Mózgowe rozrzedzenie soli w porównaniu z SIADH: jaka różnica?

W ubiegłym roku gość z Addis Abeby w Etiopii został przyjęty do naszego szpitala z gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, hiponatremią, trzepotaniem przedsionków, hipotensją i hematokrytem wynoszącym 64%. Hemokoncentracja i sód w moczu wynoszący 196 mmol/l, uzyskany po podaniu soli fizjologicznej, sugerowały nerkową utratę soli. Po wykluczeniu choroby Addisona zastanawialiśmy się, czy u chorej nie występuje mózgowa utrata soli (CSW). Po kardiowersji, bez dodatkowego podawania soli, masa ciała pacjenta ustabilizowała się, a ciśnienie tętnicze znormalizowało się bez zmian ortostatycznych. Azot mocznikowy we krwi (BUN) i kwas moczowy pozostawały niskie, stężenie sodu w moczu spadło do 71 mmol/l, a osmolalność moczu wynosiła 473 mOsm/kg, mimo utrzymującej się hiponatremii. Jego hematokryt ustabilizował się w połowie lat 50. Student medycyny pochodzenia etiopskiego przypomniał nam, że mieszkańcy Addis Abeby mają wysoki hematokryt z powodu wysokości nad poziomem morza. Zastanawiając się, jak nazwać jego chorobę, zwróciliśmy uwagę na terapię. Z powodu objawów neurologicznych z oporną na leczenie hiponatremią i utrzymującą się wysoką osmolalnością moczu podawaliśmy mu sól hipertoniczną.

Mieliśmy trudności z odróżnieniem CSW od zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a rozróżnienie to nie zmieniło naszego podejścia do jego postępowania. Czy nasze doświadczenie było typowe? Czy istnieje różnica między CSW a SIADH? A jeśli tak, to jakie to ma znaczenie? Niejednoznaczność naszego przypadku jest raczej typowa dla większości literatury na temat CSW. Historyczny przegląd może pomóc nam lepiej zrozumieć, dlaczego pytamy, czy to CSW czy SIADH?

Wkrótce po II wojnie światowej dostępność fotometru płomieniowego umożliwiła kliniczne oznaczenia stężenia sodu w surowicy. Yale było jednym z pierwszych ośrodków medycznych, które posiadały to nowe urządzenie, a niektóre z pierwszych opublikowanych obserwacji dotyczących hiponatremii pochodziły właśnie z Yale. Rola, jaką odgrywało zubożenie soli w etiologii hiponatremii, była dobrze znana klinicystom tamtej epoki (Donald Seldin, kontakt telefoniczny, październik 2007). W 1936 roku McCance określił konsekwencje zubożenia soli u normalnego człowieka.1 Pacjenci z pozanadnerczową utratą soli powikłaną hiponatremią występowali powszechnie i zgodnie z opisem McCance’a wydalali mocz praktycznie wolny od sodu.

W 1950 roku Peters i wsp.2 opisali trzech pacjentów widzianych w Yale New Haven Hospital z hiponatremią i chorobami ośrodkowego układu nerwowego. U każdego pacjenta straty sodu w moczu utrzymywały się pomimo hiponatremii i diety wysokosolnej. Chociaż dwóch z pacjentów miało ciężkie nadciśnienie, opisano ich jako wykazujących „kliniczne objawy odwodnienia”. Dwa lata później Cort3 opisał kolejnego podobnego pacjenta widzianego w Yale i nazwał ten zespół CSW. Na diecie o znacznym ograniczeniu sodu jego pacjentka nadal wydalała sód z moczem; jednak pomimo ujemnego bilansu sodowego pozostawała normotensyjna.3,4

W 1953 roku Leaf i wsp.5 wykazali, że egzogenne podawanie hormonu antydiuretycznego wazopresyny powodowało hiponatremię i natriurezę zależną od zatrzymania wody i przyrostu masy ciała. Nie było to „marnowanie soli”; była to fizjologiczna odpowiedź na zwiększoną objętość wewnątrznaczyniową. Cztery lata później Schwartz i wsp.6 opublikowali swoją przełomową pracę na temat SIADH. Kolejna praca grupy z Yale przypisała hiponatremię w chorobach neurologicznych SIADH.7 Przez ponad 20 lat termin CSW praktycznie zniknął z literatury.

W 1981 r. Nelson i wsp.8 badali hiponatremię u pacjentów neurochirurgicznych, głównie z krwotokiem podpajęczynówkowym, i stwierdzili, że mierzone izotopowo objętości krwi były zmniejszone; przypisał to odkrycie CSW. Inni autorzy wiązali hiponatremię w krwotoku podpajęczynówkowym ze zwiększonym stężeniem peptydów natriuretycznych, ujemnym bilansem sodowym,9,10 i niskim ośrodkowym ciśnieniem żylnym.11 Wyszukiwanie w bazie MEDLINE od 1981 roku do chwili obecnej, z użyciem słowa kluczowego CSW, przyniosło 119 artykułów, a wcześniej tylko 3. CSW jest znowu w modzie.

Ważne rozpoznanie „marnowania soli” wymaga dowodów na niewłaściwą utratę soli z moczem i zmniejszoną „efektywną objętość krwi tętniczej”. Niestety, nie ma złotego standardu do zdefiniowania niewłaściwego wydalania sodu z moczem. „Efektywna objętość krwi tętniczej” jest pojęciem, a nie mierzalną zmienną; w rzeczywistości często definiujemy ją klinicznie, patrząc na wydalanie sodu z moczem.12

Piśmiennictwo dotyczące CSW opiera się na kilku kryteriach wyczerpania objętości: bezpośrednich oznaczeniach objętości krwi i osocza, ujemnym bilansie sodowym, wrażeniach klinicznych, osoczowym stężeniu wazopresyny argininowej i peptydów natriuretycznych oraz odpowiedzi na leczenie.4,13-15 Żadna z tych miar nie jest w stanie sprostać zadaniu.

W niektórych doniesieniach na temat CSW do określenia hipowolemii używano niskiej masy czerwonych krwinek. Jednak marnowanie soli powinno pozostawić masę czerwonych krwinek na stałym poziomie, obniżając objętość osocza i podnosząc hematokryt. Pomiary objętości osocza są przynajmniej ukierunkowane na właściwą zmienną, ale nie mogą też odpowiedzieć na pytanie. Większość objętości osocza znajduje się w żylnych naczyniach pojemnościowych. Sympatycznie pośredniczące zwężenie naczyń żylnych może zmniejszyć objętość osocza bez powodowania prawdziwej hipowolemii.4 Ujemny bilans płynów powinien spowodować hemokoncentrację. Zaskakująco, hematokryt jest rzadko zgłaszany w przypadkach rzekomego CSW.14

Diagnoza CSW jest często oparta na ujemnym bilansie sodowym. Jednak u pacjentów z SIADH również występuje ujemny bilans sodowy.5,6,16-Utrata sodu w odpowiedzi na zatrzymanie wody lub wywołane katecholaminami zwężenie naczyń i nadciśnienie jest raczej fizjologiczną natriurezą niż „marnotrawstwem soli „4. Badania bilansu powinny obejmować dane z pierwszego kontaktu z personelem medycznym lub paramedycznym; jedna z takich analiz wykazała, że ponad 90% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym miało dodatni bilans sodowy w momencie przybycia na oddział intensywnej terapii, a następnie „ujemny bilans sodowy”, a więc właściwą fizjologiczną odpowiedź na nadmiar sodu.4 Pacjenci z krwotokiem podpajęczynówkowym są leczeni bardzo dużymi objętościami izotonicznego roztworu soli w celu utrzymania perfuzji mózgowej. Zmniejszenie szybkości wlewu może prowadzić do krótkotrwałej natriurezy „overshoot” z powodu adaptacyjnej internalizacji składników reabsorpcji sodu w kanaliku proksymalnym w odpowiedzi na utrzymujące się zwiększanie objętości.4,19

Podobnie jak pierwsze doniesienie o zespole Petersa i wsp.2, wiele artykułów na temat CSW opiera się na klinicznych wrażeniach wyczerpania objętości. Nefrolodzy wiedzą, jak trudne może to być ustalenie. Niewiele opublikowanych doniesień szczegółowo opisuje wyniki kliniczne potwierdzające rozpoznanie hipowolemii. Rzadko podawane są wartości ciśnienia tętniczego. Pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego stały się złotym standardem w piśmiennictwie neurochirurgicznym; ośrodkowe ciśnienie żylne mniejsze niż 5 cm H2O jest uważane za niezgodne z SIADH i diagnostyczne dla CSW.11 Jednakże ośrodkowe ciśnienie żylne jest rzadko mierzone w SIADH bez choroby neurologicznej, a wykazano, że ośrodkowe ciśnienie żylne jest słabym markerem ciśnienia napełniania serca.20

Stężenia wazopresyny argininowej i peptydów natriuretycznych w osoczu krwi niewiele pomagają. Zarówno CSW, jak i SIADH są związane z nieosmotycznym uwalnianiem wazopresyny. W SIADH stężenie peptydów natriuretycznych wzrasta w odpowiedzi na przepełnienie krążenia tętniczego wodą,21 co jest reakcją nieodróżnialną od wydzielania prowokowanego przez uszkodzenie mózgu. Tak zwany mózgowy peptyd natriuretyczny jest zwykle pochodzenia sercowego; pobieranie próbek z żyły szyjnej u podejrzanych o CSW nie potwierdza mózgowego uwalniania peptydu.22

W wielu doniesieniach na temat CSW korekta hiponatremii za pomocą soli jest przytaczana jako dowód na zubożenie sodu. Jednak każdy manewr zwiększający stosunek elektrolitów w organizmie do wody w organizmie koryguje hiponatremię, niezależnie od przyczyny. Brakuje wykazania, że rozszerzenie objętości prowokuje diurezę wodną (odzwierciedlając utratę bodźca objętościowego dla wazopresyny). Wręcz przeciwnie, pacjenci z rzekomą CSW nadal wydalają zagęszczony mocz pomimo podawania dużych objętości izotonicznego roztworu soli. W prospektywnym badaniu pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym wykazano, że izotoniczna sól fizjologiczna zapobiegała skurczowi objętości, ale nie zapobiegała hiponatremii.23

Tradycyjne markery zubożenia objętości nie są pomocne. Stężenia reniny i aldosteronu są zwykle obniżone, ale te wyniki przypisuje się zmniejszeniu napięcia współczulnego i/lub tłumieniu wydzielania peptydów natriuretycznych.24 Dlatego mówi się, że niskie stężenia tych hormonów są raczej przyczyną utraty soli niż odpowiedzią na zwiększenie objętości. Stężenie kwasu moczowego jest niskie zarówno w SIADH, jak i CSW.15 W SIADH niskie stężenie kwasu moczowego w surowicy przypisuje się rozszerzeniu objętości. W CSW to samo zjawisko przypisuje się upośledzonej reabsorpcji sodu przez kanaliki proksymalne. Jedna z grup zaproponowała, aby jako test diagnostyczny wykorzystać odpowiedź klirensu kwasu moczowego na korekcję hiponatremii,15,25 ale bez złotego standardu definiującego zubożenie objętości, trudno nam zaakceptować ten marker zastępczy.

Nasi neurochirurgiczni koledzy prawdopodobnie nadal będą przypisywać hiponatremię do CSW. Neurointensywiści rutynowo wlewają swoim pacjentom duże objętości soli fizjologicznej, i to nie bez powodu. Skurcz naczyń i zawał mózgu to poważne powody do niepokoju w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego; hiponatremia i towarzyszący jej obrzęk mózgu zwiększają ryzyko tego powikłania.26 Ponieważ sól izotoniczna nie zapobiega hiponatremii ani jej nie leczy, wlew hipertonicznego roztworu soli stał się rutyną.27

Nefrolodzy mogą czuć się bardziej komfortowo z rozpoznaniem SIADH. Ale jak powinniśmy leczyć SIADH związane z patologią wewnątrzmózgową? Uważamy, że każdy stopień hiponatremii u pacjenta z wewnątrzczaszkową zmianą masową lub krwotokiem, urazem głowy, niedawnym udarem mózgu lub operacją mózgu powinien upoważniać do leczenia solą hipertoniczną. Ryzyko pogorszenia stanu neurologicznego lub przepukliny u takich pacjentów jest zbyt duże, ograniczanie wody jest zbyt powolne, a sól izotoniczna może pogorszyć hiponatremię w SIADH.28

Czy istnieje różnica między CSW a SIADH? Wątpimy, aby można było to udowodnić. A jeśli się różnią, to co to za różnica? Prawdopodobnie żadna; leczenie jest takie samo: sól. Ponieważ zarówno neurochirurdzy, jak i nefrolodzy zgadzają się z tym podejściem, być może „mózgowy zespół braku soli” to nazwa, która najlepiej pasuje.

• © 2008 American Society of Nephrology

.