wysypki), oraz e) wiek.
Leczenie i szczepionka
Nie ma obecnie zalecanego specyficznego leczenia ospy małpiej. W kilku badaniach obserwacyjnych wykazano, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej szczepionką vaccinia jest w około 85% skuteczne w zapobieganiu ospie wietrznej. Tak więc wcześniejsze szczepienie przeciwko ospie wietrznej w dzieciństwie może skutkować łagodniejszym przebiegiem choroby.
Jednakże obecnie oryginalne (pierwszej generacji) szczepionki przeciwko ospie wietrznej nie są już dostępne dla ogółu społeczeństwa. Nowsza szczepionka oparta na szczepionce została zatwierdzona do zapobiegania ospie wietrznej i małpiej w 2019 r. i również nie jest jeszcze powszechnie dostępna w sektorze publicznym.
Naturalny gospodarz wirusa ospy małpiej
Różne gatunki zwierząt zostały zidentyfikowane jako podatne na zakażenie wirusem ospy małpiej poprzez eksperymenty laboratoryjne, ogniska wśród zwierząt żyjących w niewoli i badania terenowe. Dotyczy to wiewiórek linowych, wiewiórek drzewnych, gambijskich szczurów kłusowników, popielic, naczelnych i innych gatunków. Nadal istnieją wątpliwości dotyczące naturalnej historii wirusa i potrzebne są dalsze badania w celu zidentyfikowania dokładnego rezerwuaru(ów) wirusa ospy małpiej i sposobu jego utrzymywania się w przyrodzie.
Zapobieganie
Podnoszenie świadomości czynników ryzyka i edukowanie ludzi na temat środków, które mogą podjąć w celu zmniejszenia narażenia na wirusa jest główną strategią zapobiegania ospie małpiej. Obecnie prowadzone są badania naukowe mające na celu ocenę możliwości i celowości stosowania szczepionki vaccinia w zapobieganiu i zwalczaniu ospy małpiej. Niektóre kraje posiadają lub opracowują politykę stosowania szczepionki vaccinia w celu zapobiegania zakażeniom, na przykład u personelu laboratoryjnego i pracowników służby zdrowia, którzy mogą być narażeni na ekspozycję.
Zmniejszanie ryzyka przenoszenia chorób odzwierzęcych
Większość zakażeń u ludzi jest wynikiem pierwotnego przeniesienia zakażenia ze zwierzęcia na człowieka. Należy unikać niezabezpieczonego kontaktu z dzikimi zwierzętami, zwłaszcza chorymi lub martwymi, w tym z ich mięsem, krwią i innymi częściami. Dodatkowo, wszystkie pokarmy zawierające mięso zwierząt lub ich części muszą być dokładnie ugotowane przed spożyciem.
Zmniejszanie ryzyka przeniesienia zakażenia z człowieka na człowieka
Nadzór i szybka identyfikacja nowych przypadków jest krytyczna dla opanowania epidemii. Podczas epidemii ospy małpiej u ludzi, bliski kontakt z chorymi na ospę małpią jest najbardziej znaczącym czynnikiem ryzyka zakażenia wirusem ospy małpiej. Pracownicy służby zdrowia i członkowie gospodarstw domowych są bardziej narażeni na ryzyko zakażenia.
Pracownicy służby zdrowia opiekujący się pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem wirusem ospy małpiej, lub zajmujący się próbkami od nich, powinni wdrożyć standardowe środki ostrożności w zakresie kontroli zakażeń. Jeśli to możliwe, do opieki nad pacjentem powinny być wybrane osoby uprzednio zaszczepione przeciwko ospie wietrznej.
Próbki pobrane od ludzi i zwierząt z podejrzeniem zakażenia wirusem ospy małpiej powinny być obsługiwane przez przeszkolony personel pracujący w odpowiednio wyposażonych laboratoriach. Próbki od pacjentów muszą być bezpiecznie przygotowane do transportu w potrójnym opakowaniu zgodnie z wytycznymi WHO dotyczącymi transportu substancji zakaźnych (kategoria A).
Zapobieganie rozprzestrzenianiu się ospy małpiej poprzez ograniczenia w handlu zwierzętami
Niektóre kraje wprowadziły przepisy ograniczające import gryzoni i zwierząt naczelnych.
Zwierzęta trzymane w niewoli, które są potencjalnie zakażone ospą małpią powinny być odizolowane od innych zwierząt i poddane natychmiastowej kwarantannie. Wszystkie zwierzęta, które mogły mieć kontakt z zakażonym zwierzęciem powinny być poddane kwarantannie, traktowane z zachowaniem standardowych środków ostrożności i obserwowane pod kątem objawów ospy małpiej przez 30 dni.
Jak ospa małpia ma się do ospy prawdziwej
Kliniczny obraz ospy małpiej przypomina ospę prawdziwą, pokrewną infekcję ortopoksowirusową, która została wyeliminowana na całym świecie. Ospa wietrzna była łatwiej przenoszona i częściej kończyła się śmiercią, ponieważ około 30% pacjentów umierało. Ostatni przypadek naturalnie nabytej ospy wietrznej wykryto w 1977 r., a w 1980 r., po przeprowadzeniu globalnej kampanii szczepień, ospę uznano za zwalczoną na całym świecie. Minęło 40 lat lub więcej, odkąd wszystkie kraje zaprzestały rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej szczepionką opartą na szczepionce. Ponieważ szczepionka vaccinia chroniła również przed ospą małpią w Afryce Zachodniej i Środkowej, nieszczepione populacje są obecnie również bardziej podatne na zakażenie wirusem ospy małpiej.
Ponieważ ospa nie występuje już naturalnie, globalny sektor ochrony zdrowia pozostaje czujny na wypadek, gdyby mogła pojawić się ponownie poprzez mechanizmy naturalne, wypadek w laboratorium lub celowe uwolnienie. Aby zapewnić globalną gotowość na wypadek ponownego pojawienia się ospy, opracowywane są nowsze szczepionki, środki diagnostyczne i przeciwwirusowe. Nowa szczepionka vaccinia trzeciej generacji została obecnie zatwierdzona do zapobiegania ospie wietrznej i małpiej. Opracowywane są również środki przeciwwirusowe. Mogą one obecnie okazać się również przydatne w zapobieganiu i zwalczaniu ospy małpiej.
Odpowiedź WHO
WHO wspiera państwa członkowskie w zakresie nadzoru, gotowości i działań związanych z reagowaniem na wybuch epidemii ospy małpiej w krajach dotkniętych chorobą.
.