Niedrożność drogi odpływu z lewej komory w echokardiografii (różnicowanie)

Drożność drogi odpływu z lewej komory (LVOT) opisuje stan, w którym odpływ krwi z lewej komory do krążenia systemowego jest utrudniony w trakcie pokonywania anatomicznej LVOT do łuku aorty. Badanie echokardiograficzne, szczególnie z zastosowaniem Dopplera spektralnego, może być wykorzystane do określenia etiologii, towarzyszących anomalii oraz oceny wpływu zwiększonego siłą rzeczy obciążenia następczego na lewą komorę 2.

Diagnostyka różnicowa może być zawężona w oparciu o dane demograficzne pacjenta i jest powszechnie dzielona w oparciu o zaangażowaną strukturę anatomiczną, jak również odpowiedź powiązanego gradientu na lokalne środowisko hemodynamiczne.

Patologia

Strukturalna i funkcjonalna asymetria LVOT tworzy strukturalne podłoże dla niedrożności LVOT. Przedni płatek zastawki mitralnej i przegroda międzykomorowa ograniczają anatomiczną drogę odpływu lewej komory, przez którą wyrzucana jest objętość wyrzutowa z przewagą przepływu laminarnego. Jeśli droga odpływu jest zwężona w stosunku do odbieranego przez nią przepływu, prędkość płynu musi wzrosnąć, a ciśnienie ulec obniżeniu. To ostatnie może skutkować zassaniem przedniego płatka zastawki mitralnej do drogi odpływu, co utrudnia przepływ, a to pierwsze może skutkować przepływem turbulentnym, zarówno zmniejszając przepływ do przodu, jak i zwiększając ilość energii niezbędnej do utrzymania przepływu 3.

Zgodnie z powyższym struktura drogi odpływu lewej komory nie powinna być rozpatrywana w oderwaniu od innych czynników, a uwzględnienie kontekstu hemodynamicznego jest niezbędne do określenia zarówno przyczyny, jak i znaczenia niedrożności LVOT. Przykłady zmiennych, które wpływają na hemodynamikę, a zatem mogą wpływać na obecność lub stopień niedrożności, obejmują:

• podawanie płynów
  • zwiększone obciążenie wstępne
• podawanie wazopresorów
  • zwiększone obciążenie następcze
• manewr Valsalvy
  • zmniejszone obciążenie wstępne w fazie wysiłku

.

• podawanie inotropów
  • zwiększenie kurczliwości
• podawanie azotanu amylu
  • zmniejszenie obciążenia następczego

Dynamiczne obstrukcje LVOT będą prowokowane i/lub nasilane przez zmniejszone obciążenie wstępne, zmniejszenie obciążenia wstępnego, zmniejszenie obciążenia następczego i zwiększenie kurczliwości, i będą łagodzone przez zwiększenie obciążenia wstępnego.

Cechy radiograficzne

Echokardiografia

Anatomiczna lokalizacja niedrożności, przy braku sugestywnych cech w trybie B-mode, może być sugerowana przez aliased flow przy użyciu color-flow Doppler, a bardziej precyzyjnie zlokalizowana przez określenie prędkości przepływu według lokalizacji przy użyciu pulsacyjnej fali dopplerowskiej.

Droga odpływu lewej komory powinna być oglądana jako część kompleksowego protokołu echokardiografii przezklatkowej, z następową echokardiografią przezprzełykową, jeśli ta pierwsza jest niewystarczająca. Odpowiednie okna przezklatkowe i ocena istotnych cech obejmują;

• okno przymostkowe
  • widok w osi długiej (PLAX)
    • ważne dla rozpoznania asymetrycznego przerostu przegrody międzykomorowej (ASH) i przedniego ruchu skurczowego (SAM) przedniego płatka zastawki mitralnej
    • pomiar średnicy LVOT
      • normalny zakres pomiędzy 1.6 do 2.4 cm
    • wykorzystanie M-mode zapewnia lepszą rozdzielczość czasową niż B-mode, pozwala na niemal równoległe badanie dopplerowskie LVOT
    • doppler fali ciągłej pozwala na pomiar prędkości szczytowej i średniej
      • prędkość szczytową oblicza się za pomocą równania Bernoulliego
      • prędkość średnią można uzyskać za pomocą całki czasowej prędkości (uśrednione prędkości punktowe w czasie wyrzutu), co wymaga prześledzenia obwiedni widma
    • doppler fali pulsacyjnej umożliwia lokalizację prędkości
      • objętość próbki powinna być umieszczona tuż przy zastawce aortalnej, idealnie w miejscu pomiaru LVOT
        • „kliknięcie zamykające” zastawki powinno być uwidocznione z minimalnym poszerzeniem widma i bez „kliknięcia otwierającego”

Diagnostyka różnicowa może być następnie sformułowana poprzez zwrócenie uwagi na lokalizację niedrożności i dotkniętych nią struktur, jak również kontekst fizjologiczny, w którym niedrożność występuje;

• niedrożność podzastawkowa
  • niedrożność utrwalona
    • zwężenie zastawki aortalnej
      • echokardiografia przezprzełykowa jest lepsza w wykrywaniu błony podaortalnej
      • można ją sklasyfikować jako mięśniową, włóknistą, lub mieszana
      • najlepiej widoczna w projekcji koniuszkowej trzy- lub pięciojamowej, jako obwodowy pierścień echogeniczny lub dyskretna wypukłość
      • obwiednia dopplerowska fali ciągłej wykaże wczesny lub środkowy szczyt skurczowy, który nie zmienia się przy manewrach dynamicznych, zgodnie z ustaloną fizjologią obstrukcji 5
  • obstrukcja dynamiczna
    • kardiomiopatia przerostowa obturacyjna
      • obstrukcja jest w anatomicznej drodze odpływu lewej komory
      • przerost przegrody międzykomorowej może strukturalnie zwężać drogę
      • przedni płatek zastawki mitralnej może wykazywać skurczowy ruch przedni (SAM)
        • stopień niedrożności wzrasta w czasie skurczu, w związku z tym obwiednia dopplerowska jest późno opadająca
          • szeroka podstawa obwiedni pozwala odróżnić ją od gradientów wewnątrzwłośniczkowych, które są wąskie i późno opadające
        • ecentryczne, tylny strumień niedomykalności mitralnej wspólny
      • stany hiperdynamiczne
        • ostry zawał mięśnia sercowego 2
          • związane z asymetrycznym przerostem przegrody międzykomorowej i niską objętością wewnątrzkomorową
          • hiperdynamiczne segmenty podstawne przednio-przegrodowe i dolno-boczne mięśnia sercowego segmenty
          • powiązane regionalne nieprawidłowości kurczliwości w typowej dystrybucji naczyniowej
        • wstrząs septyczny 3
        • nadmiar katecholaminergiczny 1
        • hipowolemia
      • kardiomiopatia takotsubo
        • dyskineza koniuszkowa z hiperdynamicznymi segmentami podstawnymi
• zastawkowa niedrożność zastawek
  • zwężenie zastawki aortalnej
    .
    • zwyrodnieniowo-wapienna
      • rozproszone zwapnienia płatków z zajęciem korzenia aorty
    • dwudzielna zastawka aortalna
      .
      • ecentryczna koaptacja płatków zastawki
      • elipsoidalny otwór zastawki aortalnej
      • rozkurczowe wypadanie płatków
      • zależny strumień niedomykalności aortalnej skierowany do tyłu
    • reumatyczne
      • trójkątny otwór zastawki aortalnej
      • pogrubienie płatków, preferencyjnie obejmujące brzegi płatka
      • ograniczone wychylenie płatka
      • zawierająca często zastawkę mitralną
• nad zastawkowa niedrożność
  • nad zastawkowe zwężenie aorty
    • segmentalne
      • typowo pojawia się jako echogeniczny pierścień w miejscu połączenia zatokowo-przedsionkowego, nadając aorcie zstępującej wygląd „klepsydry”
    • rozlane
      • zwężenie aorty wstępującej od połączenia zatokowo-przedsionkowego

.