Study Design:
Synteza danych obserwacyjnych zebranych za pośrednictwem Mobile Health Map i opublikowanej literatury związanej z mobilnymi klinikami.
Methods:
Analiza danych z projektu Mobile Health Map, platformy internetowej agregującej dane na temat mobilnych klinik zdrowia w Stanach Zjednoczonych, uzupełniona o kompleksowy przegląd literatury.
Wyniki:
Mobilne kliniki stanowią integralny element systemu opieki zdrowotnej, który służy wrażliwym populacjom i promuje wysokiej jakości opiekę przy niskich kosztach. Szacuje się, że 1500 mobilnych klinik przyjmuje rocznie 5 milionów wizyt w całym kraju. Mobilne kliniki poprawiają dostęp do opieki zdrowotnej dla słabszych grup społecznych, wzmacniają profilaktykę i zarządzanie chorobami przewlekłymi oraz redukują koszty. Rozszerzony zasięg i reforma systemu opieki zdrowotnej zwiększają możliwości współpracy mobilnych klinik ze szpitalami, systemami opieki zdrowotnej i ubezpieczycielami w celu poprawy opieki i obniżenia kosztów.
Wnioski:
Mobilne kliniki mają do odegrania kluczową rolę w zapewnieniu wysokiej jakości, taniej opieki dla populacji w trudnej sytuacji. Środowisko po reformie, z rosnącą odpowiedzialnością za zarządzanie zdrowiem populacji i rozszerzonym dostępem wśród populacji historycznie niezasłużonych, powinno wzmocnić zdolność mobilnych klinik do współpracy ze szpitalami, systemami opieki zdrowotnej i płatnikami w celu poprawy opieki i obniżenia kosztów.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Kliniki mobilne są integralnym elementem systemu opieki zdrowotnej, służąc słabszym grupom społecznym i promując wysokiej jakości opiekę po niskich kosztach.
- Oszacowano, że istnieje 1500 klinik mobilnych, otrzymujących 5 milionów lub więcej rocznych wizyt w całym kraju.
- Kliniki mobilne poprawiają dostęp dla słabszych grup społecznych, wzmacniają profilaktykę i zarządzanie chorobami przewlekłymi oraz zmniejszają koszty.
- Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia i reforma systemu opieki zdrowotnej zwiększają możliwości współpracy mobilnych klinik ze szpitalami, systemami opieki zdrowotnej i ubezpieczycielami w celu poprawy opieki i obniżenia kosztów.
Akta Affordable Care Act (ACA) rozszerzyła zakres ubezpieczenia na miliony osób, ale nadal istnieją inne bariery w dostępie. Mobilne kliniki to dostosowane pojazdy, które podróżują do serca społeczności, zarówno miejskich, jak i wiejskich, i zapewniają profilaktykę i usługi opieki zdrowotnej tam, gdzie ludzie pracują, mieszkają i bawią się. Pokonują one bariery czasu, pieniędzy i zaufania, a także zapewniają opiekę dostosowaną do potrzeb społeczności lokalnej dla najbardziej narażonych populacji.
Mimo ich zakresu i znaczenia w dostarczaniu opieki dla pełnego spektrum zagrożonych populacji, zbiorowy wpływ mobilnych klinik nigdy nie został oceniony. W przeszłości mobilnym klinikom brakowało środków na ocenę, promowanie i rozpowszechnianie najlepszych praktyk, co zmniejszyło ich widoczność w krajobrazie opieki zdrowotnej. Ostatnie inicjatywy współpracy i udostępniania danych w ramach społeczności mobilnych klinik stwarzają pierwszą okazję do zebrania danych i scharakteryzowania sektora mobilnych klinik w Stanach Zjednoczonych.
Projekt Mobile Health Map został uruchomiony w celu umożliwienia społeczności mobilnych klinik zebrania pierwszych danych na swój temat. Mobile Health Map to platforma internetowa, na której społeczność mobilnych klinik gromadzi swoje dane w celu udokumentowania zakresu, zasięgu geograficznego i wartości świadczonych usług. W niniejszym artykule wykorzystujemy dane zebrane w ramach tego projektu, jak również niewielką ilość opublikowanych badań, aby przedstawić pierwszy kompleksowy opis sektora mobilnych klinik i jego roli w zmieniającym się środowisku świadczenia opieki zdrowotnej. W szczególności, przedstawiamy opis demografii sektora mobilnych klinik i dokumentujemy jego wpływ na dostęp, jakość i koszty. W dyskusji wykorzystujemy te wyniki, aby zbadać rolę mobilnych klinik w erze form dostawy i rozszerzonego dostępu.
METODY
Analiza w badaniu opiera się na danych pobranych z projektu Mobile Health Map na dzień 11 marca 2013 roku. Na ten dzień na Mobilnej Mapie Zdrowia zarejestrowane były 644 przychodnie. Liczba mobilnych przychodni udostępniających dane, jak i rodzaj udostępnianych danych przedstawiała się następująco: 528 na temat typu usługi, 282 na temat średniej rocznej liczby odwiedzających, 65 na temat statusu ubezpieczenia odwiedzającego, 69 na temat płci odwiedzającego, 38 na temat rasy odwiedzającego, 72 na temat statusu latynoskiego, 69 na temat wieku odwiedzającego oraz 104 na temat statusu wiejskiego/miejskiego. Dane z projektu Mobile Health Map zostały uzupełnione kompleksowym przeglądem literatury na temat mobilnych klinik zdrowia i ich wpływu na dostęp, jakość i koszty.
WYNIKISkala i zakres sektora mobilnych klinik
Skala. Mobilne kliniki działają we wszystkich stanach w całym kraju, a także w Waszyngtonie i Puerto Rico (rysunek). Modelowanie epidemiologiczne szacuje, że w całym kraju istnieje od 1500 do 2000 mobilnych klinik, w oparciu o 644 mobilne kliniki obecnie zarejestrowane w projekcie Mobile Health Map.1 Każda mobilna klinika obsługuje średnio 3100 odwiedzających rocznie, co daje w sumie około 5 do 6 milionów wizyt rocznie w całym sektorze.
Obsługiwane populacje. Mobilne kliniki służą społecznościom, które mają najuboższy dostęp do usług zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych. Populacje docelowe obejmują osoby wywodzące się z mniejszości rasowych i etnicznych, bezdomnych, przesiedleńców, niedawnych imigrantów, pracowników migrujących, osoby nie posiadające ubezpieczenia oraz dzieci. Kliniki zazwyczaj obsługują osoby nieubezpieczone i o niższych dochodach: 57% wizyt odbywa się u osób nieubezpieczonych, a 35% u osób ubezpieczonych w systemie publicznym. Mężczyźni korzystają z mobilnych klinik prawie w takim samym stopniu jak kobiety (46% wizyt przypada na mężczyzn, 54% na kobiety). Osoby ze środowisk mniejszości rasowych i etnicznych są kluczowym czynnikiem demograficznym dla mobilnych klinik: 37% wizyt odbywa się z udziałem osób, które identyfikują się jako nie-białe, a 43% z udziałem osób identyfikujących się jako Latynosi lub Latynoski. Mobilne kliniki docierają do osób w każdym wieku: 42% wizyt stanowią osoby poniżej 18 roku życia, 50% – osoby w wieku od 18 do 65 lat, a 8% – osoby powyżej 65 roku życia. Mobilne kliniki obsługują zarówno populacje wiejskie, jak i miejskie: 14% klinik obsługuje obszary wiejskie, 41% obsługuje obszary miejskie, a 44% obsługuje obie te grupy.
Świadczone usługi. Mobilne kliniki świadczą szeroki zakres usług dostosowanych do potrzeb społeczności. Niektóre z nich funkcjonują jako kompleksowe domy opieki medycznej skoncentrowane na pacjencie, podczas gdy inne skupiają się na konkretnych chorobach, takich jak astma dziecięca. Ogólnie rzecz biorąc, 44% mobilnych klinik zapewnia podstawową opiekę medyczną, 42% – usługi profilaktyczne, a 31% – opiekę stomatologiczną. Wiele z nich zapewnia również mammografię, zdrowie psychiczne i różnorodne usługi specjalistyczne.
Organizacja i finansowanie. Mobilne kliniki mają zróżnicowane formy organizacyjne i finansowe. Mogą istnieć jako niezależne jednostki (45%) lub być prowadzone przez szpitale (25%), gminne ośrodki zdrowia (16%) lub akademickie centra medyczne (15%). Podobnie zróżnicowane są źródła finansowania. Mobilne kliniki są finansowane głównie przez filantropię (38%), ale powszechnym źródłem wsparcia finansowego są programy stanowe i federalne (17%), a także niezależne firmy i prywatni ubezpieczyciele (10%).2
Wpływ mobilnych klinik na dostęp, jakość i koszty
Tabela
Rozszerzenie dostępu dla słabszych grup społecznych. Mobilne kliniki są szczególnie skuteczne w docieraniu do słabszych grup społecznych, które mają gorszy stan zdrowia i mniej niż optymalny dostęp do opieki zdrowotnej (). Podróżując do tych społeczności i oferując niedrogie, a często nawet bezpłatne usługi, mobilne kliniki usuwają ograniczenia logistyczne, takie jak problemy z transportem, trudności z umówieniem się na wizytę, długi czas oczekiwania, skomplikowane procesy administracyjne oraz bariery finansowe, takie jak wymogi ubezpieczenia zdrowotnego i dopłaty.3-6 Mobilne kliniki pokonują również subtelniejsze wyzwania związane z utrzymaniem zaufania pomiędzy świadczeniodawcami a członkami społeczności. Badania jakościowe wykazały, że połączenie dyskursu zawodowego i osobistego przez pracowników mobilnych klinik sprzyja budowaniu relacji opartych na zaufaniu, co pozwala im na zaangażowanie w sprawy klientów i wspieranie ich w procesie zmiany zachowań i poruszania się po systemie opieki zdrowotnej.5,7-11 Promowanie profilaktyki. W kraju kładzie się duży nacisk na potrzebę zapewnienia przez programy sieci bezpieczeństwa profilaktyki, badań przesiewowych i leczenia chorób przewlekłych, zwłaszcza w społecznościach o niskich dochodach, należących do mniejszości i zamieszkujących tereny wiejskie. W wielu badaniach wykazano, że mobilne kliniki skutecznie poprawiają badania przesiewowe i identyfikują wysokie wskaźniki chorób przewlekłych i zakaźnych w populacjach o niskim statusie społecznym.3,7,8,12-16 Poprawa badań przesiewowych pozwala mobilnym klinikom na wdrożenie interwencji, które poprawiają leczenie i rokowanie. Na przykład, badania wykazały, że kobiety o niskich dochodach, korzystające z usług vana w zakresie opieki prenatalnej, rozpoczynały leczenie wcześniej niż kobiety korzystające z innych usług.12,14
Poprawa zarządzania chorobami przewlekłymi. Wiele mobilnych klinik zapewnia ciągłe wsparcie w leczeniu chorób przewlekłych w populacjach znajdujących się w trudnej sytuacji. Pacjenci, którzy zgłosili się do kliniki Family Van w Bostonie z wysokim ciśnieniem krwi, doświadczyli obniżenia skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi odpowiednio o 10,7 i 6,2 mm Hg podczas wizyt kontrolnych. Skorelowane to było z 32% zmniejszeniem względnego ryzyka zawału serca i 45% zmniejszeniem względnego ryzyka udaru mózgu.17 Podobnie, szkolna mobilna klinika leczenia astmy dla dzieci z ubogich rodzin miejskich wiązała się ze zwiększonym dziennym zużyciem leków przeciwzapalnych, zmniejszeniem liczby wizyt na oddziale ratunkowym (ED), hospitalizacji i nieobecności w szkole w porównaniu z okresem przed zapisaniem się do badania.18
Kontrola kosztów. Mobilne kliniki mogą przynieść znaczne oszczędności kosztów dzięki możliwości zapewnienia opieki dostosowanej do potrzeb społeczności w obszarach wysokiego ryzyka. Głównym źródłem oszczędności jest zmniejszenie liczby możliwych do uniknięcia wizyt w szpitalu i na ostrym dyżurze. Mobilna klinika zajmująca się astmą wygenerowała oszczędności w wysokości 3500 dolarów na dziecko dzięki zmniejszeniu liczby wizyt na ostrym dyżurze i hospitalizacji wynikających z lepszej kontroli astmy.19 W badaniu, w którym zebrano dane z 10 większych, bardziej wszechstronnych klinik mobilnych, oszacowano oszczędności w wysokości 6,8 miliona dolarów wynikające z uniknięcia wizyt na ostrym dyżurze w ciągu jednego roku.1 Znaczące oszczędności są również możliwe dzięki lepszemu zarządzaniu chorobą i zwiększonemu wykorzystaniu usług profilaktycznych. Poprawa kontroli nadciśnienia tętniczego w mobilnej klinice Family Van wiązała się z szacunkowym zwrotem z inwestycji na poziomie 1,3 przy połączeniu z uniknięciem wizyt w ED.17 Jeśli weźmie się pod uwagę długoterminowe korzyści z prewencji, zwrot z inwestycji jest bardziej znaczący. W badaniu dotyczącym programu Family Van w Bostonie wykorzystano szacunki wartości lat życia o wysokiej jakości, zaoszczędzonych dzięki usługom profilaktycznym, oraz koszty wizyt w izbie przyjęć, których można było uniknąć, aby oszacować oszałamiający zwrot z inwestycji wynoszący 30 USD za każdy 1 USD zainwestowany w program.20
DISCUSSION
Kliniki mobilne stanowią integralny element systemu opieki zdrowotnej, który zapewnia opiekę populacjom trudno dostępnym dla tradycyjnego systemu, poprawiając dostęp i wspierając profilaktykę oraz leczenie chorób przewlekłych. Mobilne kliniki są w stanie wykorzystać swoją zdolność do pokonywania barier w dostępie i budowania relacji opartych na zaufaniu w celu zmniejszenia różnic, poprawy stanu zdrowia i redukcji kosztów.
Mimo tego potencjału, wiele mobilnych klinik często ma trudności z zawarciem zrównoważonych finansowo umów z organizacjami świadczącymi opiekę i płatnikami. Ostatnie reformy systemu dostaw i ubezpieczenia zdrowotnego mają potencjał, aby poprawić integrację mobilnych klinik z istniejącymi strukturami świadczenia opieki.
Od czasu przejścia ACA w 2010 roku, federalni i prywatni płatnicy coraz częściej negocjują kontrakty accountable care ze szpitalami i systemami opieki zdrowotnej. Oczekuje się, że te porozumienia nie tylko poprawią stan zdrowia i doświadczenie opieki dla osób indywidualnych, ale także, że poprawią stan zdrowia populacji, jednocześnie zmniejszając tempo wzrostu kosztów. Jednak szpitale i systemy opieki zdrowotnej często nie mają dostępu do dźwigni niezbędnych do kontrolowania zdrowia na poziomie społeczności lub nie mają wiedzy specjalistycznej w tym zakresie. Zamiast walczyć o rozwój tych możliwości, organizacje świadczące usługi opieki zdrowotnej mogą współpracować z mobilnymi klinikami, które mają doświadczenie w zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych społeczności. Mobilne kliniki mają wyjątkowe kwalifikacje, aby zapewnić wysokiej jakości opiekę dla populacji o niedostatecznym zasobie, a ponadto mogą to zrobić przy znacznej oszczędności kosztów. St. Joseph Health, katolicki system opieki zdrowotnej o wartości 4,4 miliarda dolarów, posiadający 14 szpitali w Kalifornii, Teksasie i Nowym Meksyku, jest tego doskonałym przykładem. St Joseph Health inwestuje 5 milionów dolarów rocznie w mobilne kliniki zdrowia, z czego 11% jest pokrywane z refundacji. Te mobilne kliniki zapewniają opiekę dzięki ponad 32 000 spotkań z pacjentami rocznie i oferują usługi takie jak podstawowa opieka zdrowotna, opieka dentystyczna i wizja dla osób potrzebujących.
Historycznie, jednym z głównych wyzwań dla mobilnych klinik było wykazanie zwrotu dla inwestorów. Reforma systemu opieki zdrowotnej skoncentrowana na zarządzaniu zdrowiem populacji może pomóc mobilnym klinikom w zapewnieniu stabilnych źródeł finansowania. Istnieją dowody na to, że mobilne kliniki mogą generować oszczędności kosztów i znaczny zwrot z inwestycji. Tradycyjnie jednak oszczędności te nie przypadały na organizację świadczącą usługi. Rozszerzenie kontraktów, które wiążą wynagrodzenie szpitala z wynikami w zakresie jakości i kosztów, zwiększy uzasadnienie biznesowe dla inwestycji w mobilne kliniki; oszczędności wygenerowane przez mobilne kliniki będą przypadać bezpośrednio szpitalowi.
Ściśle powiązanym niedawnym rozwojem jest rozszerzenie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Mobilne kliniki obsługują głównie osoby ubezpieczone i nieubezpieczone. Ta mieszanka ulegnie zmianie, gdy wcześniej nieubezpieczone osoby zapiszą się do programów Medicaid podczas wdrażania reform ACA. Warto zauważyć, że klinika Family Van w Massachusetts nie odnotowała spadku liczby odwiedzających po wejściu w życie reformy opieki zdrowotnej w 2006 r.-92% osób odwiedzających klinikę Van ma ubezpieczenie zdrowotne.17 Nawet przy rozszerzonym zasięgu, nadal istnieją bariery w dostępie do usług podstawowej opieki zdrowotnej, takie jak czas oczekiwania, dopłaty, złożoność poruszania się po systemie i poczucie zastraszenia.21-23
Rosnąca populacja Medicaid powinna ułatwić partnerstwo z organizacjami świadczącymi opiekę i wzmocnić strumienie finansowania. Państwowe programy Medicaid zwracają się ku mechanizmom kontraktowania, które nakładają na świadczeniodawców ryzyko finansowe związane z zarządzaniem zdrowiem populacji i kontrolą kosztów. Reformy te powinny promować partnerstwo pomiędzy mobilnymi klinikami i ośrodkami zdrowia, które opiekują się dużymi populacjami Medicaid w ramach kontraktów accountable care. Podobnie, gdy programy Medicaid szukają możliwości zwiększenia wartości wśród coraz bardziej napiętych budżetów państwowych, decydenci powinni rozważyć zwiększenie finansowania dla mobilnych klinik. Chorzy, upośledzeni pacjenci o skomplikowanej sytuacji społecznej stanowią większość wydatków Medicaid. Zdolność mobilnych klinik do dotarcia do wrażliwych populacji i promowania lepszego zarządzania chorobą sugeruje, że będą one skuteczne w zaspokajaniu potrzeb tej populacji.Afiliacje autorów: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Źródło finansowania: Projekt Mobile Health Map został wsparty przez Boeing Company, the President & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities oraz US Department of Health and Human Services’ Office for Minority Health poprzez Hispanic Association of Colleges and Universities Award # 6PCMP111058-01-02.
Author Disclosures: Dr Vavasis zgłasza bycie przewodniczącym zarządu Stowarzyszenia Mobilnych Klinik Zdrowia, które odnosi korzyści finansowe ze zwiększonego członkostwa, możliwego rezultatu tego artykułu. Pani Hill informuje o wykonywaniu płatnej pracy dla programu mobilnej opieki zdrowotnej Family Van oraz ubieganiu się i otrzymywaniu grantów na wsparcie programów mobilnej opieki zdrowotnej. Pozostali autorzy (BWP, SHJ, JB, NEO) nie zgłaszają żadnych związków ani interesów finansowych z żadnym podmiotem, które mogłyby stanowić konflikt interesów z tematem tego artykułu.
2. Fleurant M, Hill C, Bennett J, Simon SR, Oriol NE, Hicks L. The use of health information technology among mobile health clinics in the United States in 2010. Konferencja Mobile Health Clinics Network 2011. http://www.mobilehealthmap.org/roi.php. Accessed April 11, 2013.
3. Harris DE, Hamel L, Aboueissa AM, Johnson D. A cardiovascular disease risk factor screening program designed to reach rural residents of Maine, USA. Rural Remote Health. 2011;11(3):1-15.
5. Hill C, Zurakowski D, Bennet J, et al. Knowledgeable Neighbors: a mobile clinics model for disease prevention and screening in underserved communities. Am J Public Health. 2012;102(3):406-410.
6. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality 2011. Krajowy raport o nierównościach w opiece zdrowotnej. http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr11/. Opublikowano w kwietniu 2012 roku. Dostęp 23 kwietnia 2013 r.
9. Carmack HJ. „What happens on the van, stays on the van”: the (re) structuring of privacy and disclosure scripts on an Appalachian mobile health clinic. Qual Health Res. 2010;20(10):1393-1405.
15. Nuttbrock L, McQuistion H, Rosenblum A, Magura S. Broadening perspectives on mobile medical outreach to homeless people. J Health Care Poor Underserved. 2003;14(1):5-16.
17. Song Z, Hill C, Bennet J, Vavasis A, Oriol NE. Mobilne kliniki w Massachusetts związane z oszczędnościami kosztów wynikającymi z obniżenia ciśnienia krwi i korzystania z oddziałów ratunkowych. Health Aff (Millwood) 2013;32(1):36-44.
18. Liao O, Morphew T, Amaro S, Galant SP. The Breathmobile: a novel comprehensive school-based mobile asthma care clinic for urban underprivileged children. J Sch Health. 2006;76(6):313-319.
20. Oriol NE, Cote PJ, Vavasis AP, et al. Calculating the return on investment of mobile healthcare. BMC Medicine. 2009;7:27.
23. Clark CR, Soukup J, Govindarajulu U, Riden HE, Tovar DA, Johnson PA. Lack of access due to costs remains a problem for some in Massachusetts despite the state’s health reforms. Health Aff (Millwood). 2011; 30:247-255.