MICROSURGEON.ORG

Wskazania anatomiczne

Tkanka: Płat ze skóry, tłuszczu i powięzi może być przerzedzony bez powięzi. Lub skóra i tłuszcz mogą być usunięte, aby uczynić go cienkim płatem powięziowym. Może być wykonany do 8 x 25 centymetrów, lub większy, jeśli przeszczepia się obszar dawcy. Unerwienie: Tak – nerw skórny boczny udowy uda. Ukrwienie: Gałąź zstępująca tętnicy okalającej bocznej udowej. Tętnica: 1,5 do 2,5 milimetra Żyła(y): Nieco większy niż tętnica, jeśli wziąć pod uwagę początek. Długość szypuły: Do 7 centymetrów lub więcej, w zależności od tego, jak zaprojektowano płat i gdzie perforator(y) wchodzi(ą) do płata.

U właściwego pacjenta skóra i tłuszcz podskórny przednio-bocznej części uda mogą być dość cienkie, co czyni ten płat potencjalnie dużym miejscem dawczym elastycznej i czasami wrażliwej tkanki powięziowo-skórnej. Płat skórny może być tak duży jak 8 na 25 centymetrów z możliwością uzyskania pierwotnego zamknięcia. Szersze płaty mogą być pobierane, jeśli chirurg jest przygotowany do przeszczepu skóry z obszaru dawczego. Płat ma duży kaliber szypuły, ale anatomia naczynia lub naczyń perforujących może być zmienna. Z naszego doświadczenia wynika, że większość płatów ALT wymaga przecięcia perforatorów mięśniowo-skórnych, a rzadko są one zaopatrywane wyłącznie przez perforatory przegrodowe. Rozcięcie perforatorów może być trudne i uciążliwe dla niedoświadczonego mikrochirurga.

Anatomia

Tętniczy dopływ do płata przednio-bocznego uda jest zaopatrywany przez gałąź zstępującą tętnicy okalającej bocznej udowej. Gałąź ta powstaje z pnia udowego głębokiego. Gałąź okalająca boczna udowa rozdziela zarówno gałęzie wstępujące, jak i zstępujące, te ostatnie zaopatrują perforatory przednio-bocznego płata uda. Gałąź zstępująca przemieszcza się głęboko w przestrzeni pomiędzy mięśniem prostym udowym a mięśniem obszernym bocznym (na powierzchni mięśnia obszernego pośredniego) – często głęboko w płaszczyźnie przegrody, a czasami wnika do substancji mięśnia obszernego bocznego, gdy przemieszcza się dystalnie. Płaszczyzna przegrody międzykomorowej może być wykorzystana do identyfikacji ukrwienia tętnicy i perforatora klapy. W większości przypadków gałąź zstępująca rozprowadza perforatory mięśniowo-skórne do płata.

Gałąź wstępująca z gałęzi okalającej bocznej kości udowej zaopatruje płat TFL. Może ona również zaopatrywać perforator do górnej części przednio-bocznej uda. Ten górny perforator jest przydatny jako koło ratunkowe, gdy normalne perforatory ALT są niewystarczające.

Anatomia naczyniowa bocznej części uda. Płat ALT jest odżywiany przez gałęzie perforujące (PBS) gałęzi zstępującej (DB) naczyń okalających boczną część kości udowej (LFC).
(PF) profunda femoral
(AB) gałąź wstępująca
(*) perforator przez mięsień TFL do skóry.

Płat przednio-boczny uda leży na osi przegrody dzielącej mięsień obszerny boczny (vastus lateralis) i prosty udowy (rectus femoris).

Płat jest nakreślony na osi przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego i bocznej rzepki. Perforatory mogą być oznaczone za pomocą ołówka Dopplera, aby pomóc w zaprojektowaniu konturu płata.

Podprowadzenie może mieć długość nawet 7 lub 8 centymetrów. W zależności od punktu podwiązania, rozmiar tętnicy może się różnić od 1 do 3 milimetrów w rozmiarze, z główną drenującą żyłą działającą nieco większą. Zazwyczaj dwie żyły towarzyszą tętnicy, a następnie łączą się w jedną w miejscu połączenia z żyłą udową głęboką (profunda femoral vein). Płat może być unerwiony przez główną gałąź nerwu skórnego bocznego uda. Ta gałąź wchodzi do płata po stronie górnej i może być śledzona proksymalnie w celu zapewnienia długości.

Dysekcja płata

Oś powierzchni przegrody między mięśniem prostym udowym a rozległym bocznym jest wyznaczona przez linię łączącą przedni górny staw biodrowy i rzepkę boczną. Linia ta jest dzielona na tercje w celu obrysowania płata.

Maksymalna szerokość płata jest oceniana za pomocą testu szczypania. Miejsca dawcze, które nie mogą być pierwotnie zamknięte, są poddawane przeszczepowi skóry.

Połączenie trzeciej części proksymalnej i środkowej jest często miejscem perforatora, który przebija powięź tensorową. Ten punkt może być włączony do płata, aby zachować perforator TFL jako „szalupę ratunkową” w rzadkich przypadkach, gdy perforatory dystalne są słabej jakości lub zostały uszkodzone podczas dysekcji. Połączenie środkowej i dystalnej trzeciej części jest zaznaczone i również włączone do płata. Konstrukcja płata może być dostosowana w zależności od wyników badania dopplerowskiego.

Płat przedni jest podnoszony, a perforatory są identyfikowane do płata i oszczędzane.

Płat przedni jest podnoszony jako pierwszy, zwracając uwagę na wszystkie naczynia perforujące substancję mięśnia prostego udowego. Naczynia zbliżające się do przegrody lub znajdujące się w jej pobliżu są zachowywane do czasu uniesienia płata tylnego i pewnej identyfikacji naczyń odżywiających płat.

Płat tylny jest uniesiony i perforatory do płata są otoczone. Wybierany jest dominujący perforator(y).

Płat tylny jest podnoszony w kierunku przegrody, ponownie sprawdzając obecność głównych naczyń perforujących, tym razem przez vastus lateralis. Tutaj widać, że dolny perforator przechodzi przez vastus. Powinien on zostać przecięty w kierunku gałęzi zstępującej LCFA. Zidentyfikowano przegrodę i zauważono wszystkie perforatory przegrodowe. Jeśli są i są duże, można je wykorzystać do perfuzji płata.

Perforatory zwykle przechodzą przez mięsień i muszą być od niego uwolnione. Można użyć kauteryzacji bipolarnej.

Jeśli w przegrodzie uwidoczniono jeden lub dwa dobrej jakości perforatory, można kontynuować uniesienie przednie aż do odizolowania przegrody zarówno przyśrodkowo, jak i bocznie. Jeśli zaopatrzenie w krew jest całkowicie przegrodowe, gałąź zstępująca tętnicy okalającej bocznej udowej znajduje się u podstawy przegrody między mięśniem prostym udowym a rozległym bocznym i jest śledzona proksymalnie. Jeśli płat perfuduje z perforatora przezmięśniowego, wówczas perforator ten jest śledzony przez mięsień do gałęzi zstępującej. Wielkość perforatora określa, czy potrzebne jest dodatkowe naczynie. Naczynia można tymczasowo zacisnąć za pomocą zacisków mikronaczyniowych w celu określenia dominacji napływu.

Podprowadzenie można prześledzić do miejsca pochodzenia w celu uzyskania długości.

Cały płat można następnie wyizolować na dominującej perforator(y) i gałęzi zstępującej bocznego okalającego naczynia udowego.

Do zamknięcia, płaty skóry i tkanki podskórnej są podnoszone przyśrodkowo i bocznie na poziomie powierzchownym do powięzi. Płaty te zamyka się szwem przerywanym, a następnie zbliża się skórę. Chociaż po operacji można stosować lekki ucisk obwodowy na udo, stosujemy zamknięty drenaż ssący.

Odmiany płatów

Płat tłuszczowo-powięziowy przednio-boczny uda: płat jest pobierany bez łopatki skórnej. Cienka warstwa tłuszczu poniżej powięzi Scarpy jest zachowana wraz z powięzią głęboką w celu utworzenia cienkiego płata tłuszczowo-powięziowego.

Płat powięziowy przednio-boczny uda: pobierana jest powięź mięśniowa i szypuła, nie usuwa się skóry ani tłuszczu.

Płat może być pobierany z samą powięzią i niewielką ilością zalegającego tłuszczu w celu utworzenia cienkiego płata powięziowego.

Opieka pooperacyjna

Seroma tworzy się rzadko, ale może być uciążliwy w okresie pooperacyjnym. Pacjent może poruszać się tak szybko, jak jest to klinicznie wskazane w przypadku rekonstrukcji płata. Dren jest zwykle wyciągany przed wypisem.

Bibliografia

1. Begue T, Masquelet AC, Nordin JY: Anatomical basis of the anterolateral thigh flap. Surg Radiol Anat 12:311, 1990.
2. Cormack G: Anterolateral thigh flap: technical tip to facilitate elevation. Br J Plast Surg 45:74, 1992.
3. Demirkan F, Chen HC, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Hau SP, Liao CT: The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous flap in disguise in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 53:30, 2000.
4. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K: Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg 102:1517, 1998.
5. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, Harii K: Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity. Plast Reconstr Surg 106:584, 2000.
6. Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S: The anterolateral thigh flap; variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg 42:260, 1989.
7. Koshima I, Fukuda H, Soeda S: Free combined anterolateral thigh flap and vascularized iliac bone graft with double vascular pedicle. J Reconstr Microsurg 5:55, 1989.
8. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H: Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle. Plast Reconstr Surg 92:411, 1993.
9. Koshima I: Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Head and Neck Defects following Cancer Ablation. Plast Reconstr Surg 105:2358, 2000.
10. Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MN, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC: Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: clinical experience and functional assessment of donor site. Plast Reconstr Surg 107:1766, 2001.
11. Luo S, Raffoul W, Luo J, Luo L, Gao J, Chen L, Egloff DV: Anterolateral thigh flap: A review of 168 cases. Microsurgery 19:232, 1999.
12. Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA: Anterolateral thigh free flap. Ann Plast Surg 34:585, 1995.
13. Song YG, Chen GZ, Song YL: The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 37:149, 1984.
14. Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H, Matsuda K, Yano K, Hosokawa K: A new way of elevating the anterolateral thigh flap. Plast Reconstr Surg 108:1677, 2001.
15. Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R: Clinical experience and surgical anatomy of 32 free anterolateral thigh flap transplantations. Br J Plast Surg 44:91, 1991.