Meralgia Paraesthetica

Definicja / Opis

Meralgia Paraesthetica (MP), znana również jako neuralgia Bernhardta-Rotha lub LFCN (lateral femoral cutaneus nervus), pochodzi od greckiego terminu meros algos oznaczającego ból uda.
MP jest spowodowana uszkodzeniem nerwu udowego bocznego (nervus cutaneus femoris lateralis, LFCN). Najczęstszą przyczyną uszkodzenia tego nerwu jest jego uwięźnięcie na poziomie więzadła pachwinowego.

Anatomia klinicznie istotna

Nerw skórny boczny udowy (LFCN) uda jest zwykle gałęzią tylnego odłączenia nerwów rdzeniowych L2 i L3. Przechodzi on przez miednicę w kierunku przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego (ASIS) i wychodzi z miednicy mniejszej poniżej więzadła pachwinowego (IL), przed ASIS. Następnie rozwidla się na przedni i tylny odcinek wzdłuż uda; tam zaopatruje w unerwienie czuciowe skórę przednio- i bocznych powierzchni uda.

Epidemiologia / Etiologia

Chociaż samoistne MP może wystąpić w każdej grupie wiekowej, najczęściej stwierdza się je u osób w wieku 30-40 lat. Częstość jego występowania u dzieci może być większa niż dotychczas uznawano. U jednej trzeciej dzieci leczonych z powodu osteoid osteoma rozwinęło się MP. Nie ma jeszcze zgodności co do przewagi płci czy rasy. Jednak w jednym z badań, w którym oceniano 150 przypadków MP, stwierdzono większą częstość występowania u mężczyzn.
Jak wspomniano wcześniej, mononeuropatia LFCN jest często spowodowana uwięźnięciem tego nerwu podczas przechodzenia przez więzadło pachwinowe. Uwięźnięcie to może mieć przyczynę idiopatyczną lub jatrogenną.

• Przyczyny idiopatyczne (lub spontaniczne)

-Faktory mechaniczne: otyłość, ale także w innych warunkach, które zwiększają objętość wewnątrzbrzuszną, takich jak obcisłe ubrania, ciąża i wodobrzusze, w których nerw może być zagięty lub ściśnięty przez wybrzuszenie brzucha, gdy opuszcza miednicę.
Czynniki metaboliczne: cukrzyca, alkoholizm i zatrucie ołowiem.

• Przyczyny jatrogenne

Przyczyny jatrogenne mogą być spowodowane wymianą stawu biodrowego lub operacją kręgosłupa. Podczas operacji kręgosłupa biodro przednie może zostać ściśnięte przez sprzęt chirurgiczny wykorzystywany podczas operacji, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Również incydenty związane ze sprzętem u osób, które przeszły operację bezpośredniego bocznego i tylnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa mogą być przyczyną MP.

Charakterystyka/Prezentacja kliniczna

Pacjenci mogą mieć objawy takie jak ból, pieczenie, drętwienie, bóle mięśni, uczucie zimna, piorunujący ból lub brzęczenie w przednio-bocznej części uda. Jak wspomniano wcześniej, w „klinicznie istotnej anatomii”, tam dostarcza on czuciowe unerwienie do skóry przednio-bocznych i bocznych aspektów uda. Pacjent z MP będzie odczuwał objawy, zarówno powierzchowne, jak i głębokie, w tej części uda.

Pacjent może mieć lekki ból z samoistną rezolucją lub może mieć bardziej dotkliwy ból, który ogranicza funkcję. Pacjenci mogą zgłaszać ból podczas stania lub chodzenia przez dłuższy czas. Ból może być zmniejszony w pozycji siedzącej, ponieważ podczas siedzenia zmniejsza się napięcie w LCTN lub więzadle pachwinowym. To zmniejszenie napięcia może skutkować zmniejszeniem objawów. Każdy pacjent będzie miał swoją własną specyficzną prezentację kliniczną i rozkład objawów.

Diagnoza różnicowa

Diagnoza różnicowa obejmuje radikulopatię lędźwiową L3 lub neuropatię udową, chociaż oba te schorzenia powodują utratę motoryki oprócz objawów czuciowych. Radikulopatia jest chorobą, w której ściśnięty nerw w kręgosłupie powoduje ból, drętwienie, mrowienie lub osłabienie wzdłuż przebiegu nerwu. Neuropatia udowa występuje wtedy, gdy z powodu uszkodzonych nerwów nie możesz poruszać nogą lub jej poczuć. Przyczyną może być uraz, długotrwały nacisk na nerw lub uszkodzenie w wyniku choroby.

Procedury diagnostyczne

Diagnoza MP jest zazwyczaj kliniczna, oparta na objawach stwierdzonych w spójnym wywiadzie i badaniu fizykalnym. Poza badaniem, diagnoza może być oparta na innych dodatkowych badaniach, takich jak badanie przewodnictwa nerwowego LFCN.
Bardzo ważne jest, aby zauważyć, że MP może czasami występować w połączeniu z pewnymi czerwonymi flagami. Tymi czerwonymi flagami może być obecność guza lub przepukliny dysku w opisywanym obszarze. Badania MRI lub USG są wykonywane przy podejrzeniu guzów miednicy, w tym guza zaotrzewnowego. Dlatego muszą być one rozpoznane podczas badania i odpowiednio leczone.

Mierniki wyniku

W celu ilościowego określenia ogólnego stanu zdrowia
– SF-12
– Neuropathic pain score W celu ilościowego określenia poziomu aktywności
– skala aktywności UCLA

W celu ilościowego określenia bólu, sztywność i funkcję fizyczną
– WOMAC

Badanie

• Spójny wywiad

MP charakteryzuje się obecnością i wywiadem różnych objawów wymienionych w „Charakterystyce &Prezentacji klinicznej”.

• Badanie fizykalne

Podczas badania fizykalnego palpacja bocznej części więzadła pachwinowego – w miejscu, w którym nerw przecina więzadło pachwinowe – jest zwykle bolesna. U niektórych pacjentów obserwuje się również wypadanie włosów w okolicy LFCN, ponieważ stale pocierają tę okolicę.

• Badania dodatkowe

Aby wykluczyć czerwone flagi, stosuje się radiografię miednicy w celu wykluczenia guzów kości. Badania krwi i badania czynności tarczycy są stosowane, gdy spodziewana jest przyczyna metaboliczna.

Postępowanie medyczne

Celem leczenia MP jest złagodzenie ucisku LFCN. Pierwszym krokiem jest leczenie zachowawcze. Jeśli to nie pomoże, kolejnym krokiem będzie leczenie medyczne. Leczenie chirurgiczne jest wskazane, gdy wszystkie powyższe sposoby nie zmniejszają objawów.

• Postępowanie zachowawcze

Przy postępowaniu zachowawczym identyfikuje się czynniki wywołujące. Staramy się wpływać na te czynniki stosując podejście zachowawcze. Postępowanie zachowawcze obejmuje np. utratę masy ciała, informowanie i doradzanie pacjentowi (zachęcanie do noszenia luźnych ubrań i nie zapinania ciasnych pasów). Ból można zmniejszyć poprzez przykładanie zimnych okładów w bolesnym miejscu. (Poziom dowodów 2c)

• Postępowanie medyczne

Blokada nerwu: zlokalizowana infiltracja LFCN. Ta iniekcja z kortykosteroidami i środkiem przeciwbólowym lub częściej kortykosteroidami i środkiem znieczulenia miejscowego zmniejszy ból i poprawi mobilność u większości pacjentów z MP. (poziom dowodów 2c)
Leki przeciwzapalne i leki przeciwbólowe w celu zmniejszenia bólu (zapalnego). (poziom dowodów 2b)
W przypadku pacjentów z MP, którzy nie poddawali się leczeniu zachowawczemu i nie mieli innej przyczyny, rozważaliśmy neuromodulację LFCN pulsacyjną częstotliwością radiową (PRF). (poziom dowodów 4) PRF jest metodą leczenia, która zmniejsza ból poprzez generowanie fal radiowych
, które wytwarzają ciepło. Te fale radiowe są aplikowane za pomocą igieł w skórę, powyżej kręgosłupa. Wykorzystanie skanów obrazowych może pomóc w ustaleniu, gdzie należy wprowadzić igły.

• Chirurgia

Chirurgia powinna być stosowana tylko wtedy, gdy zawiodły wszystkie metody leczenia nieoperacyjnego. (poziom dowodów 4) Zachowawcze leczenie MP jest skuteczne u ponad 90% pacjentów, ale pacjenci z silnym i utrzymującym się bólem pomimo odpowiedniego leczenia zachowawczego powinni rozważyć leczenie chirurgiczne. (poziom dowodów 4)
Dwie techniki chirurgiczne zostały opracowane w celu wyleczenia MP. (poziom dowodów 4)
– Dekompresja (znana również jako neuroliza): procedura, w której nerw jest uwalniany z otaczających tkanek.
– Neurektomia: mały odcinek nerwu jest wycinany w miejscu jego przejścia przez więzadło pachwinowe. (poziom dowodów 4)

Neurektomia eliminuje objawy pozytywne, ale pozostawia plamę drętwienia w przednio-bocznej części uda, która zwykle zmniejsza się z czasem i jest często zarezerwowana dla pacjentów z MP o długim czasie trwania, zwłaszcza dla tych, u których nie powiodło się wczesne odbarczenie. (poziom dowodów 4)
Skuteczne uśmierzanie bólu jest istotnie większe w przypadku neurektomii niż neurolizy. (poziom dowodów 4)

Postępowanie w terapii fizycznej

• Kinesio-Taping

Badania pilotażowe na małą skalę dowodzą, że Kinesio-Taping musi być częścią terapii u pacjentów z MP. Kinesio-Taping zmniejszyłby objawy odczuwane przez pacjenta. Dokładne mechanizmy fizjologiczne nie są jeszcze znane. Hipotezuje się, że metoda ta pomaga zwiększyć przepływ limfatyczny i naczyniowy, zmniejszyć ból, wzmocnić prawidłową funkcję mięśni, zwiększyć propriocepcję i pomóc skorygować ewentualne nieprawidłowe ustawienie stawów. Pomimo hipotez o korzyściach, obecne dowody są niewystarczające dla MP. Potrzebne są przyszłe randomizowane badania kontrolowane placebo. (poziom dowodów 5)

• Akupunktura

W badaniach klinicznych wykazano korzyści z akupunktury jako interwencji (np. igłowanie i cupping) w MP. Dostępna literatura sugeruje, że akupunktura może być skuteczna w leczeniu MP. Jednakże, dokładne mechanizmy fizjologiczne są nadal przedmiotem badań. Konieczne są dalsze badania. (poziom dowodów 5)

• Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów

Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS lub TNS) jest skuteczna w leczeniu bolesnej neuropatii obwodowej, takiej jak MP. (Poziom dowodów 1a) Sugeruje się, że TENS aktywuje mechanizmy ośrodkowe w celu zapewnienia analgezji. TENS o niskiej częstotliwości aktywuje receptory μ-opioidowe w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu, podczas gdy TENS o wysokiej częstotliwości wywołuje efekt poprzez receptory δ-opioidowe. (poziom dowodów 1a)

• Techniki neurostymulacji

Techniki neurostymulacji, w tym przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) i korowa stymulacja elektryczna (CES), stymulacja rdzenia kręgowego (SCS) i głęboka stymulacja mózgu (DBS) również okazały się skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego jako MP. (poziom dowodów 1a)

• Ćwiczenie

Ćwiczenie przez zaledwie 30 minut dziennie przez co najmniej trzy lub cztery dni w tygodniu pomoże Ci w radzeniu sobie z bólem przewlekłym poprzez zwiększenie: (poziom dowodów 5)

-Siłę mięśni
-Wytrzymałość
-Stabilność w stawach
-Giętkość mięśni i stawów

Możliwe przykłady treningu wysiłkowego to:
1. Ćwiczenia aerobowe (poziom dowodów 5)
-szybki spacer (na zewnątrz lub wewnątrz na bieżni)
– zajęcia aerobiku o niskim wpływie na organizm
-pływanie lub ćwiczenia aerobiku w wodzie
-rower stacjonarny wewnątrz budynku
2. Ćwiczenia elastyczności (rozciąganie) (poziom dowodów 5) Obejmuje to ćwiczenia przeciwko rosnącemu oporowi, stosowanie ciężarków i ćwiczenia izometryczne. Rozciąganie nerwów może zmniejszyć napięcie w nerwach, a także pomóc złagodzić ból związany z napiętymi nerwami. (Poziom dowodów 5)

3. Ćwiczenia z wykorzystaniem treningu siłowego (Poziom dowodów 5)
Programy treningu mięśni (z wykorzystaniem urządzenia z liniowym oporem ciśnieniowym) mogą poprawić siłę mięśni wdechowych i modulować funkcję autonomiczną u pacjentów z DAN (autonomiczną neuropatią cukrzycową). (Poziom dowodów 1B)

4. Ćwiczenia równowagi (Poziom dowodów 5)
Programy obejmujące wielozmysłowy trening równowagi mają potencjał wywoływania reakcji adaptacyjnych w układzie nerwowo-mięśniowym, które zwiększają kontrolę posturalną, równowagę i zdolności funkcjonalne kobiet. Trening z wykorzystaniem BOSU może przyczynić się do poprawy równowagi statycznej i zdolności funkcjonalnych u kobiet. (Level of Evidence 2B)

• Laseroterapia niskopoziomowa (LLLT)

Według dostępnych badań LLLT ma pozytywny wpływ na kontrolę analgezji bólu neuropatycznego, ale potrzebne są dalsze badania o wysokim rygorze naukowym w celu zdefiniowania protokołów leczenia, które zoptymalizują działanie LLLT w bólu neuropatycznym. (poziom dowodów 4)

• Utrata wagi u pacjentów otyłych

Fizjoterapeuci dążą do promowania skutecznej kontroli wagi i poprawy ogólnego stanu zdrowia poprzez odpowiednie zwiększenie poziomu aktywności fizycznej pacjentów. Przeprowadzana przez nich ocena ma na celu ustalenie aktualnego poziomu aktywności pacjenta oraz wszelkich barier, jakie pacjent napotyka na drodze do zwiększenia aktywności. Następnie fizjoterapeuci proponują plan leczenia mający na celu usunięcie tych barier i promowanie optymalnej dla pacjenta aktywności. (poziom dowodów 5)

• Terapia manualna

Istnieją pewne studia przypadków dotyczące MP z wykorzystaniem terapii manualnej. Techniki stosowane w tych badaniach to: Active_Release_Techniques (ART), mobilizacje/manipulacje dla miednicy, terapia mięśniowo-powięziowa dla rectus femoris i illiopsoas, masaż poprzeczny tarcia więzadła pachwinowego, ćwiczenia rozciągające dla mięśni biodra i miednicy oraz ćwiczenia stabilizacji miednicy/rdzenia brzucha. Zgodnie z dostępnymi dowodami, interwencje te mogą być skuteczne i bezpieczne w łagodzeniu objawów MP. Potrzebne są dalsze, wysokiej jakości badania w celu oceny tych opcji terapeutycznych. W pracy Terreta opisano przypadek, w którym chiropraktyczna terapia manualna biodra i miednicy spowodowała wystąpienie MP. (poziom dowodów 4)

Kluczowe badania

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

MP znana jest również jako neuralgia Bernhardta-Rotha lub LFCN. Jest ona spowodowana uszkodzeniem nerwu udowego bocznego (nervus cutaneus femoris lateralis). Diagnoza stawiana jest na podstawie spójnego wywiadu i badania fizykalnego. MP jest głównie leczony przez fizjoterapeutów przy użyciu TENS. Wszystkie inne techniki leczenia, takie jak KT, akupunktura, LLT i terapia manualna nie mają mocnych dowodów naukowych i wymagają dalszych badań. Poza stosowaniem TENS, fizykoterapeuci mogą również leczyć przyczyny MP poprzez zwiększenie poziomu aktywności pacjentów cierpiących na otyłość.

Referencje będą automatycznie dodawane tutaj, zobacz dodawanie referencji tutorial.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. „Treatment for meralgia paraesthetica.” Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Anatomical variations of the lumbar plexus: a descriptive anatomy study with proposed clinical implications. J Man Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/106698109791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoid osteoma of the hipin children. Clin Orthop. 1975;106:41-7.
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Medicine. 2007; 8(8): 669-677. (poziom dowodów 4)
5. 5.0 5.1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Harney, Donal, and Jacob Patijn. „Meralgia parestetyczna: diagnoza i strategie postępowania.” Pain Medicine 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (poziom dowodów 4)
8. 8.0 8.1 Tharion, George, and Suranjan Bhattacharji. „Malignant secondary deposit in the iliac crest masquerading as meralgia paresthetica.” Archives of physical medicine and rehabilitation 78.9 (1997): 1010-1011
9. 9.0 9.1 9.2 Jason C. Eck, D. M. (n.d.). Radiculopathy. Retrieved 11 05, 2016, from medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, oktober 2). Neuropatia udowa. Retrieved 11 05, 2016, fromHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- dysfunction#Overview1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW, and Alfred Kloet. „Comparison of effectiveness offckLR fckLRdifferent surgical treatments for meralgia paresthetica: Results of a prospective observational study and protocol for a randomized controlled trial.” Clinical neurology and neurosurgery 134 (2015): 7-11.