Abstract
Chorobowa ciąża jest wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym z potencjalnie poważnymi konsekwencjami, jeśli pęknięcie macicy następuje z następowym masywnym krwawieniem wewnątrzbrzusznym. Przedstawiamy przypadek błędnie zdiagnozowanej pękniętej ciąży rogówkowej, która wystąpiła w 21 tygodniu ciąży. Badanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa nie wykazały cech nieprawidłowej ciąży. Prawidłowe rozpoznanie postawiono po raz pierwszy podczas laparotomii ratunkowej. Pęknięcie macicy powinno być brane pod uwagę u kobiet w ciąży z bólami brzucha i niestabilnością hemodynamiczną.
1. Wprowadzenie
Ciąża w jednym rogu macicy dwurożnej jest rzadką postacią ciąży, która stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Przedstawiamy przypadek błędnie zdiagnozowanej pękniętej ciąży w macicy dwurożnej.
2. Opis przypadku
30-letnia kobieta, gravida 2, para 0, zgłosiła się na oddział ratunkowy z omdleniami i rozlanym bólem brzucha w tygodniu ciąży . Nie miała innych objawów ze strony jamy brzusznej ani układu moczowego i nie krwawiła z pochwy.
W poprzednim tygodniu dwukrotnie odwiedziła oddział ratunkowy z podobnymi objawami i w obu przypadkach została wypisana w ciągu 24 godzin po badaniu fizykalnym i przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym (TVUS).
Dwa lata wcześniej przeszła badanie w kierunku niepłodności pierwotnej, które wykazało macicę o prawidłowej wielkości i bez wzmianki o anomaliach macicy. Rozpoznano i leczono ją z powodu zespołu policystycznych jajników. W przeszłości w wywiadzie ginekologicznym pacjentka przebyła przerwanie ciąży w wieku nastoletnim i była leczona z powodu chlamydii.
Ciąża została poczęta spontanicznie, pacjentka nie przyjmowała żadnych leków. W badaniu fizykalnym pacjentka znajdowała się we wstrząsie hemodynamicznym z ciśnieniem tętniczym 59/30 i częstością akcji serca 140. Jej brzuch był otłuszczony z rozproszoną tkliwością, z maksymalną tkliwością w prawym górnym kwadrancie, ale nie odnotowano tkliwości zabezpieczającej ani odbitej. Nie było krwawienia z pochwy.
Ciśnienie krwi uległo normalizacji po leczeniu wspomagającym płynami i krwią, rozpoczęto podawanie leków przeciwbólowych, ale pacjentka pozostawała tachykardią.
Późniejsze badanie TVUS wykazało ciążę wewnątrzmaciczną z pomiarami płodu zgodnymi z wiekiem ciążowym. Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne ujawniło 7-milimetrowy kamień w przewodzie pęcherzykowym i grubościenny pęcherzyk żółciowy, ale nieuszkodzone drogi żółciowe.
Badania laboratoryjne wykazały niedokrwistość (poziom hemoglobiny 5,8 mmol/l, objętość erytrocytów 0,21) i możliwe zakażenie (liczba białych krwinek 22,5 10E9/l i białko C-reaktywne 35 mg/l). Testy wątrobowe były prawidłowe.
Postawiono wstępne rozpoznanie zapalenia pęcherzyka żółciowego i rozpoczęto leczenie antybiotykami.
Po 24 godzinach pacjentka nadal odczuwała rozlany ból brzucha i była tachykardiotyczna. Badania laboratoryjne wykazały spadek stężenia hemoglobiny (4,5 mmol/l) mimo podjętej resuscytacji. Podejrzewano krwawienie do jamy brzusznej, wykonano esophago-gastro-duodenoskopię, nie stwierdzając cech krwawienia. Powtórzono badanie USG przezbrzuszne, które wykazało obecność wolnego płynu w miednicy. Podczas diagnostycznej punkcji wodobrzusza wydobyto ciemnokrwisty płyn. Tomografia komputerowa jamy brzusznej (TK) nasunęła podejrzenie pęknięcia śledziony i pacjentkę przekazano do szpitala uniwersyteckiego z zamiarem embolizacji śledziony (ryc. 1, 2, i 3). Jednak koeliacografia nie wykazała krwawienia wokół śledziony.
Masywne krwawienie wewnątrzotrzewnowe zlokalizowane wokół wątroby i śledziony (strzałki) oraz podejrzenie zarumienienia śledziony (gruba strzałka).
Retrospektywnie widoczne było krwawienie z prawego rogu macicy (gruba strzałka).
Masywna hemoperitoneum i ciężarna macica. Ciąża wygląda jak prawidłowa ciąża wewnątrzmaciczna.
Podejrzewając utrzymujące się krwawienie z jamy brzusznej, wykonano doraźną laparotomię diagnostyczną i ewakuowano około 5 L krwistego płynu wewnątrzbrzusznego oraz rozpoznano nieśluzówkowe pęknięcie prawej ciąży rogówkowej z łożyskiem przodującym w macicy dwurożnej. Wokół śledziony i jelit stwierdzono prawidłowy stan. W okołooperacyjnym badaniu ultrasonograficznym stwierdzono żywy płód w prawym rogu macicy i wykonano resekcję prawego rogu macicy oraz salpingektomię. Uzyskano połączenie obu rogów z kanałem szyjki macicy. Krwawienie w trakcie operacji wyniosło ponad 7 L i pacjentce podano 11 jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz 5,5 L płynów rozrzedzonych. Płód obumarł jednak w trakcie operacji.
Pacjentka przeszła bezobjawową rekonwalescencję i została wypisana po 6 dniach. Histeroskopia wykazała później prawidłową wielkość jamy macicy. Ponieważ nieprawidłowości Müllera są związane z wrodzonymi wadami nerek, wykonano również urografię CT, która wykazała prawidłowe nerki.
3. Dyskusja
Częstość występowania wrodzonych wad rozwojowych macicy wynosi około 6,7% w populacji kobiet i jest wyższa u kobiet z problemami rozrodczymi.
Macica dwurożna jest nieprawidłowością charakteryzującą się częściowym brakiem połączenia przewodu Müllera, co skutkuje centralnym myometrium, które może sięgać aż do wewnętrznego otworu szyjki macicy. Ta malformacja stanowi około 3% malformacji macicy .
Malformacja sama w sobie jest bezobjawowa, ale wiąże się ze zwiększonym wskaźnikiem problemów reprodukcyjnych, w tym powtarzających się późnych poronień lub poronień .
Anomalia ta jest często przeoczona w rutynowych badaniach ginekologicznych. Sonohysterografia została zaproponowana jako narzędzie przesiewowe do identyfikacji wrodzonych wad rozwojowych u niepłodnych pacjentek, ponieważ badanie ultrasonograficzne 2D, histeroskopia diagnostyczna lub histerosalpingografia mają niską czułość .
Złotym standardem jest połączona laparoskopia i histeroskopia w celu odróżnienia wady rozwojowej od innych wrodzonych nieprawidłowości macicy. Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI) i ultrasonografia 3D są uważane za porównywalne do laparoskopii/histeroskopii jako mniej inwazyjne alternatywy, ale nadal o wysokiej czułości .
Historia pacjentki dotycząca subpłodności powinna była wzbudzić podejrzenie możliwej anomalii macicy w tym przypadku, ale pacjentka miała również inne możliwe wyjaśnienia zmniejszonej płodności (np, tłuszczak, zespół policystycznych jajników i wcześniejsze zakażenie chlamydią).
Ciąża pozamaciczna jest definiowana jako ciąża poza endometrium macicy. 1,5-2% wszystkich ciąż to ciąże pozamaciczne, a implantacja pozamaciczna jest główną przyczyną zgonów związanych z ciążą.
Ciąża rogówkowa to ciąża implantowana w górnej, bocznej części macicy dwurożnej lub przegrodowej.
W literaturze ciąża rogówkowa jest używana zamiennie z ciążami kątowymi i śródmiąższowymi, chociaż wyżej wymienione warunki są bardzo różnymi jednostkami z różnymi prezentacjami klinicznymi i leczeniem.
Ciąża kątowa jest ciążą wewnątrzmaciczną z ciążą implantowaną bocznie w jamie macicy przyśrodkowo do kąta macicy i więzadła okrągłego. Choć jest to właściwie ciąża wewnątrzmaciczna, ciąża kątowa jest potencjalnie niebezpiecznym stanem związanym z pęknięciem macicy, często w drugim trymestrze. Przebieg kliniczny ciąży kątowej jest bardzo zmienny z niektórymi ciążami pełnoobjawowymi i wieloma spontanicznymi poronieniami.
Ciąża śródmaciczna jest ciążą pozamaciczną zagnieżdżoną wewnątrzmacicznie w proksymalnej części jajowodu bocznie do więzadła okrągłego. Ta ciąża pozamaciczna zazwyczaj pojawia się i pęka przed 12 tygodniem ciąży, podobnie jak bardziej powszechna cewkowa ciąża pozamaciczna. Jest to związane z wyższą śmiertelnością niż ciąże tubalne chociaż .
Wczesne rozpoznanie ciąży pozamacicznej jest ważne, ponieważ opóźnienie w prawidłowej diagnozie jest znany, aby zwiększyć ryzyko zachorowalności i śmiertelności matek .
Wczesna ciąża pozamaciczna może być dokładnie zdiagnozowana za pomocą powtarzanych testów na ludzką gonadotropinę kosmówkową w połączeniu z TVUS z czułością >90%, chociaż USG zależy od operatora i wieku ciążowego.
Prawidłowe rozpoznanie zaawansowanej ciąży pozamacicznej wymaga wysokiego wskaźnika podejrzeń, ponieważ objawy są często niespecyficzne, a obrazowanie diagnostyczne niejednoznaczne. Obrazowanie ultrasonograficzne jest uważane za najważniejsze narzędzie diagnostyczne, a MRI może być wykonane jako badanie dodatkowe, ale nawet wtedy dokładność diagnostyczna jest niska. Najlepsze wyniki uzyskano w serii przypadków z 2007 roku, w której 6 z 10 pacjentek wykryto przedoperacyjnie.
Ciąża rogówkowa jest również trudna do zdiagnozowania przedoperacyjnie z niską czułością ultrasonograficzną. Łatwo ją pomylić z ciążą pozamaciczną tubalną lub normalną ciążą wewnątrzmaciczną. Ostatnie serie przypadków wykazały, że przedoperacyjne rozpoznanie ciąży rogówkowej wynosi poniżej 70%.
Jeszcze trudniejsze jest rozróżnienie między ciążą kątową a śródmiąższową.
Sonograficznie ciążę śródmiąższową można rozpoznać, jeśli stwierdza się pustą jamę macicy wraz z ekscentrycznie położonym workiem ciążowym i cienkim płaszczem mięśniowym. Włączając „znak linii międzymacicznej” jako parametr, można zwiększyć czułość .
Potwierdzono, że ultrasonografia 3D i MRI mogą dać dokładniejsze informacje na temat dokładnej pozycji worka ciążowego, a tym samym pomóc w różnicowaniu między ciążami kątowymi i śródmiąższowymi .
W tym przypadku nie można było stwierdzić, czy ciąża rogówkowa była ekscentryczną ciążą wewnątrzmaciczną (kątową), czy też była to ektopowa ciąża śródmaciczna (śródmiąższowa).
Późna prezentacja w 21. tygodniu ciąży przemawia za ekscentryczną ciążą wewnątrzmaciczną, ponieważ ciąża śródmiąższowa zwykle pojawia się wcześniej.
TVUS, USG przezbrzuszne i CT jamy brzusznej zostały wykonane w tym przypadku zaawansowanej ciąży rogówkowej bez rosnącego podejrzenia nieprawidłowej ciąży. W tym przypadku badanie ultrasonograficzne okazało się mylące, ponieważ ciąża została zinterpretowana jako prawidłowa ciąża wewnątrzmaciczna, a ponadto w przewodzie pęcherzykowym uwidoczniono kamień żółciowy, co opóźniło postawienie prawidłowej diagnozy.
Wstępne rozpoznanie zapalenia pęcherzyka żółciowego zostało zweryfikowane, gdy u pacjentki wystąpiły objawy wstrząsu hipowolemicznego, a krwawienie wewnątrzbrzuszne zostało rozpoznane ultrasonograficznie. Niestety prawidłowa diagnoza została ponownie opóźniona, ponieważ w kolejnym badaniu TK jamy brzusznej podejrzewano pęknięcie śledziony.
Tomografii komputerowej jamy brzusznej zwykle unika się w ciąży, z wyjątkiem nagłych przypadków zagrażających życiu, ze względu na potencjalnie zwiększone ryzyko nowotworu przy narażeniu płodu na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Spontaniczne pęknięcie śledziony u kobiety w ciąży jest rzadkim stanem, ale zostało opisane w literaturze. Inne przyczyny ostrego bólu brzucha, takie jak zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie wyrostka robaczkowego mogą symulować pęknięcie macicy, które jednak powinno być brane pod uwagę u kobiety ciężarnej prezentującej ból brzucha bez krwawienia z pochwy.
MRI mógł być użyty tutaj jako alternatywa dla CT, ale pacjent był niestabilny hemodynamicznie i CT został wybrany ze względu na dostępność i szybkość.
Zarządzanie ciążą rogówkową zależy od wielu czynników, w tym lokalizacji i wieku ciążowego, stanu hemodynamicznego, obecności pęknięcia macicy oraz czynników lokalnych, takich jak doświadczenie i preferencje chirurgów oraz życzenia pacjentek dotyczące zachowania płodności.
Zaawansowana pęknięta ciąża rogówkowa, jak opisano w tym przypadku, jest zawsze nagłym przypadkiem medycznym i powinna być leczona operacją laparoskopową lub laparotomiczną.
W tym przypadku decyzja o laparotomii została wybrana, ponieważ pacjent był nierozwiązany i niestabilny hemodynamicznie.
4. Wnioski
Laparotomia lub laparoskopia jest niezbędna u niestabilnej hemodynamicznie ciężarnej w zaawansowanej ciąży z bólem brzucha w celu leczenia krwotoku i uniknięcia dylematów diagnostycznych.
.