Badania kurczliwości
Kontraktometria wykazała wyraźną różnicę pomiędzy osobnikami z uchyłkiem a grupą kontrolną. W grupie z uchyłkiem, wszystkie próbki wykazały wolniejszą i słabszą krzywą skurczu z niższą amplitudą, dłuższym czasem do szczytu skurczu i znacznie dłuższym czasem połowicznej relaksacji (Rysunek 27-2). Wartości te są istotne statystycznie dla czasu do szczytu skurczu i czasu połowicznej relaksacji oraz prędkości przyrostu siły, wskazując na zmniejszoną siłę bezwzględną i wolniejszy skurcz u pacjentów z uchyłkiem Zenkera (Tabela 27-1).
Dane uzyskane z analiz patologicznych, enzymohistochemicznych i immunohistochemicznych wykazują oczywiste zaburzenia wszystkich analizowanych parametrów w uchyłku Zenkera w porównaniu z grupą kontrolną (Tabela 27-2). Przede wszystkim obserwowano atrofię, hipertrofię, zmiany wielkości, martwicę, zwłóknienie, zapalenie i centralne jądra (Rycina 27-3). Często widoczne były poszarpane czerwone włókna (nieprawidłowe nagromadzenie mitochondriów), a obecność pręcików nemalinowych (nieprawidłowe zagęszczenie pasma Z) odnotowywano sporadycznie. Wszystkie zmiany były na tyle istotne, że można je uznać za patologiczne. Tylko u dwóch pacjentów (5%) wszystkie wymienione wyżej cechy były prawidłowe. Rozkład typów włókien był – z jednym wyjątkiem – dominujący w grupie Zenkera, z szacunkową przewagą włókien typu I (70% dla typu I i 30% dla typu II). W grupie kontrolnej typ II dominował w trzech biopsjach, podczas gdy typ II był dominujący w niektórych pęczkach w trzech innych próbkach (ryc. 27-4). Barwienie acetylocholinesterazą i neurofilamentami wykazywało heterogenny i słaby wzorzec w porównaniu z grupą kontrolną przynajmniej w 75% z 44 biopsji. W większości przypadków ponad 50% pojedynczych włókien nie wybarwiało się (Rysunek 27-5). U 10 pacjentów biopsję pobrano poniżej mięśnia trójgardłowego na poziomie ściany mięśniowej przełyku szyjnego; u 8 z nich była ona połączona z biopsją mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego – oczywiście u wszystkich pacjentów razem z biopsją mięśnia trójgardłowego. Wszystkie próbki biopsji mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego były całkowicie prawidłowe. Wyraźnie przeważają włókna typu II (25% do 75%). Biopsja mięśnia szyjnego przełyku wykazała dokładnie taką samą patologię, choć nieco mniej wyraźną, jak opisana dla mięśnia trójgardłowego.
Badania enzymohistochemiczne, jak również badania mikroskopii elektronowej, sugerowały obecność nieprawidłowej akumulacji mitochondriów. Dlatego też nasze dalsze badania koncentrowały się na biochemicznych aspektach próbek biopsyjnych.8 Analizowano stężenie adenozynotrifosfatazy (ATPaza) i dinukleotydu nikotynamidowo-adeninowego (NAD), który jest niezbędnym koenzymem w fosforylacji oksydacyjnej. Analizę tę przeprowadzono metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej na bioptatach mięśnia trójgardłowego od 14 pacjentów z ZD i od 6 osób z grupy kontrolnej (tab. 27-3). Stwierdzono istotnie obniżoną zawartość ATPazy w mięśniu trójgardłowym pacjentów z ZD (5,8 µmol/g suchej masy) w porównaniu z zawartością ATPazy w mięśniu trójgardłowym osób z grupy kontrolnej (10,4 µmol/g suchej masy, P = .0033). NAD był również znacznie zmniejszony w mięśniu trójgardłowym pacjentów z ZD (0,54 vs. 0,903 µmol/g suchej masy, P = .0011), co sugeruje upośledzoną syntezę ATPazy.
Aby wykluczyć możliwą tendencyjność wartości spowodowaną wzrostem zwłóknienia i następczym zmniejszeniem bezwzględnej ilości włókien mięśniowych na gram suchej masy, przeprowadzono badanie fosfokinazy kreatynowej. Fosfokinaza kreatynowa jest doskonałym miernikiem bezwzględnej ilości tkanki mięśniowej obecnej w danej próbce biopsyjnej. Nie stwierdzono różnic w pomiarze fosfokinazy kreatynowej pomiędzy tkanką mięśniową cricopharyngeal w uchyłku Zenkera i w grupie kontrolnej. Dane te silnie sugerują, że przy tej samej ilości tkanki mięśniowej, ATPaza i ładunek energetyczny jest rzeczywiście deficytowy w mięśniu cricopharyngeal pacjentów z uchyłkiem Zenkera.
Badania te wydają się wskazywać na dowody zarówno neurogennych jak i miogennych nieprawidłowości jako potencjalnych przyczyn dysfunkcji UES. Dalsze prace przeprowadzone przez Venturi i wsp.9 wskazują na znacząco wyższą zawartość kolagenu zarówno w mięśniu cricopharyngeal, jak i muscularis propria przełyku poniżej mięśnia cricopharyngeal w porównaniu z grupą kontrolną. W mięśniu trójgardłowym stosunek izodesmosyny do desmosyny oraz kolagenu do elastyny był znamiennie wyższy u chorych z uchyłkiem Zenkera niż w grupie kontrolnej. Zarówno te, jak i nasze własne dane wskazują, że zarówno mięsień trójgardłowy, jak i górna część mięśnia poprzecznie prążkowanego szyjnego przełyku są zaangażowane w patogenezę uchyłka Zenkera. Wyniki te przemawiają zatem za rozszerzeniem miotomii na mięśnie proksymalnej części przełyku szyjnego poniżej mięśnia trójgardłowego.
Najprawdopodobniej nie ma jednego mechanizmu patogenetycznego dla rozwoju uchyłka Zenkera. Jednak na obecnym etapie najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem wydaje się słaba zgodność EUS, a nie nieskoordynowanie pracy mięśnia trójgardłowego.
Wzrastająca precyzja technik obrazowania, endoskopii, manometrii i manofluografii10 jeszcze bardziej utwierdziła nas w przekonaniu, że uchyłek Zenkera należy traktować jako uchyłek pulsacyjny, wtórny do zaburzeń funkcji mięśnia trójgardłowego i tak zwanego proksymalnego górnego zwieracza przełyku. Niektórzy autorzy przypisują refluks żołądkowo-przełykowy na podstawie wysokiej częstości występowania patologicznego refluksu w populacji Zenkera. Uważa się, że przewlekły refluks kwaśnej treści żołądkowej powoduje z czasem przewlekłe uszkodzenie mięśnia trójgardłowego. Brakuje jednak potwierdzenia tej hipotezy.11 W prezentacji objawów główną rolę odgrywa dysfunkcja mięśnia trójgardłowego, chociaż obecność woreczka, zwłaszcza większego, również przyczynia się do symptomatologii.
.