Leczenie zespołu cieśni kanału nadgarstka: Orteza noszona w nocy, zapewniająca powolne i trwałe rozciąganie napiętych struktur aponeurotycznych zwiększających napięcie tunelu nadgarstka, może pozwolić na uniknięcie operacji i późniejszej fizykoterapii.
Zespół cieśni kanału nadgarstka (CTS) jest często określany jako zaburzenie związane z powtarzającym się naprężeniem lub skumulowanym zaburzeniem urazowym z powodu powtarzających się sił, które działają jako katalizator tego stanu. Został on różnie sklasyfikowany jako choroba, schorzenie, zaburzenie, zespół i/lub uraz.
Nadal nie ma pewności co do jego prawdziwego pochodzenia lub genezy, a wyniki badań przynoszą sprzeczne wnioski. Wiele osób ma tendencję do kojarzenia CTS przede wszystkim z sytuacjami zawodowymi, ale, co zaskakujące, występuje on w równym stopniu jako CTS niezwiązany z pracą lub przypadkowy. Zespół cieśni nadgarstka jest problemem, który ma ogromne znaczenie pod względem kosztów bezpośrednich i pośrednich, a częstość jego występowania wydaje się rosnąć, zwłaszcza jako problem zdrowia zawodowego.
Zespół cieśni nadgarstka istnieje od dawna, a wczesne doniesienia o bólu/parestezji dłoni/nadgarstka i wynikającej z tego utracie funkcji pochodzą już z lat 60. XIX wieku i dotyczą przemysłu mięsnego. Ostatnio, w latach 80-tych i 90-tych, zaobserwowano wzrost występowania CTS u pracowników wprowadzających dane, stolarzy, operatorów linii montażowych i ogólnie w związku ze zwiększonym użyciem komputerów (pisanie na klawiaturze).1 Klasyczny zespół cieśni nadgarstka rozwija się, gdy nerw pośrodkowy jest uciskany lub uwięziony podczas przechodzenia przez tunel nadgarstka na poziomie stawu nadgarstka (patrz Rycina 1).
Patofizjologia
Wydaje się, że panuje powszechna zgoda co do tego, że każdy stan, który wywiera nacisk lub siłę uciskową na nerw pośrodkowy przechodzący przez tunel nadgarstka, może potencjalnie wywołać neuropatię/uwięźnięcie nerwu pośrodkowego i ostatecznie CTS (patrz Rycina 2).
Najczęstszą mechaniczną przyczyną zespołu cieśni nadgarstka może być wywołany nadmierną eksploatacją obrzęk ścięgien zginaczy, które sąsiadują i dzielą przestrzeń z nerwem pośrodkowym w rejonie cieśni nadgarstka. Obrzęk ścięgien powoduje ich powiększenie, ponieważ płyn maziowy i zapalny gromadzi się pomiędzy ścięgnem a jego pochewką (zapalenie pochewki ścięgna), czasami odcinając ważne drogi odżywiania ścięgna przez krążenie. Kiedy ścięgna powiększają się lub przerastają, działają jak zmiany zajmujące przestrzeń w każdej innej części ciała i zaczynają wkraczać i/lub uciskać, w tym przypadku, nerw pośrodkowy, który biegnie równolegle do i wzdłuż ścięgien zginaczy nadgarstka. Ucisk nerwu pośrodkowego spowoduje utrudnienie odpływu żylnego, ciśnienie zwrotne, powstanie obrzęku i ostatecznie niedokrwienie nerwu. Ten uporczywy nacisk nerwu pośrodkowego ostatecznie doprowadzi do objawów bólu i parestezji i ostatecznie zmieni funkcję ręki, ponieważ nerw pośrodkowy jest nerwem mieszanym zawierającym włókna czuciowe, ruchowe i autonomiczne.
Przewlekła neuropatia nerwu pośrodkowego może prowadzić do zaniku nerwu pośrodkowego (patrz Rycina 3). Inne stany chorobowe, takie jak ciąża, niedoczynność tarczycy, alkoholizm i cukrzyca, mogą również prowadzić do CTS. Istnieją również dowody wskazujące na to, że pewne osoby mogą być bardziej podatne na wystąpienie CTS niż inne, w tym nerw pośrodkowy i anomalie kostne związane z anatomią ręki/nadgarstka. W większości przypadków klasyczne CTS rozwija się jednak wraz ze wzrostem ciśnienia w tunelu nadgarstka, dlatego też bardziej skuteczne interwencje skupiają się na metodach dekompresji.
Epidemiologia
Zespół cieśni nadgarstka został zidentyfikowany jako główny generator kosztów dla przewoźników Workman’s Compensation w całej Ameryce Północnej. CTS jest jednym z wiodących urazów zawodowych wszechczasów. Nie ma wiarygodnych danych na temat częstości występowania CTS w środowisku pracy, ale populacyjne szacunki dotyczące idiopatycznego CTS wahają się od 1 do 4%. Według niektórych szacunków częstość występowania ZCN w Stanach Zjednoczonych wynosi 1-3 przypadków na 1000 osób rocznie, a chorobowość – około 50 przypadków na 1000 osób w populacji ogólnej. W pewnych grupach wysokiego ryzyka zapadalność może wzrosnąć nawet do 150 przypadków na 1000 osób rocznie, a chorobowość do ponad 500 przypadków na 1000 osób. Jeśli badania nad częstością występowania podjęto w środowisku zawodowym, stan ten wydaje się mieć charakter niemal epidemiczny, ale należy zachować ostrożność w interpretacji tych danych, ponieważ istnieje duże zróżnicowanie w sposobie definiowania kryteriów diagnostycznych stosowanych w badaniach w celu scharakteryzowania CTS.
Statystycznie, biali wydają się być bardziej zagrożeni niż czarni. Kobiety wydają się być bardziej zagrożone niż mężczyźni, a szacowany stosunek kobiet do mężczyzn waha się od 3 do 10:1. Szczytowy wiek rozwoju CTS przypada na 45-60 rok życia. Szacuje się, że ponad 8 milionów Amerykanów cierpi na ZCN, a koszty ponoszone przez prywatne firmy, agencje rządowe i firmy ubezpieczeniowe wynoszą ponad 20 miliardów dolarów rocznie z tytułu samych tylko odszkodowań pracowniczych. Łączne koszty oceny i leczenia zaburzeń związanych z powtarzającym się napięciem szacuje się na 60-90 miliardów dolarów rocznie, biorąc pod uwagę koszty operacji/leczenia, interwencji ergonomicznych, wizyt lekarskich/szpitalnych, rehabilitacji, utraty czasu pracy, tymczasowej pomocy i przekwalifikowania zawodowego.2
Strategie diagnozowania/leczenia
Różne opcje leczenia dostępne w przypadku CTS są tak różnorodne i zróżnicowane, jak osoby, u których zdiagnozowano to schorzenie. Niestety, ze względu na słabe zrozumienie samego schorzenia (obrazu klinicznego) oraz podobnych patologii naśladujących CTS, diagnoza CTS stała się w pewnym sensie „diagnozą kosza na śmieci”, w której różne problemy medyczne dotyczące ręki są niewłaściwie łączone z diagnozą CTS. Prowadzi to do nieskutecznego leczenia i zwiększa koszty związane z niepełnosprawnością. Zespół cieśni nadgarstka charakteryzuje się parestezją/bólem w obrębie dłoni i palców (cyfry 1-3) zgodnym z czuciowo-ruchową dystrybucją nerwu pośrodkowego. Część problemu polega na tym, że nie mamy złotego standardu testu, który miałby powszechnie akceptowaną wiarygodność, ważność i precyzję w całym przebiegu CTS – od początkowych objawów do rozwiązania.
Niektórzy mogą twierdzić, że EMG jest złotym standardem testu do identyfikacji CTS i że elektrodiagnostyka powinna być na pierwszym miejscu w diagnostyce różnicowej. Inni mogą argumentować, że problemy związane z wykorzystaniem EMG jako narzędzia diagnostycznego dla CTS obejmują, ale nie ograniczają się do błędów w sygnale (technologicznym) i lub pozyskiwaniu danych, błędów w interpretacji oraz ograniczonej zdolności badania EMG do wykrywania obecności lub braku powiązanej patologii w przypadku braku zniekształcenia sygnału. Wiemy, że pacjenci mogą doświadczać objawów w obrębie ręki/nadgarstka, które jednak nie manifestują się zniekształceniem sygnału podczas badania EMG, dając tym samym fałszywie ujemny wynik badania. Nie jesteśmy jeszcze pewni, czy anatomiczne zniekształcenia (spłaszczenie lub przerost nerwu pośrodkowego) występują przed faktycznymi elektrycznymi zniekształceniami sygnału i czy anatomiczne nieprawidłowości korelują z wynikami elektromiograficznymi. Innymi słowy, czy większe spłaszczenie lub ucisk nerwu prowadzi do zwiększonej zmienności sygnału elektrycznego na egzaminie EMG?
Istnieją dobre dowody pokazujące, że rzeczywiście istnieją morfologiczne zmiany w nerwie pośrodkowym, takie jak powiększenie (ostry obrzęk) i spłaszczenie (przewlekły ucisk) w zależności od wielkości i czasu trwania problemu uwięzienia. W każdym razie ustalenie, czy dana osoba ma CTS, czy nie, najlepiej jest dokonać na podstawie kombinacji wyników badań, w tym wywiadu z pacjentem, badania fizykalnego, specjalnych testów (Hoffman-Tinel, Phalen, test uciskowy itp.), wyników EMG i ewentualnie również wyników MRI/Ultrasonografii. Warto zauważyć, że zarówno rezonans magnetyczny, jak i ultrasonografia diagnostyczna mają swój unikalny podpis lub cechy radiologiczne charakterystyczne dla CTS – oba koncentrują się na anatomicznych zaburzeniach nerwu pośrodkowego.
Dotychczasowe sposoby leczenia CTS można ogólnie podzielić na techniki konserwatywne (nieinwazyjne) i inwazyjne, przy czym istnieją zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy każdego podejścia terapeutycznego. Wspólną cechą wszystkich tych metod leczenia CTS jest to, że nie wykazano, aby którakolwiek z nich była konsekwentnie skuteczna i/lub ogólnie lepsza od pozostałych. Leczenie zachowawcze CTS było historycznie próbą osiągnięcia, między innymi, pewnych celów:
- zmniejszenie obrzęku ścięgna (zastrzyki steroidowe, jonoforeza, fonoforeza, odpoczynek, ultradźwięki, laser-akupunktura, leki-NSAIDS)
- zmniejszenie bólu (akupunktura, leki-analgetyki, TENS/MENS)
- odciążenie/zmniejszenie aktywności ścięgna (szyny nocne, modyfikacje aktywności usztywnienie/podpórki)
- rekondycjonowanie ścięgna (ćwiczenia siłowe/rozciągające, Protokoły fizykoterapii)
- repozycja/zwolnienie kości/nerwów (manipulacje/regulacje, uwolnienia pozycyjne)
- dekompresja (rozciąganie, usztywnienie, operacja-zwolnienie tunelu nadgarstka)
To właśnie ta ostatnia kategoria posłuży jako segment do dyskusji na temat systemu Eck-carpal tunnel syndrome, który obejmuje indywidualne usztywnienie pacjenta z potwierdzonym CTS (patrz Rycina 4). Podstawowe założenia stosowania tego typu usztywnienia zostaną opisane w dalszej części rozdziału.
Usztywnienie Eck’a w przypadku CTS
Naprawcze używanie rąk prowadzi, częściej niż nie, do przerostu zarówno grupy mięśni nadgarstka, jak i podgrzebieniowych. Te dwie grupy mięśniowe są anatomicznie połączone w dłoni wspólnym aponeurosis – flexor retinaculum lub carpal tunnel ligament (patrz rysunek 1). Uważa się, że w przypadku przerostu stymulowanego nadmierną eksploatacją, aponeurotic retinaculum jest jeszcze bardziej napięte, powodując zwiększony ucisk na ścięgna przechodzące przez tunel nadgarstka. Ponadto uważa się, że wraz z przerostem mięśnia nadgarstka i podgrzebieniowego oraz wynikającym z tego wzrostem napięcia mięśniowego dochodzi do nasilenia odruchu miotatycznego, który dodatkowo zwiększa ciśnienie w tunelu nadgarstka poprzez zwiększenie napięcia aponeurotycznego. Wynikające z tego wysokie ciśnienie w przestrzeni kanału nadgarstka prowadzi do dalszego podrażnienia nerwu pośrodkowego i ścięgna wraz z przekrwieniem naczyń krwionośnych i prawdopodobnie zmianami niedokrwiennymi.
Orteza Ecksa jest zaprojektowana tak, aby umieścić pacjenta w pozycji, w której ścięgno aponeurotyczne jest rozciągnięte (patrz Rycina 5). Zapewnia to dwa różne, ale uzupełniające się efekty. Pierwszy z nich polega na tym, że orteza zapewnia powolne i trwałe rozciąganie napiętych struktur aponeurotycznych przez całą noc. Drugi polega na tym, że urządzenie może powodować zmęczenie odruchu miotatycznego, dodatkowo zmniejszając napięcie aponeurozy i dalej redukując struktury zwiększające napięcie tunelu nadgarstka. Efektem końcowym jest niechirurgiczny efekt dekompresji, który według twórców ortezy Ecksa jest lepszy niż operacja lub rehabilitacja. We wstępnych badaniach (niepublikowanych), zespół kliniczny Ecksa stwierdził, że z 40 potwierdzonych przypadków CTS, u 38 z nich nastąpiła całkowita remisja w ciągu tygodnia od pierwszego zastosowania ortezy. Efekt leczenia utrzymywał się przez wiele tygodni, przy czym u 25 (66%) pacjentów objawy nigdy nie powróciły, natomiast u 13 (34%) pacjentów objawy w pewnym stopniu powróciły i nadal okresowo stosowali oni ortezę w zależności od potrzeb.3
Wniosek
Zespół cieśni nadgarstka nadal stanowi dokuczliwy problem zawodowy w przemyśle oraz w ogólnej populacji medycznej. Istnieją znaczne koszty związane z chirurgicznymi metodami dekompresji, które często skutkują nieoptymalnymi wynikami, w tym blizną pooperacyjną, która czasami prowadzi do kolejnych zabiegów chirurgicznych w celu usunięcia blizny.
Zalety ortezy w leczeniu zaburzeń CTS obejmują (1) brak utraty czasu pracy lub utraty funkcjonalności (codzienne czynności) u osób używających ortezy, ponieważ jest ona noszona tylko w nocy; oraz (2) w przeciwieństwie do chirurgii dekompresyjnej, nie ma ryzyka powstania blizn pooperacyjnych, ponieważ jest to metoda nieinwazyjna i nie wymaga rehabilitacji. Pierwsze doniesienia wydają się obiecujące – udokumentowano znaczne złagodzenie objawów u znacznej części badanych pacjentów. Inną interesującą cechą tego konkretnego urządzenia jest to, że specjalnie zaprojektowany w nim chip zgodności weryfikuje używanie ortezy przez pacjenta. Odnosi się to do ważnego aspektu zachowania pacjenta, który ma implikacje wykraczające poza skuteczność leczenia i który wielu menedżerów ds. odszkodowań pracowniczych może uznać za użyteczny. Więcej informacji na temat ortezy Ecksa można znaleźć na stronie internetowej www.EckCTS.com.
- 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Clinical Reviews. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
- 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Carpal Tunnel Syndrome Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2008. Dostęp 10/5/2008.
- 3. W komunikacji z i pozwolenie na wykorzystanie danych/obrazów udzielone przez chirurga ręki i twórcę produktu Dr Donald Eck, D.O. wraz z Professional Products Inc (PPI) dystrybutorów ortez Ecks.
Dalej czytaj
Niechirurgiczne leczenie zespołu cieśni nadgarstka
.