| Dyskusja |   |
|---|
TK jest uznaną, ale rzadko stosowaną techniką obrazowania szpiczaka mnogiego . Większość doniesień dotyczy stosowania osiowych obrazów TK określonych regionów kręgosłupa. W niektórych badaniach stosowano również wielopłaszczyznowe reformacje ograniczonych części kręgosłupa. Ocena całego kręgosłupa za pomocą TK u pacjentów ze szpiczakiem mnogim nie została opisana, prawdopodobnie z powodu kilku ograniczeń techniki TK. Sekwencyjna tomografia komputerowa nie pozwala na bezszczelinową ocenę badanego obszaru. Ciągłe zbieranie danych, oparte na technologii pierścieni ślizgowych, stało się technicznie wykonalne w 1987 roku. Od czasu wprowadzenia spiralnej TK w 1989 r. możliwe jest skanowanie objętościowe części ciała, ale ze względu na długie czasy akwizycji i ograniczoną moc lampy rentgenowskiej do pokrycia dużych objętości wzdłuż osi z stosuje się kolimacje skanowania wynoszące 5 mm lub więcej.
Do wykrywania małych litycznych zmian kostnych o wielkości poniżej 1 cm konieczne są protokoły wąskiej kolimacji przy wysokim prądzie i napięciu lampy, ponieważ parametry te decydują o wewnętrznej rozdzielczości i szumie obrazu. Badanie całego kręgosłupa jest możliwe tylko przy użyciu wysokowydajnych lamp rentgenowskich do tomografii komputerowej, co wymaga dużych możliwości magazynowania ciepła. Dzięki jednoczesnej akwizycji wielu warstw na obrót czas skanowania można znacznie skrócić do mniej niż minuty w przypadku skanowania całego ciała. Szybsze obrazowanie bez konieczności zwiększania mocy lampy jest możliwe przy jednoczesnej akwizycji czterech skanów na obrót. Algorytm rekonstrukcji obrazu wykorzystuje całą zastosowaną dawkę, co pozwala na największą elastyczność w praktyce klinicznej. Fakty te stanowią podstawę dla protokołów wąskiej kolimacji przy wysokim prądzie i napięciu lampy oraz zmniejszenia efektywnej grubości plasterka do 3 mm w naszej serii.
Współpraca pacjentów uległa znacznej poprawie, zwłaszcza u pacjentów z zaawansowaną chorobą i silnym bólem pleców. Czas skanowania sam w sobie nie jest główną wadą w naszym otoczeniu, ponieważ akwizycja danych odbywa się bez dożylnego lub doustnego materiału kontrastowego. W tym zastosowaniu potencjalnym czynnikiem ograniczającym jest iloczyn czasowy prądu lampy: ze względu na ogromny wzrost mocy lampy rentgenowskiej iloczyn czasowy prądu lampy można było utrzymać w diagnostycznie dokładnych zakresach (250 mAs) u wszystkich pacjentów.
Zwiększona rozdzielczość w kierunku osiowym (rozdzielczość z) wymaga zoptymalizowanego, dedykowanego postprocessingu zestawu danych TK. Rekonstrukcję wysokiej jakości wielopłaszczyznowych reformacji całego kręgosłupa można włączyć do rutynowego przepływu pracy za pomocą wydajnej i szybkiej jednostki postprocessingu, która jest zintegrowana z pakietem CT.
Z powodu silnie nakładających się przyrostów rekonstrukcji obrazu wszystkie nasze zestawy danych wysokiej jakości składały się z maksymalnie 800 obrazów osiowych. W celu interpretacji obrazu liczbę obrazów zredukowano do ograniczonej i rozsądnej liczby, wykorzystując wielopłaszczyznowe reformacje kręgosłupa w orientacji strzałkowej i koronalnej. W porównaniu z obrazowaniem MR i radiografią, wielopłaszczyznowa rekonstrukcja obrazów z MDCT pozwala na dostosowanie do indywidualnych cech pacjenta (np. skolioza). W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości osiowe plastry źródłowe regionu mogą dostarczyć dodatkowych informacji na temat wielkości guza i zajęcia tkanek miękkich.
Zgodnie z systemem klasyfikacji wprowadzonym przez Durie i Salmona ponad 20 lat temu, naciekanie kostne w szpiczaku mnogim ma istotny wpływ na terapię. Chorzy na szpiczaka mnogiego w I stopniu zaawansowania z niewielkimi zmianami w parametrach krwi i mniej niż dwiema zmianami kostnymi w badaniu radiologicznym są obserwowani klinicznie bez leczenia, natomiast pacjenci ze szpiczakiem mnogim w II lub III stopniu zaawansowania wymagają chemioterapii. Dlatego ważne jest, aby we wstępnej ocenie zaawansowania szpiczaka mnogiego dostatecznie ocenić rozrost kostny.
Radiogramy są niezastąpione w dostarczaniu szczegółowych informacji na temat kości korowej i beleczkowej. Zastąpienie obrazowania MR radiografią kręgosłupa i miednicy prowadzi do zaniżenia oceny około 10% pacjentów ze szpiczakiem mnogim w stadium III. W kilku badaniach wykazano wyższość tomografii komputerowej nad radiografią w ocenie rozległości guza w obwodowych obszarach kręgosłupa u chorych na szpiczaka mnogiego (ryc. 1A,1B,1C). W naszej populacji pacjentów stwierdziliśmy więcej zmian kostnych w badaniu MDCT niż w konwencjonalnej radiografii, oceniając wyłącznie wielopłaszczyznowe reformacje (ryc. 2A,2B,2C). Szczególnie w obrębie kości krzyżowej i miednicy MDCT ujawniła wyraźnie więcej zmian kostnych (ryc. 3A,3B). Wśród ograniczonej liczby pacjentów w naszym badaniu, pięciu (27,8%) z 18 prezentowało dwie lub więcej litycznych zmian kostnych w MDCT, które nie były odpowiednio rozpoznane w samym obrazowaniu MR (Ryc. 4A,4B,4C). W przypadku zastosowania konwencjonalnej radiografii, trzech pacjentów (16,7%) z zaawansowanymi zmianami litycznymi kości nie zostało odpowiednio rozpoznanych. W związku z tym u tych chorych obrazowanie MR i radiografia były niedoszacowane. Sama tylko rozproszona osteopenia była trudna do oceny w MDCT. Ponieważ wynik ten jest niespecyficzny, do dalszej oceny osteopenii konieczna wydaje się korelacja MDCT lub konwencjonalnej radiografii z obrazowaniem MR (ryc. 5A,5B,5C,5D,5E). Niemniej jednak, do 20% badań obrazowych MR może być bez zmian pomimo dużego nacieku szpiku kostnego .
 View larger version (89K) |
Ryc. 1A. -77-letni mężczyzna ze szpiczakiem mnogim w III stopniu zaawansowania według kryteriów Durie i Salmona. Boczny radiogram kręgosłupa lędźwiowego wykazuje szpiczaka mnogiego zajmującego L2-L4.
|
 View larger version (106K) |
Ryc. 1B. -77-letni mężczyzna ze szpiczakiem mnogim w III stopniu zaawansowania według kryteriów Durie i Salmona. Sagittal reformation of multidetector CT data set depicts diffuse osteopenia and focal lesions as signs of multiple myeloma infiltration of entire spine. Ogniskowa zmiana w pobliżu płytki końcowej L1 (strzałki) nie jest widoczna na konwencjonalnym zdjęciu radiologicznym (A).
|
 Zobacz większą wersję (125K) |
Ryc. 1C. -77-letni mężczyzna ze szpiczakiem mnogim w III stopniu zaawansowania według kryteriów Durie i Salmona. Obraz strzałkowy T1-ważony MR (TR/TE, 487/20) pokazuje naciek szpiczaka mnogiego na cały kręgosłup, w tym zmianę na L1 (strzałki).
|
 View larger version (91K) |
Ryc. 2A. -68-letni mężczyzna z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim, w III stopniu zaawansowania według kryteriów Durie i Salmona. Na bocznym zdjęciu RTG kręgosłupa lędźwiowego odpowiadającym obrazowi wielorzędowej tomografii komputerowej (MDCT) i MR widoczna jest duża zmiana osteolityczna obejmująca tylny grzebień L5 (strzałki). Dalsze zmiany o średnicy większej niż 1 cm w kręgosłupie lędźwiowym oraz w T3 i T9 nie są rozpoznawalne na konwencjonalnych radiogramach.
|
 View larger version (98K) |
Ryc. 2B. -68-letni mężczyzna z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim, w III stopniu zaawansowania według kryteriów Durie i Salmona. W badaniu MDCT widoczne są zmiany o średnicy większej niż 10 mm w L5 (strzałki), a także w L1-L4, T3 i T9 (groty strzałek). Rozlana osteopenia lub zmiany o średnicy od 5 mm do 1 cm widoczne są we wszystkich kręgach. Ground-plate impression is visible in L1.
|
 View larger version (81K) |
Ryc. 2C. -68-letni mężczyzna z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim, stadium III według kryteriów Durie i Salmona. Obraz strzałkowy T2-ważony MR (TR/TE, 2957/120; echo-train length, 13) ukazuje naciekanie nowotworowe wszystkich przedstawionych kręgów. Zmiany większe niż 1 cm w kręgosłupie lędźwiowym (groty strzałek), zwłaszcza w L5 (strzałka), są wyraźnie zaznaczone.
|
 View larger version (152K) |
Ryc. 3A. -77-letni mężczyzna z długim wywiadem w kierunku szpiczaka mnogiego. Radiogram miednicy przedstawia dużą osteolizę prawej kości biodrowej (strzałki), w tym grzebienia biodrowego. Osteosyntezę przeprowadzono po stronie lewej po patologicznym złamaniu szyjki kości udowej lewej z powodu nacieku szpiczaka mnogiego.
|
 Wyświetl większą wersję (120K) |
Ryc. 3B. -77-letni mężczyzna z długim wywiadem szpiczaka mnogiego. Multiplanar reformation of multidetector CT data set reveal destruction of right acetabulum (straight arrows) and smaller metastatic lesion of left acetabulum (asterisk). Widoczna jest osteoliza prawej kości biodrowej (strzałki zakrzywione). Widoczny jest dodatkowy przerzut do lewej kości biodrowej (groty strzałek), niewidoczny na konwencjonalnym zdjęciu radiologicznym (A).
|
 View larger version (79K) |
Ryc. 4A. -68-letni mężczyzna z wywiadem szpiczaka mnogiego, stadium III wg kryteriów Durie i Salmona. Boczny radiogram kręgosłupa lędźwiowego wykazuje kilka litycznych zmian kostnych, jedna w L5 (strzałka).
|
 View larger version (109K) |
Ryc. 4B. -68-letni mężczyzna z wywiadem szpiczaka mnogiego, stadium III wg kryteriów Durie i Salmona. Ta sama zmiana w L5 jest widoczna na wielopłaszczyznowej reformacji obliczonej na podstawie zestawu danych z wielodetektorowej tomografii komputerowej (strzałka).
|
 View larger version (111K) |
Ryc. 4C. -68-letni mężczyzna z wywiadem szpiczaka mnogiego, stadium III wg kryteriów Durie i Salmona. Sagittal T1-weighted MR image (TR/TE, 48/20) depicts homogeneous signal of L5 with no focal lesion.
|
 View larger version (86K) |
Ryc. 5A. -82-letnia kobieta ze szpiczakiem mnogim, stadium III wg kryteriów Durie i Salmona. Boczny radiogram kręgosłupa piersiowego wykazuje rozsianą osteopenię wszystkich kręgów.
|
 View larger version (116K) |
Ryc. 5B. -82-letnia kobieta ze szpiczakiem mnogim, stadium III wg kryteriów Durie i Salmona. Radiogram kręgosłupa lędźwiowego przedstawia ten sam wynik co A.
|
 View larger version (84K) |
Ryc. 5C. -82-letnia kobieta ze szpiczakiem mnogim, stadium III wg kryteriów Durie i Salmona. Sagittal multiplanar reformation of lumbar and thoracic spine calculated from multidetector CT data set also depicts diffuse osteopenia. Widoczne są również pewne zmiany większe niż 5 mm, ale mniejsze niż 1 cm.
|
 View larger version (65K) |
Ryc. 5D. -82-letnia kobieta ze szpiczakiem mnogim, stadium III wg kryteriów Durie i Salmona. Sagittal T1-weighted MR image (TR/TE, 487/20) depicts diffuse tumor infiltration of all lumbar and thoracic vertebrae.
|
 View larger version (69K) |
Fig. 5E. -82-letnia kobieta ze szpiczakiem mnogim, w III stopniu zaawansowania według kryteriów Durie i Salmona . Po podaniu gadopentetatu dimegluminy w obrazie strzałkowym T1-ważonym MR (487/20) kręgów piersiowych i lędźwiowych widoczne jest rozsiane wzmocnienie kontrastowe.
|
Ocena ryzyka złamania kręgów jest kolejną trudnością u chorych na szpiczaka mnogiego. Wcześniejsze badania nie wykazały korelacji pomiędzy zmianami ogniskowymi szpiku kostnego na obrazach MR a złamaniami kompresyjnymi kręgów. Ponieważ szpiczak mnogi prowadzi nie tylko do ogniskowych zmian kostnych, ale także do rozproszonej redukcji struktury trabekularnej prezentującej się jako osteopenia w CT i konwencjonalnej radiografii, oszacowanie ryzyka złamania tych kręgów nadal będzie wyzwaniem. Dlatego zmiany ogniskowe ocenialiśmy tylko pod kątem potencjalnej niestabilności. W badaniu MDCT zaobserwowaliśmy dwukrotnie więcej potencjalnie niestabilnych zmian niż w konwencjonalnej radiografii i nadal więcej zmian uznanych za zagrożone złamaniem niż w obrazowaniu MR.
Główną zaletą TK w porównaniu z obrazowaniem MR w ocenie stabilności kostnej jest wyraźne odgraniczenie korowych struktur kostnych. Mimo to, w czasie 1-letniej obserwacji zaobserwowaliśmy tylko dwa nowe drobne złamania. Oba były prawidłowo przewidywane za pomocą MDCT, podczas gdy w obrazowaniu MR i konwencjonalnej radiografii można było przewidzieć tylko jedno z tych złamań. Warto zauważyć, że siedem kręgów uznanych za zagrożone złamaniem w MDCT i sześć kręgów uznanych za zagrożone złamaniem w obrazowaniu MR było zlokalizowanych w kręgosłupie piersiowym; w konwencjonalnej radiografii tylko trzy z tych zmian zostały rozpoznane. Obserwacja ta odzwierciedla trudności w ocenie radiogramów kręgosłupa piersiowego. Nakładanie się struktur płucnych i obręczy barkowej jest dobrze znanym utrudnieniem w tym zakresie. Dlatego też obrazowanie przekrojowe jest pomocne w ocenie szpiczaka mnogiego, szczególnie w klatce piersiowej. Dodatkowo TK umożliwia ocenę klatki żebrowej i barku, które są częstymi obszarami naciekania szpiczaka mnogiego, w jednym badaniu.
Podsumowując, MDCT umożliwia obrazowanie całego kręgosłupa przy użyciu protokołów cienkiej kolimacji. Wielopłaszczyznowe reformacje zestawów danych MDCT zmniejszają liczbę obrazów do oceny i dostarczają szczegółowych informacji o zajęciu kostnym w szpiczaku mnogim. Szczególnie w złożonych anatomicznie regionach, takich jak miednica i kręgosłup piersiowy, MDCT jest lepsza od konwencjonalnej radiografii. Jednak wysoka ekspozycja na dawkę promieniowania sprawia, że w przypadku tego badania konieczne jest przestrzeganie ścisłego reżimu. Ponieważ szpiczak mnogi dotyka głównie pacjentów w podeszłym wieku, uważamy, że ten wysokodawkowy protokół jest odpowiedni do oceny kostnej w szpiczaku mnogim. Kwestie związane z dawką nie stanowią zatem poważnej wady w tym zakresie. W przypadku badań kontrolnych należy rozważyć protokoły o zmniejszonej dawce.
W porównaniu z konwencjonalną radiografią i obrazowaniem MR, MDCT dostarcza bardziej szczegółowych informacji na temat ryzyka złamania kręgów. Ocena osteopenii za pomocą CT i konwencjonalnej radiografii jest niespecyficzna i może prowadzić do błędnej interpretacji wyników badań obrazowych, jeśli MDCT lub konwencjonalna radiografia są stosowane bez korelacji z obrazowaniem MR. Do oceny rozsianych zmian w szpiku kostnym obrazowanie MR jest nadal metodą obrazowania z wyboru. Ponieważ obrazowanie MR kręgosłupa wykazuje prawidłowe wyniki nawet u 20% pacjentów z potwierdzonym naciekaniem szpiku kostnego, wstępna diagnostyka szpiczaka mnogiego powinna obejmować obrazowanie MR w połączeniu z MDCT kręgosłupa.
Przedstawiona metoda nadaje się ponadto do oceny zmian kostnych w innych nowotworach i może być stosowana jako uzupełnienie łączonego badania MDCT klatki piersiowej i całego jamy brzusznej w jednym badaniu.
.